經(jīng)椎間孔鏡下腰椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)患者術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素分析

項(xiàng) 晗,劉炎,萬梅紅

江西省新余市中醫(yī)院手術(shù)室,江西新余 338000

經(jīng)椎間孔鏡下腰椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)(MIS-TLIF)是治療腰椎退行性病變的重要方法,可有效緩解患者臨床癥狀,恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,但該術(shù)式需長時(shí)間處于被動體位,受多種因素的影響,可導(dǎo)致受壓部位皮膚發(fā)生改變,在術(shù)中有較高的壓力性損傷(PI)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究指出,術(shù)中發(fā)生PI不僅會對MIS-TLIF治療效果造成影響,增加患者痛苦,對患者術(shù)后恢復(fù)不利,而且還會增加治療費(fèi)用,引發(fā)護(hù)患糾紛[2]。因此,尋找MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素十分必要。既往有研究指出,年齡、手術(shù)體位等與骨折手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生PI有關(guān)[3]。但上述因素僅可用于骨折手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生PI干預(yù)措施的擬訂,并不能有效、精準(zhǔn)地指導(dǎo)MIS-TLIF患者術(shù)中PI預(yù)防干預(yù)措施的擬訂,還需尋找其他影響因素?；诖?本研究重點(diǎn)觀察MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2021年12月本院收治的行MIS-TLIF的90例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)保守治療無效,行MIS-TLIF治療;(2)術(shù)中采取俯臥位;(3)術(shù)前身體各部位皮膚無PI。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腰椎手術(shù)史;(2)合并腰椎感染;(3)全身多處骨折;(4)存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙;(5)合并嚴(yán)重皮膚病;(6)存在血液系統(tǒng)疾病。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1PI評估方法 參照標(biāo)準(zhǔn)[4],從剪切力、感知、摩擦力、皮膚潮濕狀況及移動力等方面進(jìn)行評估,以12分為分界值,<12分為存在PI,將發(fā)生PI患者納入發(fā)生組,反之則納入未發(fā)生組。

1.2.2基線資料 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、空腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[5](Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)、飲酒史(有、無)、吸煙史[有、無,吸煙史的判斷標(biāo)準(zhǔn)為吸煙指數(shù)(吸煙年數(shù)×每日吸煙支數(shù))>200]、合并高血壓(是、否,符合高血壓[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為合并高血壓)、合并糖尿病(是、否,符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為合并糖尿病)、術(shù)中出血量、術(shù)中低體溫(是、否)。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組和未發(fā)生組患者基線資料比較 發(fā)生組23例,未發(fā)生組67例。發(fā)生組和未發(fā)生組患者年齡、空腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中低體溫患者占比比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);發(fā)生組和未發(fā)生組患者性別、ASA分級、飲酒史、BMI、術(shù)中出血量、吸煙史、合并高血壓、合并糖尿病比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組患者基線資料比較[n(%)或

2.2MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(原值輸入)作為自變量,術(shù)中低體溫賦值如下:1=是,0=否,年齡、手術(shù)時(shí)間、空腹時(shí)間為連續(xù)變量;將MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示,年齡大、手術(shù)時(shí)間長、空腹時(shí)間長及術(shù)中低體溫是MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的影響因素分析

3 討 論

術(shù)中PI是因局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)受阻導(dǎo)致的皮膚壞死或破損,是MIS-TLIF患者常見的術(shù)中并發(fā)癥,不利于原發(fā)疾病恢復(fù),同時(shí)增加了治療難度,延長了治療時(shí)間[8]。楊佳[9]對114例手術(shù)患者進(jìn)行分析,術(shù)中PI發(fā)生率為36.84%,本研究結(jié)果顯示,90例MIS-TLIF患者術(shù)中PI發(fā)生率為25.56%,低于上述研究結(jié)果,可能與本研究對象納入條件設(shè)置有關(guān),但仍提示MIS-TLIF患者術(shù)中有較高的PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生組和未發(fā)生組患者年齡、空腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中低體溫患者占比比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);發(fā)生組和未發(fā)生組患者性別、ASA分級、飲酒史等其他基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡大、手術(shù)時(shí)間長、空腹時(shí)間長及術(shù)中低體溫是MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(1)年齡大:年齡大的MIS-TLIF患者因皮膚干燥、彈性差、皮下組織血供減少、毛細(xì)血管脆性增加等生理改變,導(dǎo)致術(shù)中血流灌注量降低,局部組織更容易缺氧缺血,增加術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。對此,建議應(yīng)加強(qiáng)對年齡大的MIS-TLIF患者的護(hù)理,可在骨突處墊海綿,在情況允許時(shí)進(jìn)行局部按摩,并且在術(shù)中及時(shí)觀察各部位,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,以降低MIS-TLIF患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)空腹時(shí)間長:長時(shí)間空腹可導(dǎo)致患者水電解質(zhì)失衡,繼而引起組織灌注不足,血液循環(huán)減慢,降低血流速度,導(dǎo)致機(jī)體組織處于低蛋白或水腫狀態(tài),降低皮膚彈性及滲透壓,并且降低皮膚對壓力的耐受性,增加MIS-TLIF患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。對此,建議應(yīng)為擇期手術(shù)的MIS-TLIF患者制訂針對性飲食計(jì)劃,確保患者術(shù)前必要飲食,避免長時(shí)間空腹,并且在術(shù)中于患者骨突處墊海綿墊,降低患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)時(shí)間長:正常情況下,充足的血流量可為皮膚提供正常的營養(yǎng),但隨著手術(shù)時(shí)間延長,患者長時(shí)間采用被動體位,皮膚相應(yīng)組織因較長時(shí)間受壓,可降低局部組織血液灌注量,促使無氧代謝產(chǎn)物堆積,導(dǎo)致組織缺氧程度加重,繼而引起壓迫部位皮膚損傷,增加MIS-TLIF患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。對此,建議在不影響手術(shù)操作的情況下,對手術(shù)時(shí)間較長的MIS-TLIF患者可對受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩,以促進(jìn)血液循環(huán),避免局部組織長時(shí)間受壓,以降低患者術(shù)后PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)中低體溫:麻醉會對機(jī)體體溫進(jìn)行調(diào)節(jié),加上術(shù)中輸液、沖洗液沖洗等稀釋作用,會導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫,外周血管處于收縮狀態(tài),影響肢體末梢血供,同時(shí)降低皮膚的抵抗力,增加MIS-TLIF患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。對此,建議在進(jìn)行MIS-TLIF時(shí),應(yīng)將手術(shù)室溫度控制在24 ℃左右,適當(dāng)使用保溫毯、棉被等,減少非手術(shù)區(qū)域暴露,且輸液液體及沖洗液加溫后使用,以降低患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,年齡大、手術(shù)時(shí)間長、空腹時(shí)間長及術(shù)中低體溫是MIS-TLIF患者術(shù)中發(fā)生PI的危險(xiǎn)因素,應(yīng)加強(qiáng)對患者術(shù)中護(hù)理,避免長時(shí)間空腹,并提供必要的保暖措施,以降低患者術(shù)中PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。