評(píng)估高頻多普勒超聲診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變的價(jià)值

陳 靜，梁慧君，曾海華，黃 雄

（1 東莞市東城醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

（2 東莞市茶山醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

目前臨床對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，病因涉及各種因素，發(fā)病后掌指關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)疼痛感、腫脹，甚至伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，若未能引起重視，及早診治，病變持續(xù)加重，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)畸形[1]。臨床診斷關(guān)節(jié)病變以影像學(xué)為主，其中X線對(duì)關(guān)節(jié)病變有一定的診斷價(jià)值，而且具有操作簡單、價(jià)格低及骨質(zhì)顯示清晰等優(yōu)勢，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變?cè)缙谝曰じ淖優(yōu)橹?，X 線對(duì)軟組織檢出不敏感，對(duì)早期病變的診斷效果有限，因此需探索其他安全可靠的診斷方法[2]。其中高頻多普勒超聲的組織分辨率高，能夠觀察到滑膜的增生、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎癥等，而且具有無電離輻射、費(fèi)用低優(yōu)勢，相對(duì)X 線具有一定優(yōu)勢，但實(shí)際應(yīng)用是否可取得確切的診斷效果，需深入研究[3]。為此，本文選取2019 年4 月—2022 年4 月東莞市東城醫(yī)院和東莞市茶山醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者108 例和健康體檢者110 名為研究對(duì)象。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2022 年4 月東莞市東城醫(yī)院和東莞市茶山醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者108例為觀察組，另選擇同期健康體檢者110 名為對(duì)照組。觀察組中男28例，女80 例，年齡22 ～65 歲，平均年齡（44.42±4.06）歲，按照DAS28 評(píng)分系統(tǒng)分組：活動(dòng)期組（DAS28 ＞2.6）45 例，緩解期組（DAS28 ≤2.6）63 例；對(duì)照組中男32 例，女78 例，年齡21 ～65 歲，平均年齡（44.33±4.15）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組經(jīng)體格、血清學(xué)、急性期反應(yīng)物等檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，符合《2010 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)分關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)，包含至少有一個(gè)關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎，并從受累關(guān)節(jié)的腫脹或觸痛（0 ～5 分），類風(fēng)濕因子陽性或抗瓜氨酸肽蛋白抗體陽性（0 ～2 分），CRP 或ESR 異常（0 ～1 分），癥狀持續(xù)時(shí)間（0 ～2 分）等方面評(píng)價(jià)，患者≥6 分；② 對(duì)照組無風(fēng)濕性疾病或其他可影響骨關(guān)節(jié)的疾病；③ 指關(guān)節(jié)無創(chuàng)傷史；④兩組均自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手關(guān)節(jié)畸形或嚴(yán)重?fù)p害者；②合并重要臟器病變者；③掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤意識(shí)差且精神狀態(tài)差，不能配合檢查者。

1.2 方法

診斷儀器為Philips iU 22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（5 ～12）MHz，肌骨低速血流條件。指導(dǎo)患者充分暴露雙側(cè)第2 ～5 掌指關(guān)節(jié)和第2 ～5 指間關(guān)節(jié)進(jìn)行掃查，共16 個(gè)關(guān)節(jié)，將手掌伸直平放在檢查臺(tái)上，五指分開，完成縱向和橫向掃查，先進(jìn)行超聲觀察，記錄滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)聲像改變等，再進(jìn)行彩色多普勒血流顯像觀察滑膜內(nèi)血流信號(hào)分布。檢查過程可能需要醫(yī)師輔助患者進(jìn)行手指伸屈活動(dòng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的超聲表現(xiàn)分級(jí)（Szkudlarek 評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)如下，關(guān)節(jié)積液：0 分為無積液；1 分為少量積液；2 分為中量積液；3 分為大量積液?；ず穸龋? 分為滑膜厚度＜2 mm，無增生；1 分為滑膜厚度2 ～＜5 mm，輕度增生；2 分為滑膜厚度5 ～＜9 mm，中度增生；3 分為滑膜厚度 ≥9 mm，高度增生。血流信號(hào)：0 分為內(nèi)無血流信號(hào)；1 分為滑膜內(nèi)單一血流信號(hào)；2 分為滑膜內(nèi)融合血流信號(hào)，信號(hào)面積不足滑膜面積50%；3 分為滑膜內(nèi)融合血流信號(hào)，信號(hào)面積超過滑膜面積50%。骨侵蝕：0 分為骨表面規(guī)則；1 分為骨表面不規(guī)則，無缺損；2 分為骨表面形成缺損；3 分為骨表面缺損融合廣泛的骨質(zhì)破壞。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組超聲各子指標(biāo)關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)、骨侵蝕評(píng)分及總評(píng)分；②比較兩組骨侵蝕、血管翳、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎檢出率；③比較兩組雙側(cè)第2 ～5 掌指關(guān)節(jié)和第2 ～5 指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度；④比較觀察組緩解期組和活動(dòng)期組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲評(píng)分比較

觀察組超聲各指標(biāo)關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)、骨侵蝕評(píng)分及總評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組超聲評(píng)分比較（± s，分）

表1 兩組超聲評(píng)分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)積液 滑膜厚度 血流信號(hào) 骨侵蝕總評(píng)分觀察組 108 1.95±0.42 2.25±0.43 2.21±0.41 1.80±0.34 8.25±1.03對(duì)照組 110 0.75±0.32 0.49±0.17 0.52±0.16 0.25±0.12 2.12±0.26 t 23.75539.87240.22517.15360.489 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組掌指關(guān)節(jié)病變檢出率比較

觀察組骨侵蝕、血管翳、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎等掌指關(guān)節(jié)病變檢出率3.70%、6.48%、13.89%、25.93%、4.63%均高于對(duì)照組的0.00%、0.91%、4.55%、0.91%、0.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組掌指關(guān)節(jié)病變檢出率比較[n（%）]

2.3 兩組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較

兩組第4 掌指關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組第5、第3、第2 掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及第4 指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

表3 兩組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

組別例數(shù)第5第4掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)觀察組 108 1.52±0.38 1.12±0.32 1.40±0.41 1.13±0.35對(duì)照組 110 1.21±0.33 0.88±0.24 1.33±0.35 0.92±0.25 t 6.4346.2721.3565.104 P＜0.001＜0.001＞0.05＜0.001組別例數(shù)第3第2掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)觀察組 108 1.83±0.48 1.22±0.36 2.24±0.62 1.72±0.58對(duì)照組 110 1.43±0.32 0.88±0.29 1.62±0.51 1.12±0.33 t 7.2517.6858.0699.409 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 緩解期組和活動(dòng)期組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較

觀察組緩解期組和活動(dòng)期患者的第5 指間關(guān)節(jié)、第4 掌指關(guān)節(jié)、第2 掌指關(guān)節(jié)滑膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；活動(dòng)期第5 掌指關(guān)節(jié)、第4 指間關(guān)節(jié)、第2 指間關(guān)節(jié)及第3 掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于緩解期組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

表4 兩組各個(gè)關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

組別例數(shù)第5第4掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)緩解期組 63 1.42±0.35 1.10±0.28 1.36±0.38 1.01±0.24活動(dòng)期45 1.61±0.42 1.15±0.30 1.45±0.45 1.25±0.35 t 15.4541.2711.5945.894 P＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001組別例數(shù)第3第2掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)緩解期組 63 1.75±0.42 1.08±0.30 2.18±0.54 1.60±0.52活動(dòng)期45 2.01±0.51 1.36±0.38 2.31±0.66 1.87±0.61 t 4.1046.0311.5903.514 P＜0.001＜0.001＞0.05＜0.001

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是指以全身多關(guān)節(jié)慢性滑膜炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要病理特征為侵蝕性關(guān)節(jié)炎，早期主要表現(xiàn)出關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等癥狀，其中以掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最容易受累，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需重視掌指關(guān)節(jié)病變的盡早檢出[5-6]。如今我國影像學(xué)診斷技術(shù)在關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中受到重視，其中X 線、CT、MRI 各具有優(yōu)勢和不足，如X 線和CT 對(duì)軟組織的檢出率較低，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期病變特征為滑膜的改變，MRI雖然可發(fā)現(xiàn)軟組織異常，但存在操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴的不足，患者接受度差，因此需探索其他更加安全、高效、便捷及費(fèi)用低的檢查方法[7-8]。高頻多普勒超聲是利用頻率高的超聲對(duì)生物組織進(jìn)行高分辨力無損探查，超聲穿過不足組織形成回聲，臨床診斷可通過回聲特征進(jìn)行疾病的診斷。本次研究結(jié)果顯示觀察組超聲各指標(biāo)評(píng)分及總評(píng)分與對(duì)照組相比均明顯更高，觀察組掌指關(guān)節(jié)病變檢出率顯著高于對(duì)照組，提示高頻多普勒超聲可清晰觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕等，顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者掌指關(guān)節(jié)病變發(fā)生及嚴(yán)重程度。與李可興等[9]結(jié)果相近。高頻多普勒超聲以高分辨力特征在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病檢查中受到重視，可通過多切面、多角度的探查同意關(guān)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察掌骨、指骨的表面，掃描可清晰顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)、骨侵蝕等，避免將正常骨的凹凸誤診為其他病變[10]。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液較少，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者易發(fā)生關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)間隙積液增多，高頻超聲掃描若發(fā)現(xiàn)滑膜線樣強(qiáng)回聲，提示內(nèi)部存在少量液體，若觀察到軟骨表面毛躁不平面、骨皮質(zhì)回聲毛躁不平滑，提示關(guān)節(jié)軟骨損害、骨質(zhì)侵蝕，而且也可觀察到增厚的血管翳內(nèi)血流信號(hào)豐富，實(shí)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變的準(zhǔn)確檢出[11-12]。觀察組第5、第3、第2 的掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)及第4 指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于對(duì)照組，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多個(gè)掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的滑膜增厚，經(jīng)高頻多普勒超聲可準(zhǔn)確測量。與劉慧芳等[13]結(jié)果相近。超聲診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變中先行灰階超聲掃描，增厚的滑膜組織呈低回聲，厚薄不均，而且探頭加壓滑膜組織不能被壓縮，對(duì)滑膜增厚的征象檢出及測量優(yōu)勢明顯。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因滑膜炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，經(jīng)高頻多普勒超聲掃描可測量滑膜厚度進(jìn)行關(guān)節(jié)病變程度的評(píng)估，為臨床診治提供可靠依據(jù)[14]?；顒?dòng)期第5 掌指關(guān)節(jié)、第4 指間關(guān)節(jié)、第2 指間關(guān)節(jié)及第3 掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于緩解期組，提示高頻多普勒超聲可評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展對(duì)掌指關(guān)節(jié)病變的影響，顯示活動(dòng)性的關(guān)節(jié)病變更嚴(yán)重。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛減輕，經(jīng)高頻多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液的減少、骨表面滑膜增生的減輕，即高頻多普勒超聲對(duì)評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度有較高診斷價(jià)值[15]。

綜上所述，高頻多普勒超聲診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變既方便簡單，又可通過關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕等進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)病變發(fā)生及嚴(yán)重程度的判斷，應(yīng)用價(jià)值較高。