李貞婷

【摘要】? 目的? ? 探討緊密型藥學(xué)服務(wù)對社區(qū)原發(fā)性高血壓患者血壓水平、用藥依從性的改善效果。方法? ? 選擇2020年1—12月廣州市黃埔區(qū)九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院納管的24例血壓水平控制不達(dá)標(biāo)及服藥依從性差的高血壓患者作為研究對象，采取緊密型藥學(xué)隨訪服務(wù)對該組患者進(jìn)行一對一連續(xù)隨訪4個月，觀察干預(yù)前后患者的服藥依從性、血壓控制水平及不良生活方式的改善情況。結(jié)果? ? 通過緊密型藥學(xué)服務(wù)干預(yù)4個月后，患者的完全服藥依從率為91.67%，明顯高于干預(yù)前的8.33%，服藥不依從率為6.25%，明顯低于干預(yù)前的33.33%，干預(yù)前后的完全服藥依從率和不依從率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后患者的血壓達(dá)標(biāo)率為95.83%，明顯高于干預(yù)前的9.68%。干預(yù)后患者收縮壓（128.2±5.3） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒張壓 （80.4±4.5） mmHg，均顯著低于干預(yù)前的（151.6±9.0） mmHg、（91.3±8.7）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 緊密型藥學(xué)服務(wù)可增強(qiáng)社區(qū)高血壓患者對自身疾病的認(rèn)知，提高患者服藥依從率，降低錯誤服藥方法發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)發(fā)揮降壓藥的治療效果，對改善患者血壓水平起到較好的推動作用，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 緊密型藥學(xué)服務(wù)； 高血壓； 血壓水平； 依從性

中圖分類號：R544.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0120-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.039

高血壓病作為我國常見的慢性病之一，是誘發(fā)心血管疾病的隱形殺手，具有患病率高、控制率低等特點(diǎn)。目前我國高血壓患病人數(shù)高達(dá)2.45億人，呈逐年升高的趨勢[1]。受飲食、吸煙、飲酒及壓力等生活因素的影響，高血壓患病人群日益趨向年輕化。據(jù)全國數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，2012—2015年我國18～24歲、25～34歲、35～44歲的青年高血壓患病率分別為4.0%、6.1%、15.0%[1]，44歲以下患病率已達(dá)高血壓患病總數(shù)的1/4， 然而形勢更為嚴(yán)峻的是我國高血壓患者的疾病知識知曉率、治療率和控制率（粗率）總體仍處于較低的水平，分別為51.6%、45.8%、16.8%[1]。高鹽、低鉀飲食、超重和肥胖也是我國人群發(fā)生高血壓危險因素，故而防治高血壓不僅要從治療入手，還須督促患者改善不良生活方式進(jìn)行防治結(jié)合，方能起到雙管齊下的作用。近年來，高血壓管理已被政府部門作為公共衛(wèi)生中重要的服務(wù)內(nèi)容納入管理[2]，故而基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為高血壓健康管理最強(qiáng)有力的抓手。雖然基層醫(yī)院已將確診的高血壓患者統(tǒng)一建檔并納入慢性病常規(guī)管理，但提高高血壓患者血壓控制率并非易事。具有良好服藥習(xí)慣的高血壓患者自律性高，血壓控制佳，能做到主動自我管理。然而部分服藥依從性低、血壓控制較差的患者自律性較差，主動參與治療的積極性低，這一類患者就需要接受長期持續(xù)的干預(yù)進(jìn)行被動管理[3]，以維持血壓達(dá)標(biāo)率。受3個月面訪的時間限制或醫(yī)生工作繁忙等客觀因素影響，醫(yī)生不能及時獲取依從差患者的最新病程發(fā)展情況，容易耽誤患者病情。同時醫(yī)生在常規(guī)隨訪時，對服藥不依從患者的服藥情況和血壓水平控制情況只能片面了解，無法進(jìn)行整體的連續(xù)性跟蹤，故而醫(yī)生對該類患者的病程變化、服藥依從性、不良生活習(xí)慣的掌握度并不高，從而無法精確評估藥物方案的適用性，對個性化精準(zhǔn)用藥造成一定的難度。此外，患者的低依從性也是導(dǎo)致社區(qū)高血壓管理人群血壓控制率低的重要原因之一[4]。因此，提升高血壓患者依從性，可以在無形之中提升治療效果。本研究選擇近期收治的高血壓患者，擬開展社區(qū)藥師協(xié)助醫(yī)生實(shí)施緊密型藥學(xué)隨訪服務(wù)，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料和方法

1.1? ? 一般資料? ? 在2020年1—12月廣州市黃埔區(qū)九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院納管的高血壓患者中選取40例服藥依從性差、血壓水平不達(dá)標(biāo)者，其中16名拒絕干預(yù)，將24名同意接受藥學(xué)干預(yù)的患者納入研究。納入研究的患者男性15例，女性9例，年齡35～60歲，平均年齡（48.5±3.5）歲，病程2～10年，平均（5.3±1.2）年，藥學(xué)干預(yù)前收縮壓（151.6±9.0）mmHg、舒張壓（91.3±8.7）mmHg。

1.2? ? 病例選擇? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國高血壓防治指南（2018）修訂版》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，年齡35～60歲，納入研究前均已接受過常規(guī)降壓藥物治療，但服藥依從性差、血壓值（收縮壓或舒張壓）一直未達(dá)標(biāo)的原發(fā)性高血壓患者，要求患者意識清晰，自愿配合藥學(xué)干預(yù)服務(wù)，簽署知情同意書，個人會使用微信等手機(jī)軟件以方便溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有嚴(yán)重心肝腎、精神分裂等疾患；有視、聽、語言障礙者；拒絕藥學(xué)服務(wù)干預(yù)者。

1.3? ? 干預(yù)方法? ? 隨訪藥師負(fù)責(zé)記錄周期內(nèi)每位患者的每次服藥依從情況、血壓測量值、飲食攝鹽程度、運(yùn)動頻次、吸煙量、飲酒量、睡眠質(zhì)量等內(nèi)容。干預(yù)的具體內(nèi)容如下：（1）若發(fā)現(xiàn)患者正在使用錯誤的服藥方法、存在不規(guī)律服藥情況時，藥師即時予以糾正，指導(dǎo)患者掌握正確用藥方法，并持續(xù)跟蹤后續(xù)改善情況。（2）針對不同類型的不依從患者進(jìn)行個性化宣教，比如科普高血壓病理生理知識、解析降壓藥物的藥理作用及作用機(jī)制，旨在提高患者對疾病和藥物的認(rèn)知。（3）藥師引導(dǎo)患者加強(qiáng)自我監(jiān)測血壓的意識，促進(jìn)患者了解自身血壓改善情況，指導(dǎo)患者正確選擇和使用臂式血壓計(jì)。（4）對不良生活習(xí)慣的干預(yù)。鼓勵患者多參加有氧運(yùn)動，多強(qiáng)調(diào)和提醒忌辛辣油膩、低鈉飲食，減少脂肪、酒精的攝入，必要時戒煙，宣教不良生活習(xí)慣對血壓控制的不利影響。對存在煙酒成癮的患者開展專項(xiàng)個體化指導(dǎo)。連續(xù)隨訪9個月。隨訪頻率，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)前對每位高血壓患者各隨訪1次，第1、2個月1周隨訪1次，第3、4個月2周隨訪1次。隨訪次數(shù)， 對24例高血壓患者實(shí)施藥學(xué)干預(yù)前隨訪24次，第1個月隨訪96次，第2個月隨訪96次，第3個月隨訪48次，第4個月隨訪48次。

1.4? ? 評價標(biāo)準(zhǔn)? ? 觀察干預(yù)前后患者的服藥依從性、血壓控制水平及不良生活方式的改善情況。完全依從為完全依照指導(dǎo)進(jìn)行用藥；部分依從為存在偶爾忘記用藥或者選擇性用藥；不依從為忽視指導(dǎo)，根據(jù)自己習(xí)慣用藥。未依存=部分依存+不依存。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 本研究的隨訪數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析，以x±s表示；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后患者用藥依從性比較? ? 干預(yù)4個月后，患者服藥不依從率顯著低于干預(yù)前、干預(yù)1個月后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后患者血壓水平情況比較? ? 干預(yù)4個月后患者的收縮壓、舒張壓均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后患者不良生活方式改善情況比較? ? 經(jīng)過4個月的藥學(xué)干預(yù)后，患者高鈉飲食率較干預(yù)前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；缺乏運(yùn)動、吸煙、飲酒、睡眠不佳發(fā)生率較干預(yù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? ? 討論

目前原發(fā)性高血壓的病因仍尚不明確且無法根治，需要患者終生服藥配合治療[5-6]，故用藥依從性直接成為控制血壓水平的關(guān)鍵因素之一，也是決定該病后期心、腦、腎等器官并發(fā)癥是否發(fā)生的前提條件[7-8]。此次研究表明，多數(shù)患者在藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前都出現(xiàn)過自行增減藥物劑量、隨意停藥、更換藥物及不規(guī)律服藥等依從性差的現(xiàn)象，這是引起血壓水平不佳、病情反復(fù)的主要原因之一。

在開展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前，24名患者均為服藥不依從型，其中以無服藥意愿、自行停藥、有癥狀才服藥這三類居多。第1種類型為道聽途說長期服用降壓藥對肝腎等身體器官損傷較大，故放棄降壓藥治療，血壓居高不下而不自知，進(jìn)而延誤了病情；第2種類型為經(jīng)過一定時間的服藥，開始自我感覺癥狀好轉(zhuǎn)，自認(rèn)為病可痊愈，繼而自行停藥導(dǎo)致血壓反跳，加重病情。第3種類型為把降壓藥當(dāng)成對癥治療的藥物，只在出現(xiàn)頭暈、胸悶等癥狀時才愿服降壓藥，待癥狀緩解后即刻停用，這類患者平時不監(jiān)測自身血壓，全憑身體感覺評估血壓情況[9]。上述服藥不依從的情況都是基于患者對疾病病理和藥物不良反應(yīng)認(rèn)知度低而導(dǎo)致的，可見部分高血壓患者并未真正認(rèn)識到控制血壓的重要性，對潛在引發(fā)的并發(fā)癥不以為然。這就需要醫(yī)生和藥師多加引導(dǎo)，注重對患者進(jìn)行疾病和藥物宣傳教育[10]。從隨訪資料中可知，也存在部分患者服藥方法錯誤導(dǎo)致血壓控制不佳的案例，這與門診藥學(xué)服務(wù)存在一定的關(guān)聯(lián)性。經(jīng)調(diào)查得知，患者時常對門診藥師的用藥交代并未真正理解，在用藥方法不清晰的情況下進(jìn)行服藥，大概率出現(xiàn)藥物劑量過量或不足、頻次較多或較少、緩控釋片嚼服的情況，這會嚴(yán)重影響降壓藥物的治療效果，也會對醫(yī)生后續(xù)用藥方案的調(diào)整帶來一定的干擾性[11-12]。

本研究旨在探索提高高血壓患者服藥依從性的方法，觀察對不同不依從類型的患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)的效果。（1）對自行停藥、有癥狀才服藥這2類患者的干預(yù)方法。藥師在每次隨訪過程中對患者實(shí)行一對一指導(dǎo)，反復(fù)解析高血壓病理生理機(jī)制，通俗易懂地闡述病因和現(xiàn)代降壓治療策略，分析血壓水平與心血管風(fēng)險呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識原發(fā)性高血壓，宣教高血壓為終生服藥治療的理念，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥對血壓控制的益處。（2）對無服藥意愿這類患者，藥師在每次隨訪過程中重點(diǎn)解析藥物的藥理作用及作用機(jī)制，對常規(guī)降壓藥[鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑]不良反應(yīng)發(fā)生的類型和發(fā)生概率進(jìn)行一對一講解，逐步引導(dǎo)患者正確認(rèn)識藥物不良反應(yīng)，消除患者恐懼心理，協(xié)助患者權(quán)衡利弊，促進(jìn)患者積極參與藥物治療。通過上述方法，藥師針對性地對依從性差的高血壓患者隨訪4個月后，該組患者的完全依從率從8.33%上升至91.67%，不依從率從33.33%下降至6.25%（P<0.05），由此可見，個體化指導(dǎo)方式對服藥不依從性的干預(yù)效果顯著。隨著服藥依從的提高，患者的血壓水平也呈下降趨勢，干預(yù)前收縮壓（151.6±9.0）mmHg、舒張壓（91.3±8.7 ）mmHg，干預(yù)后下降至（128.2±5.3）mmHg、（80.4±4.5）mmHg，下降幅度較大（P<0.05），由此可見，良好的服藥依從性可顯著改善血壓控制水平，對疾病控制起到積極作用。

藥學(xué)服務(wù)從改善患者的不良生活習(xí)慣入手，輔助控制血壓，提高生活質(zhì)量，降低危險因素。本研究結(jié)果顯示，除控鹽控飲食外，其他不良生活方式（吸煙、飲酒、熬夜、缺乏運(yùn)動）藥學(xué)干預(yù)效果無顯著性成效，分析原因可能與干預(yù)時效短、患者煙酒成癮性強(qiáng)、戒斷耐受差、藥師個體化方案適用性低等因素相關(guān)。由此可見，戒除不良習(xí)慣無法一蹴而就，仍需要循序漸進(jìn)，以鼓勵為主，需要藥師堅(jiān)持不懈進(jìn)行長期干預(yù)，逐漸培養(yǎng)患者從被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥淖晕夜芾?，方可見成效?/p>

綜上可述，持續(xù)性的緊密型藥學(xué)服務(wù)可提高高血壓患者服藥依從性，改善血壓水平，促進(jìn)藥物治療效果以及改善患者生活質(zhì)量， 具有重要的臨床應(yīng)用價值，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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