吳文川 陳強達(dá)

臨床上常見的胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)包括漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)和實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm,SPN)等。除少數(shù)PCN患者因局部壓迫造成相應(yīng)的臨床表現(xiàn)外,多數(shù)患者在健康體檢中發(fā)現(xiàn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用普及,我國PCN的檢出率逐年增高,PCN相關(guān)研究亦增多。以下對中國學(xué)者關(guān)于PCN的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)與思考,為我國PCN的進(jìn)一步研究提供參考。

1 Web of Science數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)(China National Knowledge Internet,CNKI)數(shù)據(jù)庫的中國學(xué)者文獻(xiàn)統(tǒng)計分析

通過Web of Science 數(shù)據(jù)庫檢索中國學(xué)者關(guān)于PCN的相關(guān)研究,排除主要單位非中國及非PCN為主要方向的研究。截至2022年8月,相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量為294篇,創(chuàng)建引文報告顯示篇均被引頻次為10.24次,研究論文發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢。將最近10年的文獻(xiàn)信息提取并導(dǎo)入CiteSpace軟件,進(jìn)行關(guān)鍵詞及機構(gòu)的共現(xiàn)分析。最近10年的英文研究關(guān)鍵詞聚焦于疾病的特征、管理、診斷、鑒別診斷、惡性風(fēng)險因素和手術(shù)治療等。機構(gòu)共現(xiàn)分析結(jié)果顯示,PCN研究的主要機構(gòu)為復(fù)旦大學(xué)、浙江大學(xué)、上海交通大學(xué)、中國科學(xué)院等,各機構(gòu)之間的合作較少。見圖1。

A 中國學(xué)者PCN文獻(xiàn)年度發(fā)文量和被引頻次 B 英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞 C 機構(gòu)共現(xiàn)圖

通過CNKI數(shù)據(jù)庫檢索中國學(xué)者關(guān)于PCN的相關(guān)研究,截至2022年8月,相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量為1 392篇。中文PCN研究數(shù)量總體呈上升趨勢,但最近10年的研究數(shù)量維持穩(wěn)定。最近10年的中文研究關(guān)鍵詞及機構(gòu)的共現(xiàn)分析顯示,中國學(xué)者的研究也主要聚焦于PCN的診斷、鑒別診斷、外科手術(shù)等;PCN研究的主要機構(gòu)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科、北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科,各機構(gòu)間的合作極少,僅為醫(yī)院科室之間的合作。盡管如此,中國學(xué)者在PCN研究領(lǐng)域仍取得了不可忽視的成果。見圖2。

A 中國學(xué)者PCN文獻(xiàn)年度發(fā)文量 B 中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞 C 機構(gòu)共現(xiàn)圖

2 中國學(xué)者在PCN中的研究現(xiàn)狀

2.1 流行病學(xué) 近年來,CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展,已被廣泛應(yīng)用于PCN的診斷與術(shù)前評估。PCN在我國并非罕見,人群中粗發(fā)病率為1.31%～1.75%,發(fā)病人數(shù)可隨著年齡增長而逐漸增多,且女性患者略多于男性。本中心的一項回顧性研究[1]發(fā)現(xiàn),PCN的CT檢出率為1.91%,MRI檢出率為3.36%,兩者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義;分析其原因為MRI較CT能更有效地檢出直徑<2 cm的PCN。由于國內(nèi)健康體檢及疾病隨訪期間仍以CT檢查為主,故PCN的發(fā)病率被低估。

2.2 診斷及鑒別診斷 目前,中國學(xué)者的研究多集中于探究影像學(xué)(如超聲、CT、MRI),以及內(nèi)鏡下超聲抽吸囊液、激光共聚焦等方式診斷、鑒別診斷各類PCN的價值及優(yōu)劣性,包括良性PCN與惡性PCN、MCN與SCN、SPN與非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。隨著影像組學(xué)及深度學(xué)習(xí)算法的發(fā)展,中國學(xué)者基于各種影像學(xué)特征開發(fā)的計算機輔助診斷模型,有望提高臨床醫(yī)師利用影像學(xué)資料診斷PCN的準(zhǔn)確率,加快診斷速度[2]。Pu等[3]的研究發(fā)現(xiàn),惡性IPMN患者血清TNF-α、IL-2R、IL-6、IL-8水平顯著升高?；谶@4個細(xì)胞因子水平構(gòu)建的循環(huán)細(xì)胞因子評分聯(lián)合兩個高危特征(存在實性成分及主胰管直徑>10 mm)構(gòu)建的列線圖模型在訓(xùn)練集、驗證集中具有較高的良、惡性IPMN鑒別效能,AUC值分別為0.928、0.873,為長期隨訪的IPMN患者提供了一個有價值的病情監(jiān)測工具,以便能及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。此外,不少中國學(xué)者嘗試?yán)闷渌鍖W(xué)指標(biāo),如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio,LMR)、鐵蛋白、高密度脂蛋白膽固醇水平等來鑒別診斷良、惡性PCN,但鑒別效能欠佳。目前,循環(huán)腫瘤DNA、RNA、蛋白質(zhì)及細(xì)胞外囊泡對胰腺導(dǎo)管腺癌早期診斷的價值被廣泛報道,但尚未有中國學(xué)者詳細(xì)探究這類液體活組織檢查對良、惡性PCN的診斷效能,有待進(jìn)一步的研究。

2.3 治療 大部分PCN為良性,臨床上僅需密切隨訪觀察,因此需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。盡管如此,由于PCN對其他治療均不敏感,手術(shù)切除仍是最主要、最關(guān)鍵的治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡及機器人這兩種微創(chuàng)手術(shù)方式已被應(yīng)用于PCN的治療。國內(nèi)同行們也針對PCN的各種術(shù)式進(jìn)行評估、比較與探討。中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽胰外科團(tuán)隊對行機器人胰腺切除術(shù)的174例IPMN患者的手術(shù)療效進(jìn)行評估,結(jié)果顯示該手術(shù)安全可行,術(shù)后患者預(yù)后良好,提示機器人胰腺切除術(shù)是治療IPMN的一種可行方式[4]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科團(tuán)隊對198例接受機器人手術(shù)(機器人組)及39例接受腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)的PCN患者進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,機器人組患者術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡組,保脾率顯著高于腹腔鏡組,而兩組間術(shù)后并發(fā)癥胰瘺發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5];隨后該團(tuán)隊比較了機器人手術(shù)與開放手術(shù)治療SPN的效果,結(jié)果表明機器人手術(shù)治療SPN具有一定優(yōu)勢[6]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為PCN手術(shù)治療提供了更多的選擇,但需嚴(yán)格把握PCN的手術(shù)指征,尤其是對于癌變風(fēng)險低的腫瘤,如SCN和分支胰管型IPMN,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)近50%,患者手術(shù)風(fēng)險大于獲益,故對這類患者需減少不必要的手術(shù)治療[7]。此外,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,中國學(xué)者開發(fā)出超聲內(nèi)鏡下治療PCN的方法,如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇消融術(shù),在國內(nèi)一些醫(yī)院已開展[8]。上述研究結(jié)果顯示,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇消融術(shù)安全有效,但存在腫瘤不完全破壞、腫瘤復(fù)發(fā)及種植的風(fēng)險,仍需大樣本長期隨訪研究進(jìn)行驗證。

2.4 MDT模式 目前MDT模式逐漸在全國各地醫(yī)院開展。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科團(tuán)隊的研究[9]結(jié)果顯示,MDT模式可顯著提高術(shù)前診斷PCN的準(zhǔn)確率。分析其原因:①經(jīng)MDT討論的患者在術(shù)前會進(jìn)行CT、MRI或磁共振膽胰管造影(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)、超聲等多種影像學(xué)檢查。②放射科醫(yī)師能幫助整個團(tuán)隊獲得更多的閱片經(jīng)驗,外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師能提供更詳細(xì)的病史及病理資料以提高診斷的準(zhǔn)確性。此外,MDT討論后制訂的治療方案更有助于促進(jìn)PCN患者的術(shù)后恢復(fù)?？偠灾?PCN的診斷與治療涉及胰腺外科、放射科、內(nèi)鏡中心、病理科等多個科室,充分發(fā)揮MDT的優(yōu)勢有助于PCN的正確診斷及個體化治療。

2.5 單中心及多中心的診治經(jīng)驗 目前中國學(xué)者的研究方向大多為單中心對不同類型PCN診治的經(jīng)驗總結(jié)及預(yù)后因素分析,缺乏多中心、多地區(qū)的大隊列數(shù)據(jù)研究。為了解決這一問題,中華外科青年醫(yī)師學(xué)術(shù)研究社胰腺外科研究組回顧性分析了我國16家胰腺中心2006—2016年間2 251例PCN患者的臨床和手術(shù)資料,進(jìn)一步證實了不同類型PCN惡性程度的異質(zhì)性,其中IPMN的惡變率最高,SCN幾乎不發(fā)生惡變,但近一半的SCN患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[10],故術(shù)前精確識別SCN等良性PCN有助于避免進(jìn)行不必要的手術(shù)。

3 總結(jié)與思考

由于影像技術(shù)的普及與應(yīng)用發(fā)展,中國PCN的檢出率逐年增高,關(guān)于PCN的研究亦增多。中國學(xué)者對PCN的研究多集中于單中心對不同類型PCN診治的經(jīng)驗總結(jié)、預(yù)后因素分析,以及探究血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)、內(nèi)鏡下超聲抽吸囊液等方式診斷與鑒別診斷各類PCN的價值及優(yōu)劣性,缺少對PCN發(fā)病及進(jìn)展具體分子機制的探索。此外,各機構(gòu)之間的合作較少,缺乏大規(guī)模多中心的隊列研究。PCN的診治涉及多個學(xué)科,充分發(fā)揮MDT模式的優(yōu)勢將有助于為患者制訂個體化、規(guī)范化的治療方案,以改善其預(yù)后,提高其生存質(zhì)量。