“方隨癥變”治療非霍奇金淋巴瘤化療后繼發(fā)肺孢子菌肺炎一例

劉城鑫 余新波 夏欣田 余潤佳 劉小虹 詹少鋒

1 病案摘要

患者,女,54歲,確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤4月余,為求中醫(yī)藥治療于2021年12月2日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心?；颊咦?021年8月起已行化療6次,方案為利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+脂質(zhì)體多柔比星+長春新堿+潑尼松。

12月9日,患者出現(xiàn)發(fā)熱,治療欠佳。12月13日完善胸部CT后行纖維支氣管鏡檢查,并取肺泡灌洗液外送高通量測序檢查[1]提示:耶氏肺孢子菌,鑒定置信度99%,序列數(shù)29754。

考慮患者系肺孢子菌引發(fā)的免疫抑制宿主性肺炎,12月14日轉(zhuǎn)至呼吸科?；颊甙Y見氣喘氣促,咳嗽,偶咳少量白痰,難咳出,鼻塞流清水樣鼻涕,手足欠溫,乏力,雙手手指麻木感,雙手偶有輕度震顫,患者暫無發(fā)熱,納一般,眠差,大便偏爛,小便次數(shù)多,舌淡胖,苔薄白,脈弦緊。血氣組合:PO262.1 mmHg,PCO231.3 mmHg,pH 7.456。予經(jīng)鼻高流量濕化儀輔助通氣。中醫(yī)診斷:喘病,寒飲伏肺證;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:肺孢子菌肺炎。中藥治以溫肺化飲、下氣祛痰為法,方擬射麻止喘方加減:射干10 g、蜜麻黃10 g、苦杏仁10 g、浙貝母10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、紫蘇子10 g、甘草泡地龍10 g、法半夏10 g、蛤殼30 g、細(xì)辛3 g、五味子5 g。5劑,每日1劑,煎煮300 mL,早晚分服。同時予復(fù)方磺胺甲噁唑片口服+注射用卡泊芬凈+注射用亞胺培南西司他丁抗感染,注射用甲潑尼龍抗炎。

12月20日查房,患者訴全身乏力及氣喘氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn),但見咳嗽,難以自制,咳聲清脆而響亮,因咽癢作咳,痰少,日夜皆咳,納可,眠差,二便正常。舌淡胖,苔薄白微黃,脈弦不緊。中醫(yī)診斷:咳嗽,風(fēng)盛攣急證。治以疏風(fēng)潤肺、化痰止咳,方擬三葉湯加減:人參葉10 g、龍脷葉10 g、枇杷葉10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、苦杏仁10 g、浙貝母10 g、桔梗10 g、牛蒡子10 g、防風(fēng)10 g、木蝴蝶10 g、百部10 g、蜜麻黃10 g、甘草6 g。4劑,每日1劑,煎煮300 mL,早晚分服。

12月25日查房,患者咳嗽基本好轉(zhuǎn),訴心煩不安,眠差,無氣促氣喘,納可,二便正常。舌淡胖,苔薄白,舌中部見浮于舌面之黃苔,脈弦,尺部沉細(xì)。中醫(yī)診斷:不寐,少陰熱化證,治以利水滲濕、寧心疏肝,方用豬苓湯合柴胡疏肝散加減: 豬苓12 g、 茯苓15 g、 滑石5 g、 澤瀉10 g、 阿膠烊化5 g、北柴胡10 g、白芍10 g、麩炒枳殼10 g、橘絡(luò)10 g、川芎10 g、醋香附10 g、甘草片6 g。7劑,每日1劑,煎煮300 mL,早晚分服。血氣組合:PO290.3 mmHg,PCO233.7 mmHg,pH 7.428。予撤離高流量濕化儀,改用鼻導(dǎo)管吸氧。

12月29日復(fù)查胸部CT提示:雙肺感染較前吸收(見圖1)。查舌未見浮于舌面之黃苔,尺部脈象有力?？紤]患者病情好轉(zhuǎn),守原方去滑石,并予辦理帶藥出院。

注:A1～A3(2021-12-13):治療前,雙肺可見多發(fā)高密度滲出影,邊界不清;B1～B3(2021-12-29):治療后,雙肺炎癥基本消失。

2 討論

2.1 本案現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療思路和中醫(yī)辨治要點分析

肺孢子菌肺炎是指人體因感染肺孢子菌,在宿主免疫低下的情況下發(fā)生的機(jī)會性感染,其中非艾滋病患者發(fā)生肺孢子菌肺炎的原因與惡性腫瘤、血液病、器官移植術(shù)后、使用免疫抑制藥物等高危因素密切相關(guān)[2]。肺孢子菌是免疫抑制患者發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體[3]。淋巴瘤是常見的血細(xì)胞腫瘤,包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤在內(nèi),化療是其重要的治療方案,而惡性腫瘤的化療則會造成免疫抑制這一嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。當(dāng)非霍奇金淋巴瘤合并肺孢子菌感染時,發(fā)熱和漸進(jìn)性呼吸困難是其主要臨床癥狀[5]。對于肺孢子菌肺炎的診斷,需綜合分析癥狀、體征、影像學(xué)檢查及相關(guān)病原學(xué)檢測等,診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在呼吸道標(biāo)本中找到孢囊[6],臨床上最常使用肺泡灌洗液作為檢測標(biāo)本。目前肺孢子菌肺炎的治療方案有:一線藥物包括復(fù)方磺胺甲噁唑,二線藥物包括噴他脒、阿托伐醌、伯氨喹聯(lián)合克林霉素、氨苯酚等,棘白菌素類藥物及糖皮質(zhì)激素[7]。

肺孢子菌肺炎是臨床常見的免疫低下患者的機(jī)會感染性疾病,目前中醫(yī)藥診治肺孢子菌肺炎主要從以下幾點選擇:一是直接殺滅病原體的中藥,二是抑制真菌生長的中藥,三是增強(qiáng)機(jī)體免疫力的中藥,但以上選擇均局限于藥理實驗研究層面[8],臨床實踐則尚未形成具體的辨病辨證指導(dǎo)專家意見。本案為非霍奇金淋巴瘤化療后免疫功能缺陷的患者,不慎感染了肺孢子菌,突發(fā)高熱、氣促、咳嗽咳痰,肺部影像示雙肺多發(fā)滲出灶,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后好轉(zhuǎn)康復(fù)的病例?；颊邭v經(jīng)數(shù)次化療后見骨髓抑制、三系減少,當(dāng)人體正氣大虛之時,定植感染的肺孢子菌伺機(jī)發(fā)作,體現(xiàn)了伏邪為病的特點[9]。肺孢子菌肺炎在中醫(yī)未有具體規(guī)定之病名,根據(jù)癥狀特點,可歸屬于風(fēng)溫肺熱、咳嗽、哮喘、虛勞等病的范疇。

2.2 本案中醫(yī)辨證過程與思路的分析

2.2.1 初期以氣喘氣促為主癥,予射麻止喘方 患者轉(zhuǎn)入呼吸科時以氣喘氣促為主要表現(xiàn);兼見咳嗽,咳痰量多、色白清稀夾泡沫,鼻塞流清水樣鼻涕,手足欠溫。舌淡胖,苔薄白,脈弦緊。遵朱震亨“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”“哮喘必用薄滋味,專主于痰”[10]之訓(xùn),以及國醫(yī)大師晁恩祥“治肺不遠(yuǎn)溫”之經(jīng)驗[11],治以溫肺化飲、下氣祛痰為法。筆者團(tuán)隊認(rèn)為,無論是發(fā)作期或是緩解期的哮喘,皆因痰作祟,且每因外來之風(fēng)邪觸犯引動內(nèi)生之痰涎,導(dǎo)致痰阻氣道,與風(fēng)相搏結(jié),而見喘促,故緊抓氣喘氣促的主癥,自擬射麻止喘方祛風(fēng)化痰平喘,另佐以細(xì)辛加強(qiáng)溫肺之力,五味子酸收斂肺、定喘止咳。

2.2.2 中期以咽癢咳嗽為主癥,予三葉湯 2021年12月20日,患者氣喘氣促明顯好轉(zhuǎn),但見咽癢作咳、咳聲清脆而響亮,日夜皆咳,痰少。舌淡胖,苔薄白微黃,脈弦不緊。四診合參,患者主癥由氣促變?yōu)榭人?痰量由多變少,脈象不緊,乃是肺部痰濁已去而風(fēng)邪仍在,因風(fēng)性善行而數(shù)變,無伏肺之痰濁可引動,轉(zhuǎn)而影響肺氣宣降,致使肺氣上逆,上沖咽喉而作咳。風(fēng)邪伏肺或者諸臟先傷而后傳于肺是咳嗽的主要病機(jī)[12]。筆者團(tuán)隊認(rèn)為,無論外感還是內(nèi)傷,治療咳嗽時皆應(yīng)不忘疏風(fēng),當(dāng)患者見咽癢咳嗽時,臨床常以自擬驗方三葉湯主之,方中人參葉、龍脷葉、枇杷葉為君藥,可宣、可清、可潤,治療咳嗽功專效捷[13]?，F(xiàn)患者咽癢作咳,咳聲清亮,故抓主癥,擬三葉湯為底,另佐入百部、蜜麻黃以溫肺散寒、斂肺止咳。

2.2.3 后期以心煩不得眠為主癥,予豬苓湯合柴胡疏肝散 2021年12月25日,未聞及患者咳嗽,自述情緒低落、心煩不安、失眠?；颊唠p手偶有輕度震顫,頭部汗出,以巔頂部為主。舌淡胖,苔薄白,舌中部見浮于舌面之黃苔,脈弦,尺部沉細(xì)。《傷寒論》第319條言:“少陰病,下利六七日,小便不利,咳而嘔,渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！薄秲?nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”抓住心煩不得眠之主癥,結(jié)合雙手震顫,方擬豬苓湯合柴胡疏肝散。其中豬苓湯利水滲濕泄熱,主入少陰腎經(jīng),然無疏肝行氣之力,故合以柴胡疏肝散,疏肝之中兼以柔肝,行氣之中兼以活血。

服用豬苓湯合柴胡疏肝散7劑后,患者睡眠質(zhì)量明顯改善,神疲乏力、口干減輕,胃納轉(zhuǎn)佳,自覺輕快,查舌見舌淡胖,苔薄白,未見浮于舌面之黃苔,尺部脈象有力,這是水熱漸化、津液漸復(fù)之體現(xiàn)。

2.3 診療思路總結(jié)——“方隨癥變”

根據(jù)本例患者成功診治之經(jīng)驗,筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥治療疾病要審證求因,在明確疾病本因,精準(zhǔn)辨證后立法施治,在病變過程中隨癥調(diào)方,方隨癥變,體現(xiàn)中醫(yī)藥治療疾病的靈動。疾病癥狀呈現(xiàn)在患者身上是臨床客觀存在的事實,通過四診合參,從患者錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中見微知著地抓住主要癥狀,化繁為簡,加以辨證,確定治則治法,正確選方擇藥,提高治療的針對性。從本案來看,初診時以氣喘氣促為主癥,則予射麻止喘方;氣喘氣促好轉(zhuǎn)后以咽癢咳嗽為主癥,則予三葉湯;喘咳消失后,則抓心煩不得眠為主癥,予豬苓湯合柴胡疏肝散加減,體現(xiàn)了“方隨癥變”的疾病重要診治思路。