經(jīng)皮冠狀動脈介入治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變面臨的思考與挑戰(zhàn)

田晉帆 邢浩然 張麗君 任燕龍 宋現(xiàn)濤

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變定義為3個月以上的冠狀動脈閉塞，冠狀動脈造影CTO病變檢出率為15%～30%，CTO病變開通成功率為55%～80%。CTO病變開通目的：降低死亡率，改善心功能，提高生活質(zhì)量。目前開通CTO病變的方法分為：（1）導(dǎo)絲升級;（2）正向?qū)Ыz再進(jìn)入；（3）逆向?qū)Ыz再進(jìn)入。目前臨床隨機對照試驗（RCT）對于成功開通CTO病變后的預(yù)后結(jié)論尚不一致[1-3]。高質(zhì)量的CTO病變開通可能帶來更好的臨床預(yù)后，反之，非高質(zhì)量的CTO病變開通不僅可能增加圍術(shù)期并發(fā)癥，并且遠(yuǎn)期主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率高于CTO病變開通失敗。本團隊前期報道了盡管開通CTO病變?nèi)钥赡艽嬖谛墓δ芟陆档牟±齕4]。因此，CTO病變的介入治療策略選擇需要明確以下問題：（1）適應(yīng)證的把握；（2）如何高質(zhì)量地開通CTO病變；（3）以及如何優(yōu)化手術(shù)策略。本文就上述關(guān)鍵問題進(jìn)行綜述。

1 CTO病變開通適應(yīng)人群把握

高質(zhì)量開通CTO病變的前提是嚴(yán)格把握適應(yīng)證， 5項著名的RCT研究結(jié)論不一致[1-2,5-7]，可能的原因在于對CTO病變患者的非選擇性納入。2018年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心肌血運重建指南推薦，在藥物治療后仍有頑固性心絞痛或證明有大面積心肌缺血與阻塞血管相關(guān)癥狀時，應(yīng)行冠狀動脈慢性完全閉塞-經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（CTO-PCI）（Ⅱa/B）[8]。同年中國CTO病變介入治療推薦路徑建議，當(dāng)患者出現(xiàn)與閉塞血管相關(guān)的心肌缺血、心功能不全癥狀時，應(yīng)考慮再血管化治療[9]。如患者無相應(yīng)癥狀，建議行無創(chuàng)性檢查，對于無存活心肌證據(jù)或支配心肌范圍較小的CTO病變，可優(yōu)化藥物治療。對比臨床指南推薦，CTO病變相關(guān)RCT多以心絞痛癥狀入院，并沒有根據(jù)是否存在存活心肌加以區(qū)分，適應(yīng)證較為寬松和模糊，稀釋了CTO-PCI的臨床獲益。鑒于此，CTO-PCI適應(yīng)證應(yīng)強調(diào)推薦使用運動平板試驗、靜息/負(fù)荷超聲心動圖、靜息/負(fù)荷心臟核素、靜息/負(fù)荷心臟磁共振（CMR）等客觀檢查，嚴(yán)把CTO病變介入干預(yù)適應(yīng)證，篩選能夠從開通閉塞血管獲益的患者是優(yōu)化CTO病變治療的第一步。

1.1 “越多的存活”心肌意味著預(yù)后越好

CTO病變供血區(qū)包含完全存活、部分存活以及沒有存活的心肌?！岸咝募　笔侵冈诼匀毖獱顟B(tài)下，心肌收縮功能障礙，但是心肌細(xì)胞存活，當(dāng)缺血改善“冬眠心肌”可以部分或完全恢復(fù)受累心肌的收縮功能，而壞死心肌即使恢復(fù)血流也不能恢復(fù)功能。臨床研究及實踐顯示，存活心肌越多的患者可能從CTO病變開通中獲益。

目前評價心肌存活的方法包括CMR與正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）。栗佳男等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，PET與CMR在心肌存活方面具有良好的一致性 ?？v觀目前的RCT，CMR的釓延遲強化（LGE）成為評價心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。其中采用半定量的節(jié)段LGE透壁程度，或者定量的LGE心肌質(zhì)量占心肌總質(zhì)量的百分比衡量心肌存活情況。一些研究以節(jié)段LGE透壁程度50%作為評價心肌存活的標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)段LGE透壁程度小于50%的CTO病變?nèi)菀撰@益于CTO病變開通[12]。 Zhang等[13]的定量評價研究顯示，LGE心肌質(zhì)量占心肌總質(zhì)量的百分比小于10%，CTO病變開通可以提升左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。管浩等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，對于LVEF≤50%的患者，與室壁運動正常組相比，室壁運動減低組5年MACE有增加的趨勢。因此，CTO病變術(shù)前心肌存活評價對于開通后預(yù)后的評價尤為重要。

能否通過冠狀動脈造影顯示的側(cè)支循環(huán)評價心肌存活也一直是臨床關(guān)注的熱點。側(cè)支循環(huán)與心肌存活的關(guān)系尚無定論[15-17]。因此，推測不能僅通過冠狀動脈造影顯示的側(cè)支循環(huán)評價心肌存活情況以及缺血。Allahwala 等[18]也指出，良好的側(cè)支循環(huán)并沒有降低患者的MACE發(fā)生率，僅提高了CTO病變開通成功率。

1.2 低LVEF患者獲益于CTO病變開通

管浩等[19]的研究顯示，對于LVEF≤50%的患者，CTO病變開通失敗組院內(nèi)主要不良心腦血管事件明顯高于CTO病變開通成功組及部分開通組。對于基線LVEF<50%的患者，開通CTO病變后LVEF顯著提升[治療后 vs.治療前:（48.39±13.75）%vs.（38.17±8.34）%，P=0.001][20]。Megaly 等[21]對12項研究（包含506例患者）進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，分析顯示，對于LVEF<45%的患者，開通CTO病變后LVEF將提升5.5%，盡管5.5%的提示幅度仍然較小，但對于心力衰竭患者可以減少死亡率。張麗君等[22]的研究顯示，大部分CTO病變患者早期LVEF正常，心肌應(yīng)變的變化早于LVEF變化，因此短期內(nèi)不能觀察到CTO病變開通在減少心血管死亡的獲益；而隨著時間延長，心肌應(yīng)變受損一定程度會帶來LVEF下降，此時會顯示出開通CTO病變的獲益。這也解釋了Park等[23]的研究結(jié)果，PCI未減少CTO病變患者3年內(nèi)心原性死亡，但減少了3～10年的心血管死亡。

1.3 缺血心肌獲益于CTO病變開通

目前評價CTO病變供血區(qū)心肌缺血的無創(chuàng)評價的方法包括CMR、單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）。目前研究顯示，CTO病變開通后罪犯血管供血區(qū)的缺血負(fù)荷明顯改善[24-25]。另外，OPENCTO研究提示，對于心絞痛癥狀的患者，在CTO病變開通后癥狀得到明顯改善，表明對于CTO病變患者，基線心肌缺血的充分評估有助于指導(dǎo)治療以及評價預(yù)后[26]。Abdelaty等[27]提出，缺血但存活心肌可能獲益于CTO病變的血運重建治療。

綜上所述，CTO病變供血區(qū)缺血負(fù)荷較重、有較多存活心肌伴有LVEF明顯減低的患者可能從血運重建中有明顯獲益。

2 高質(zhì)量開通CTO病變血管

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院Guan 等[28]于2021年發(fā)表的一項納入2 659例CTO病變患者的回顧性研究將高質(zhì)量開通定義為閉塞血管及其分支恢復(fù)TIMI 3級血流；不理想開通的CTO病變定義為存在重要的分支閉塞、閉塞血管血流未恢復(fù)到TIMI 3級、開通后的血管中仍然存在殘余大于30%的病變（圖1）。該研究提示，CTO病變不理想開通組的住院費用顯著高于理想開通組和開通失敗組；且進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析顯示，CTO病變不理想開通組遠(yuǎn)期風(fēng)險的增加主要來自于主要分支閉塞，這類患者遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險更高。因此，該研究證實了高質(zhì)量開通CTO病變對于提高患者預(yù)后的重要性。

圖1 慢性完全閉塞病變患者理想開通（1A） 和不理想開通（1B） 示意圖

冠狀動脈CT血管造影（CCTA）作為一種無創(chuàng)的影像檢查手段，可以從診斷、PCI難度評估以及策略的規(guī)劃多方面對CTO病變進(jìn)行評估，比如閉塞節(jié)段的長度、走形、側(cè)支循環(huán)以及鈣化程度。影響手術(shù)策略和成功率的解剖要素包括：（1）近端纖維帽形態(tài)；（2）閉塞段的長度、走形和成份（特別是鈣化）；（3）遠(yuǎn)端血管特征；（4）側(cè)支循環(huán)。術(shù)前CCTA檢查與雙側(cè)冠狀動脈造影相結(jié)合，對于清晰評估CTO病變解剖結(jié)構(gòu)以及制定手術(shù)策略非常必要。與基于診斷性冠狀動脈造影的J-CTO評分相比，基于CCTA的CTA評分在預(yù)測30 min導(dǎo)絲通過以及最終介入治療成功終點方面均表現(xiàn)出更高的預(yù)測價值[29]。在CT-RECTOR研究以及KCCT研究中，CCTA圖像中的纖維帽形態(tài)、病變長度以及鈣化顯示出了與診斷性冠狀動脈造影相比更高的預(yù)測價值[30-31]。應(yīng)用CCTA定量分析技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，CTO病變隨著閉塞時間增加，閉塞段非鈣化斑塊密度增加[32]。Xing等[33]對CTO病變的定量分析結(jié)果提示，CTO病變的高密度非鈣化斑塊成分增加與介入治療難度增加相關(guān)，低密度斑塊成分增加提示更高的30 min導(dǎo)絲通過成功率。Wang等[34]、Zhang等[35]報道，增加CTO-CCTA定量分析結(jié)果作為危險因素，可以提升目前基于CCTA的CTO-PCI風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測價值。

術(shù)中善用多種CTO病變技術(shù)及專用器械，靈活轉(zhuǎn)換開通策略才能實現(xiàn)高質(zhì)量CTO病變開通。正向?qū)Ыz開通（AW）、正向夾層再入真腔（ADR）、逆向?qū)Ыz開通（RW）、逆向夾層再入真腔（RDR）技術(shù)是開通CTO病變的四大常用技術(shù)。完善常用CTO病變介入技術(shù)，由熟練的醫(yī)師和專家團隊搭檔配合，避免在同一種技術(shù)投入過多時間，對于減少并發(fā)癥、輻射暴露和對比劑使用非常重要。同時善用專用CTO病變器械也可以幫助高質(zhì)量的開通CTO病變血管，包括且不限于：常規(guī)應(yīng)用微導(dǎo)管用于支持導(dǎo)絲交換或顯影（Tip injection或Carlinio技術(shù)等）；器械正向夾層再入真腔技術(shù)；常規(guī)使用血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查CTO病變血管近端形態(tài)、閉塞段血管成分，驗證導(dǎo)絲軌跡在斑塊內(nèi)還是內(nèi)膜下，根據(jù)實時所見修正策略等等。

3 內(nèi)膜下路徑另辟蹊徑

隨著技術(shù)及器械發(fā)展，斑塊內(nèi)導(dǎo)絲通過不是唯一選擇，內(nèi)膜下路徑為CTO病變的開通另辟蹊徑，但是內(nèi)膜下路徑主要的安全性及遠(yuǎn)期預(yù)后一直是爭論的熱點。

Consistent-CTO研究顯示，盡管內(nèi)膜下通過組與斑塊內(nèi)通過組心肌梗死、死亡等硬終點事件無顯著差異，內(nèi)膜下通過組MACE發(fā)生率有增加的趨勢，歸因于內(nèi)膜下通過組CTO病變更為復(fù)雜，靶血管血運重建率相對較高[36]。因此，內(nèi)膜下路徑在CTO病變開通中占據(jù)非常重要的地位。臨床專家也指出，出于手術(shù)安全考慮，內(nèi)膜下路徑不是手術(shù)禁區(qū)，但是避免過長的內(nèi)膜下路徑，提高內(nèi)膜下通過后TIMI血流是提升預(yù)后的關(guān)鍵。

4 CTO病變開通少置入、延遲置入以及內(nèi)膜下斑塊修飾

CTO病變段多涉及負(fù)性重構(gòu)、彌漫病變和鈣化病變。因此建議在血管開通后使用腔內(nèi)影像評估血管情況，指導(dǎo)支架落腳點、避免支架貼壁不良、膨脹不良、邊緣夾層未覆蓋等情況，以優(yōu)化支架置入效果。CTO病變遠(yuǎn)端中度狹窄的彌漫病變常常不需要治療，血管開通后經(jīng)過一段時間的有效灌注血管直徑通常會擴大[37]，或可在閉塞段開通后減少支架置入。

在傳統(tǒng)的技術(shù)無法實現(xiàn)即刻理想開通時，手術(shù)終止前，應(yīng)用球囊通過CTO病變體部進(jìn)行修飾，稱為內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)，選擇球囊的直徑與血管直徑比例為0.75:1或1:1；球囊擴張范圍至少超過閉塞段50%；并于30～90 d內(nèi)復(fù)查冠狀動脈造影。OPEN-CTO亞組研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)不增加院內(nèi)總MACE、心肌梗死、腦卒中、冠狀動脈穿孔不良事件，術(shù)后1個月的心絞痛發(fā)生情況明顯改善[38]。國內(nèi)研究提示，內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)后，再次開通成功率提高[39]。因此，當(dāng)手術(shù)決定轉(zhuǎn)為失敗模式后，內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)可以成為一項替代性的策略選擇，其關(guān)鍵在于延遲支架置入。延遲后夾層愈合、血腫吸收將減少后續(xù)支架置入數(shù)量，保留更多分支。

此外，一項前瞻性入組單臂設(shè)計的研究納入92例成功開通CTO病變球囊擴張后TIMI 3級血流的患者，其中84例使用藥物球囊擴張修飾閉塞段并接受臨床隨訪，67例完成隨訪6個月時冠狀動脈造影檢查。中位隨訪時間為720 d（四分位間距：406～1 268 d），結(jié)果提示，如果球囊預(yù)擴張CTO病變獲得TIMI3級血流，藥物球囊擴張治療CTO病變可能是安全有效的，能夠延遲支架置入 ，需大樣本的前瞻性研究證實[40]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，CTO-PCI目前面臨問題聚焦于以下幾方面內(nèi)容：（1）CTO病變患者精準(zhǔn)評估：明確能從高質(zhì)量CTO-PCI開通技術(shù)中獲益的人群；明確僅需優(yōu)化藥物治療的CTO病變?nèi)巳?；?）不斷優(yōu)化手術(shù)策略并充分進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)評估；（3）CTO-PCI血管開通恢復(fù)前向血流后是否一定置入支架，是否可以延遲置入支架；可否行藥物球囊擴張；可否介入無置入，以及如何做到介入少置入。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突