盧惠萍,陳華漫

醫(yī)院藥學(xué)部是一個(gè)多功能部門,包括藥學(xué)服務(wù)、科學(xué)研究、教學(xué)及監(jiān)管藥品,擔(dān)任藥品的采購(gòu)供給、處方調(diào)配、用藥規(guī)范、用藥指導(dǎo)等職責(zé)[1]。我院住院藥房任務(wù)范圍涉及審查醫(yī)囑、內(nèi)服藥品的單劑量分包、非口服藥物的調(diào)配、麻醉藥品和精神藥品處方調(diào)配、出院帶藥處方調(diào)配,并負(fù)責(zé)管理病區(qū)內(nèi)備藥還有正確用藥科普[2]。臨時(shí)醫(yī)囑是根據(jù)患者病情變化及時(shí)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑的補(bǔ)充和修正[3]。臨時(shí)醫(yī)囑存在變化大、用量不定、急需等性質(zhì)[4]。快速而精準(zhǔn)地執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑可使病情第一時(shí)間得到有效的治療,降低醫(yī)療糾紛,避免不良事件發(fā)生[5]。臨時(shí)醫(yī)囑在接收后要盡快完成醫(yī)囑審核、匯總調(diào)配、藥師核對(duì)、分包、物流人員配送、臨床科室接收、醫(yī)囑執(zhí)行等眾多環(huán)節(jié)的工作,對(duì)藥物的需求很迫切,每個(gè)環(huán)節(jié)的大意都可能降低患者用藥的有效性,容易造成醫(yī)療糾紛[6]。我院住院藥房在品管圈活動(dòng)中投票,發(fā)現(xiàn)“改進(jìn)臨時(shí)醫(yī)囑配送”此項(xiàng)的得分最高,改進(jìn)需求最為迫切,因此,結(jié)合我院住院藥房的實(shí)際情況,運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法,包括計(jì)劃(P)階段、實(shí)施(D)階段、檢查(C)階段、處理(A)階段,完善且不斷修正我院中心藥房臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行步驟,提高臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配速率并增強(qiáng)藥品調(diào)配的正確率,保證患者能夠第一時(shí)間安全用藥[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院藥房PDCA循環(huán)管理法實(shí)施前(2021年1—3月)和PDCA循環(huán)管理法實(shí)施后(2021年4—6月)的臨時(shí)醫(yī)囑,統(tǒng)計(jì)調(diào)配的醫(yī)囑數(shù)量和各項(xiàng)工作時(shí)間,具體包括每月醫(yī)囑總條數(shù)、臨時(shí)醫(yī)囑條數(shù)、藥師調(diào)配時(shí)間、配送時(shí)間及臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間[8]。

1.2 方法

1.2.1 PDCA循環(huán)管理法實(shí)施前:中心藥房臨時(shí)醫(yī)囑的具體操作步驟:每半個(gè)小時(shí)對(duì)醫(yī)師開具的臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)配,操作的整個(gè)具體流程見圖1。病房醫(yī)師發(fā)出臨時(shí)醫(yī)囑,由醫(yī)院的HIS系統(tǒng)傳遞信息,再由住院藥房的精配管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行用藥適宜性審核,審核不合格的退回開單科室,通知醫(yī)師更改醫(yī)囑信息,審核合格的處方打印標(biāo)簽,由1名調(diào)配人員調(diào)配后,由1名藥師核對(duì)后貼標(biāo)簽,再按科室分裝打包,物流人員再按分好的科室配送至各個(gè)病區(qū),交由病區(qū)護(hù)士。

圖1 住院藥房臨時(shí)醫(yī)囑的操作流程

1.2.2 PDCA循環(huán)管理法實(shí)施后:由醫(yī)務(wù)部—藥劑科—護(hù)理部—信息科四科聯(lián)動(dòng)共同成立PDCA循環(huán)管理小組,實(shí)施PDCA循環(huán)監(jiān)測(cè)病區(qū)藥房臨時(shí)醫(yī)囑送達(dá)情況,具體如下。

1.2.2.1 P階段:對(duì)當(dāng)前藥房臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑開具比例過高,臨時(shí)醫(yī)囑送達(dá)不及時(shí)等問題,我院PDCA循環(huán)管理小組運(yùn)用魚骨圖(圖2)分析住院藥房臨時(shí)醫(yī)囑送達(dá)率低的原因,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)緊急藥品的種類多(287種)、使用量大、臨時(shí)醫(yī)囑條目數(shù)多;(2)醫(yī)務(wù)人員缺乏臨時(shí)醫(yī)囑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),醫(yī)囑開具不規(guī)范,藥師缺乏識(shí)別臨時(shí)醫(yī)囑知識(shí)培訓(xùn);(3)工作量各個(gè)時(shí)間段差異大,各個(gè)時(shí)間段在崗員工人數(shù)安排不恰當(dāng)導(dǎo)致在病區(qū)藥房工作量最大的階段工作人員不足,造成藥物的調(diào)配速率緩慢[6];(4)信息系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定,術(shù)中帶藥配送標(biāo)簽指向不明,無法及時(shí)配送;(5)物流人員不足、流動(dòng)性大、人工配送效率低、高峰時(shí)段運(yùn)輸通道擁擠、等待電梯時(shí)間長(zhǎng)為主要原因。

圖2 病區(qū)藥房臨時(shí)醫(yī)囑送達(dá)率低原因的魚骨圖

1.2.2.2 D階段:(1)減少臨時(shí)醫(yī)囑的處方條目數(shù),保證配送的時(shí)效。加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)商,建議臨床科室正確使用智能藥柜,并配備標(biāo)準(zhǔn)的備用藥箱;藥師進(jìn)行臨時(shí)醫(yī)囑分析,提供臨床科室備藥依據(jù),鼓勵(lì)臨床科室備用常用的需要緊急配送的部分藥品,做到醫(yī)務(wù)部—藥劑科—護(hù)理部三科聯(lián)動(dòng)以減少臨時(shí)醫(yī)囑的開具比例。(2)將改進(jìn)的緊急藥品目錄,完善到臨時(shí)醫(yī)囑開具制度中,培訓(xùn)全院醫(yī)務(wù)人員緊急藥品目錄,公告全院臨時(shí)醫(yī)囑開具規(guī)則,指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范開具臨時(shí)醫(yī)囑;增加藥師識(shí)別臨時(shí)醫(yī)囑培訓(xùn),增加高警訊目錄學(xué)習(xí),優(yōu)化臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配流程,制定臨時(shí)醫(yī)囑確認(rèn)時(shí)段,縮短調(diào)配時(shí)間。(3)人力資源配置與工作量均衡匹配。臨時(shí)班次中各崗位的人員被分配了崗位,但其工作內(nèi)容不確定,因此各人員之間應(yīng)及時(shí)溝通。例如,藥品核對(duì)任務(wù)完成后,工作人員可立即參與包裝的審查,從而縮短整個(gè)工作時(shí)間[7]。(4)通過信息科更改緊急手術(shù)申請(qǐng)單流程,從而能夠過濾出緊急術(shù)中帶藥,優(yōu)化緊急術(shù)中帶藥的發(fā)藥流程,及時(shí)配送緊急術(shù)中帶藥。(5)對(duì)物流配送人員召開學(xué)習(xí)會(huì)議,監(jiān)測(cè)配送時(shí)間,建立物流配送工人的崗位責(zé)任制,增加物流人員“藥品滯留時(shí)間”的考核,三次出現(xiàn)問題的工人將被給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰,并配置助力車送藥,優(yōu)先配送臨時(shí)醫(yī)囑,縮短臨時(shí)醫(yī)囑配送時(shí)間。

1.2.2.3 C階段:PDCA循環(huán)管理小組定期檢查計(jì)劃中各項(xiàng)內(nèi)容實(shí)施情況,通過BI數(shù)據(jù)分析臨時(shí)醫(yī)囑各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行時(shí)間,與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部做好溝通工作,觀察計(jì)劃實(shí)施前后相關(guān)的問題是否獲得改善或解決,對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行計(jì)劃的員工進(jìn)行批評(píng)教育,將對(duì)策執(zhí)行與獎(jiǎng)罰考核制度相聯(lián)系。

1.2.2.4 A處理階段:PDCA循環(huán)管理小組每個(gè)月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果與上一個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析,將能有效解決問題的方法制定為標(biāo)準(zhǔn)化制度,持續(xù)執(zhí)行,對(duì)效果不佳的措施分析其原因并加以改進(jìn),將改進(jìn)的措施應(yīng)用到下一輪循環(huán)中,不斷循環(huán)和改進(jìn),以達(dá)到病區(qū)藥房臨時(shí)醫(yī)囑送達(dá)速率持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 比較PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后住院藥房每月醫(yī)囑總條數(shù)、臨時(shí)醫(yī)囑條數(shù)、藥師調(diào)配時(shí)間、配送時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間及護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送滿意度,其中護(hù)士滿意度采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,實(shí)施前后均調(diào)查98人(每個(gè)科室調(diào)查1～2人),調(diào)查內(nèi)容包括臨時(shí)醫(yī)囑送藥及時(shí)性、藥品發(fā)藥正確率、科室配送正確率、電話接聽及時(shí)性。使用李克特的5個(gè)分量表法和李克特的5級(jí)評(píng)分法,非常滿意為5分,滿意為4分,一般為3分,不滿意為2分,非常不滿意為1分[6]。

2 結(jié) 果

2.1 臨時(shí)醫(yī)囑開具比例和各項(xiàng)工作時(shí)間比較 PDCA循環(huán)管理法實(shí)施后,臨時(shí)醫(yī)囑開具比例低于實(shí)施前,藥師調(diào)配時(shí)間、配送時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間均短于實(shí)施前(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 PDCA循環(huán)法實(shí)施前后醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開具比例和各項(xiàng)工作時(shí)間比較 (n=3)

2.2 護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送速度滿意度比較 PDCA循環(huán)管理法實(shí)施后護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑送藥及時(shí)性、藥品發(fā)藥正確率、科室配送正確率、電話接聽及時(shí)性及總體滿意度評(píng)分均高于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 PDCA循環(huán)法實(shí)施前后護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送速度滿意度比較分)

3 討 論

美國(guó)質(zhì)量管理方面的權(quán)威人士開發(fā)的PDCA循環(huán)管理措施,是由四個(gè)部分組成,包括Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(處理),四個(gè)不同部分持續(xù)重復(fù)優(yōu)化重要節(jié)點(diǎn),全方位強(qiáng)化質(zhì)量等級(jí)[9-10]。PDCA循環(huán)管理法投用到藥房管控進(jìn)程中修復(fù)了目前藥品管理的缺陷,并側(cè)重優(yōu)化現(xiàn)有藥品管理情況,增強(qiáng)工作人員的責(zé)任感,保證服務(wù)水平,有效減少醫(yī)療糾紛[11]。因此,我院住院藥房運(yùn)用PDCA循環(huán)的概念重點(diǎn)針對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行過程不斷改進(jìn),發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,及時(shí)解決問題,提高病區(qū)藥房臨時(shí)醫(yī)囑的送達(dá)速率,其中持續(xù)改進(jìn)主要從以下幾個(gè)方面著手:(1)藥事管理委員會(huì)調(diào)整緊急藥品目錄,在緊急目錄中刪除中成藥、緩控釋制劑、營(yíng)養(yǎng)類、輔助藥物及維生素類,改正后緊急藥品目錄從287種降為158種,醫(yī)師開具不是緊急藥品目錄的臨時(shí)醫(yī)囑系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截,從源頭上禁止上述藥品開具臨時(shí)醫(yī)囑,從而降低臨時(shí)醫(yī)囑的比例。(2)督促臨床科室積極使用智能藥柜,臨床科室可按臨床用藥實(shí)際需要和緊急藥品目錄備藥,藥品的品種和基數(shù)數(shù)量由科室負(fù)責(zé)人擬定,由藥學(xué)部負(fù)責(zé)核配罰監(jiān)管,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常管控,實(shí)現(xiàn)臨床緊急用藥減少臨時(shí)醫(yī)囑的開具,縮短臨時(shí)醫(yī)囑平均執(zhí)行時(shí)間。(3)編寫我科《臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)則(SOP)》,落實(shí)到具體步驟,具體負(fù)責(zé)的人員,查看相關(guān)節(jié)點(diǎn)上的時(shí)間,對(duì)比分析,糾正相關(guān)節(jié)點(diǎn)上的時(shí)間滯留人員的責(zé)任。住院藥房的工作量有幾個(gè)明顯的高峰,經(jīng)過PDCA循環(huán)不斷改進(jìn),優(yōu)化排班,錯(cuò)開上班時(shí)間并設(shè)置機(jī)動(dòng)崗位,及時(shí)溝通隨時(shí)輔助,使人力資源吻合工作總量,不浪費(fèi)員工的在崗時(shí)間使工作人員在崗時(shí)間得到最大程度的運(yùn)用,有序推進(jìn)整體操作進(jìn)程,阻止醫(yī)囑大量積壓,延誤發(fā)放和配送。(4)招聘足夠的物流人員,設(shè)立專人配送,特別是中午用餐高峰期,盡快培訓(xùn)新的物流人員,加快適應(yīng)崗位,提高臨時(shí)醫(yī)囑先配送原則,因?yàn)獒t(yī)院的地形有很多爬坡,配備了電動(dòng)助力車,另外通過申請(qǐng)專用電梯,規(guī)劃配送路徑和順序,加快臨時(shí)醫(yī)囑的送達(dá)速度,使患者能及時(shí)用藥,同時(shí)提高護(hù)理人員對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送的滿意度。

經(jīng)過這一期的PDCA循環(huán),住院藥房臨時(shí)醫(yī)囑的配送速率大大提高,但臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行整個(gè)過程總耗時(shí)還是太長(zhǎng),主要的問題有:(1)經(jīng)過藥學(xué)部每個(gè)月對(duì)各臨床科室進(jìn)行藥品督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)各臨床科室的智能藥柜儲(chǔ)存容量小,系統(tǒng)操作繁瑣不夠智能,導(dǎo)致護(hù)理人員棄用,很多智能藥柜只用了其中一小部分,下一步將建議醫(yī)院購(gòu)進(jìn)更智能容量更大的能夠直接和醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接的智能藥柜,便于護(hù)理人員臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行和藥品管理,從而大大降低臨時(shí)醫(yī)囑的開具。(2)麻醉藥品類的臨時(shí)醫(yī)囑流程時(shí)間較長(zhǎng),因?yàn)槁樽眍愃幤丰t(yī)囑執(zhí)行過程中需憑紅色處方通過醫(yī)護(hù)工作者親自至藥房領(lǐng)藥,臨床醫(yī)師開具紅處方時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)處方用法用量有誤、診斷不符等錯(cuò)誤,需要再反饋給開單醫(yī)師重新修改醫(yī)囑,造成耗時(shí)過長(zhǎng),急需優(yōu)化改進(jìn)[12];(3)由于藥師工作繁忙無法實(shí)時(shí)查看發(fā)送到擺藥機(jī)的口服緊急用藥,建議在計(jì)算機(jī)配備鈴聲提醒功能,保證及時(shí)調(diào)配藥品[12];(4)人工配送效率低,敦促醫(yī)院增加科室的氣動(dòng)物流通道,建立與各臨床科室的物流通道聯(lián)通,實(shí)現(xiàn)少量藥品的自動(dòng)快速傳送。

綜上所述,PDCA循環(huán)管理法可顯著提高病區(qū)藥房臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配速率,保證患者及時(shí)用藥,保證患者的生命安全,降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生,另外PDCA循環(huán)法能夠激發(fā)參與人員的積極性,使每個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員都參加進(jìn)優(yōu)化藥品調(diào)配環(huán)節(jié)中去,保證該計(jì)劃圓滿執(zhí)行[13]。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。