老年腹股溝疝患者行開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛及其影響因素分析

張莉萍,施慧敏,薛峰杰,陳思夢,劉力嘉

南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)普外科,江蘇南京 210029

全球每年超過2 000萬人進行腹股溝疝修補術,其中老年男性患腹股溝疝的可能性比年輕患者高40%～90%[1]。腹股溝疝的發(fā)病原因包括長期吸煙、肥胖、腹腔腫瘤、腹水等[2-3]。盡管腹股溝疝修補術的并發(fā)癥近年來已大大減少,但手術后切口(腹股溝)疼痛仍然是目前研究的一個重點。術后切口疼痛不僅可給患者帶來身體的痛苦,還可能導致患者傷口愈合延遲、造成神經病理性改變,引發(fā)慢性疼痛[4]。相關研究[5-6]推測,腹股溝疝修補術后切口疼痛受多種因素的影響,包括年齡、肥胖、術前焦慮、疼痛敏感化等患者因素,以及術者經驗、手術解剖部位神經(髂腹股溝神經、髂腹下神經、生殖股神經)創(chuàng)傷、術后并發(fā)癥等手術因素。但開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛有多種重疊的原因和機制,臨床必須考慮并區(qū)分術前和其他非手術相關的疼痛原因[7]。因此,對老年患者行開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛因素進行評估和分析,對改善患者預后尤為重要,目前對此研究尚顯不足?；诖?本研究分析老年腹股溝疝行開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛情況及其影響因素,具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月—2023年1月在南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行開放式腹股溝疝補片修補術的362例老年腹股溝疝患者作為研究對象。納入標準:符合成人腹股溝疝診斷標準[8],在本院行開放式腹股溝疝補片修補術,補片均采用輕量大網孔補片;臨床資料完整;年齡≥65歲。排除標準:既往神經肌肉疾病史;存在麻醉、手術禁忌癥;合并免疫、凝血系統疾病;術前2周應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;合并感染性疾病;意識障礙或精神疾病。本研究已經本院倫理委員會批準(批號為2022-SR-384)。

1.2方法362例手術患者中,332例采用全麻方式,30例采用2%利多卡因20 mL、 1%羅哌卡因進行局部浸潤麻醉。術后中重度疼痛患者均使用塞來昔布進行鎮(zhèn)痛。

通過調查問卷方式收集患者的基線資料,包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙、飲酒史、疾病類型、慢性疼痛史、復發(fā)性疝手術、手術時間、手術修補材料、術后鎮(zhèn)痛、術后局部感染[9](術后1周內取樣進行病原菌培養(yǎng)呈陽性)、術前焦慮。所有調查問卷由統一培訓的專業(yè)人員進行審核,對含糊不清和邏輯不通的數據及時進行補充和糾正,以確保資料的準確性、完整性。

1.3觀察指標與方法(1)疼痛評估:采用視覺模擬評分(VAS)[10]評估患者術后24 h疼痛情況, VAS總分10分,分數越高表明疼痛越嚴重。(2)焦慮評估:采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]評估患者焦慮程度,HAMA共14項,采用5級(0～4)評分, ≥7分表示有焦慮,分數越高表明焦慮越嚴重。(3)分組[11]:根據患者術后切口疼痛分為輕度疼痛組(VAS評分≤3分)和中重度疼痛組(VAS評分>3分)。(4)統計分析臨床資料。(5)影響因素:采用二元多因素Logistic分析方法分析術后切口疼痛的影響因素。

2 結果

2.1術后切口疼痛情況本研究共納入362例行開放式腹股溝疝補片修補術的老年腹股溝疝患者,其中男性320例,女性42例;年齡65～83歲,平均年齡(68.2±3.01)歲; 362例患者VAS評分為(2.02±0.48)分,其中308例術后輕度切口疼痛(VAS評分≤3分), VAS評分為(1.52±0.28)分;54例術后中重度切口疼痛(VAS評分>3分), VAS評分為(3.82±0.58)分。

2.2輕度疼痛組和中重度疼痛組臨床資料比較輕度疼痛組和中重度疼痛組在年齡、 BMI、術前VAS評分、慢性疼痛史、復發(fā)性疝、感染、術前焦慮評分指標值差異具有統計學意義(P<0.05); 2組在性別構成、吸煙、飲酒史、疾病類型、手術時間、手術修補材料指標值差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 輕度疼痛組和中重度疼痛組臨床資料指標值比較

2.3術后切口疼痛影響因素分析對表1中具有統計學意義的變量進行賦值,年齡>75歲=0, ≤75歲=1; BMI>24 kg/m2=1, ≤24 kg/m2=0;術前VAS評分>3分=1,≤3分=0;有慢性疼痛史=1,無慢性疼痛史=0;有復發(fā)性疝=1,無復發(fā)性疝=0;有感染=1,無感染=0;有術前焦慮=1,無術前焦慮=0。二元Logistic分析結果顯示,年齡≤75歲(OR=3.565,P=0.002)、 BMI>24 kg/m2(OR=3.021,P=0.027)、術前VAS評分>3分(OR=3.016,P=0.017)、慢性疼痛史(OR=15.048,P=0)、復發(fā)性疝(OR=4.344,P=0)、感染(OR=8.574,P=0)、術前焦慮(OR=2.745,P=0.007)均為影響老年開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 二元多因素Logistic回歸分析術后切口疼痛的影響因素

2.4風險預測模型建立根據多因素二元Logistic回歸分析結果,得到術后切口疼痛的風險預測模型: y=1/(1+e-a),其中a=-5.876+1.271×(年齡)+1.106×(BMI)+1.104×(術前VAS評分)+2.711×(慢性疼痛史)+1.469×(復發(fā)性疝)+2.146×(感染)+1.010×(術前焦慮)。

2.5模型預測效果ROC分析顯示,術后切口疼痛的風險預測模型預測的AUC為0.861, 95%CI為0.807～0.915,表明該預測模型預測效能較好(P=0.001)(圖1)。根據約登指數最大原則篩選模型預測的臨界值為P=0.177,以此標準得出預測結果(表3)。結果顯示,預測的真實性為77.62%,一致性為0.365。

圖1 老術后切口疼痛篩查風險預測模型預測效能

表3 術后切口疼痛預測模型預測效果

3 討論

近年來,隨著人口的老齡化,腹股溝疝的發(fā)病率逐年增加。但開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛的頻發(fā)不僅造成患者身心危害,還給醫(yī)療系統帶來負面影響以及經濟負擔。相關研究指出,腹股溝疝修補術后切口劇烈疼痛發(fā)生率達1%～63%,改善切口疼痛可有利于加快術后恢復,降低慢性疼痛發(fā)生率,使患者盡快地恢復正常工作和生活[11-12]。本研究通過構建老年開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛的風險預測模型,旨在為早期識別術后切口疼痛及早期干預提供參考。

本研究共納入362例開放式腹股溝疝補片修補術的老年患者, 54例術后中重度切口疼痛,中重度切口疼痛發(fā)生率為14.92%,此結果與既往研究結果一致[13]。研究[14]指出,手術標準化雖可降低腹股溝疝修補術后疼痛,但不是減少或避免術后疼痛的根本方法。年齡≤75歲的患者發(fā)生術后切口疼痛的風險為>75歲的3.855倍,此結果可能是因為隨著年齡增長,外周感覺通路傳導速度逐漸減慢。國外一項研究觀察到,相對于65歲以下的患者,≥65歲的老年患者術后阿片類藥物使用頻率更低,在術后較少希望更多的疼痛治療[15]。但臨床上觀察到老年患者的疼痛時間總和延長,對疼痛的抑制功能降低,這也是導致慢性疼痛的重要原因。

超重和肥胖不僅因多余的脂肪組織延長手術時間,使手術變得復雜,還可影響術后傷口愈合,加劇術后炎癥反應,改變免疫應答機制,進而導致切口疼痛風險顯著增加[16]。術前劇烈疼痛是導致術后切口疼痛最常見的原因,其與疝囊導致局部循環(huán)障礙、腹股溝炎癥水腫、患者對疼痛的敏感度均有一定的相關性。此外,疤痕也可通過卡壓神經導致神經性疼痛。大量研究證實,患有腸應激、偏頭痛等慢性疼痛史的患者由于持續(xù)慢性疼痛的刺激迫使人體神經建立出更高的痛覺敏感,造成人體自身誘導出頻發(fā)的長期疼痛,增加了術后疼痛的發(fā)生率[17-18]。復發(fā)性疝導致術后疼痛的主要原因為復發(fā)、肌肉或韌帶拉傷、神經周圍纖維化等引起外周和中樞神經敏感化。一項瑞典前瞻性研究[19]指出,腹股溝疝修補術后手術部位感染,可導致傷口持續(xù)性疼痛,影響傷口愈合,并導致疤痕,還可能增加慢性疼痛的風險。研究[20]證實,術前焦慮可激活前扣帶皮層(ACC)區(qū)星形膠質細胞,進而增加術后疼痛風險。

綜上所述,年齡≤75歲、 BMI>24 kg/m2、術前VAS評分>3分、慢性疼痛史、復發(fā)性疝、感染、術前焦慮均可能為老年開放式腹股溝疝補片修補術術后切口疼痛的高危因素,臨床可進行早期預防和干預,以改善術后切口疼痛情況。但本研究尚未納入術者的經驗、除外感染的并發(fā)癥等因素,存在一定的局限性,有待今后改進。