趙越桃，胡雅慧，郭宏麗，章媛媛，王 潔，陳 峰*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部藥學(xué)研究中心，江蘇 南京 210008；2中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，江蘇 南京 210009

西羅莫司（sirolimus，SRL）是一種特異性的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑，能阻斷下游蛋白合成和隨后的細(xì)胞增殖及血管生成［1］。近年來(lái)，SRL 在脈管異常（vascular anomalies，VA）中的應(yīng)用逐漸得到廣泛認(rèn)可，且在大多數(shù)研究中表現(xiàn)出良好的療效和安全性［2-4］。2022年意大利VA研究學(xué)會(huì)發(fā)布的指南中推薦SRL用于治療復(fù)雜或進(jìn)展的卡波西型血管內(nèi)皮瘤和叢狀血管瘤（證據(jù)等級(jí)為2+）以及藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征（證據(jù)等級(jí)為1++）［5］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的2019 版血管瘤和脈管畸形的診斷及治療指南中也提出SRL 作為卡波西型血管內(nèi)皮瘤和叢狀血管瘤的一線用藥［6］。

但是，SRL 的藥物代謝動(dòng)力學(xué)在用藥人群中表現(xiàn)出較大的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)變異性，且存在潛在的藥物-藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)和不依從情況，兒童期的生理學(xué)特征使這一問(wèn)題變得更為復(fù)雜［7-8］。因此，實(shí)施主動(dòng)的治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM）可以發(fā)揮積極的輔助治療作用［9-11］。

本文從SRL 的藥物代謝動(dòng)力學(xué)出發(fā)，圍繞TDM，總結(jié)和分析監(jiān)測(cè)SRL 濃度的方法，并重點(diǎn)討論兒科患者的目標(biāo)血藥濃度范圍。

1 藥物代謝動(dòng)力學(xué)

SRL 口服給藥后迅速吸收，平均達(dá)峰時(shí)間為1～2 h，但生物利用度低，約為15%。SRL 具有較大的表觀分布容積，可達(dá)（12±5）L/kg，在體內(nèi)約95%與紅細(xì)胞結(jié)合［12］。SRL在腸道和肝臟中主要經(jīng)細(xì)胞色素P450 酶3A4 和3A5 催化代謝為各種去甲基化和羥基化產(chǎn)物，其活性均小于母藥的10%，包括39-O-去甲基西羅莫司、12-O-羥基西羅莫司和34-O-羥基西羅莫司等［13］。此外，SRL也是腸道中外排蛋白P-糖蛋白的底物。SRL的平均消除半衰期長(zhǎng)達(dá)60 h，膽汁排泄是SRL 的主要排泄途徑［14］。

2 治療藥物監(jiān)測(cè)

2.1 治療藥物監(jiān)測(cè)的必要性

SRL 的治療窗狹窄，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥品說(shuō)明書指出，當(dāng)其用于治療淋巴管平滑肌瘤時(shí)，建議谷濃度維持在5～15 ng/mL［15］。SRL 在藥代動(dòng)力學(xué)方面表現(xiàn)出較高的患者內(nèi)和患者間變異性。MacDonald 等［16］發(fā)現(xiàn)，在腎移植患者中，SRL口服清除率在患者內(nèi)和患者間的變異性分別為26%和52%。同樣是在腎移植群體中，Kahan 等［17］研究指出，SRL 谷濃度在患者內(nèi)的變異性為72.6%，在患者間的變異性為54.8%。SRL 的血藥濃度與療效和不良反應(yīng)均密切相關(guān)。在既往研究中，SRL 谷濃度＜5 ng/mL 與腎移植后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重程度之間存在顯著相關(guān)性，谷濃度＞15 ng/mL 則與出現(xiàn)高甘油三酯血癥、血小板減少癥和白細(xì)胞減少癥等不良反應(yīng)有關(guān)［17］。此外，年齡、種族、飲食、疾病狀態(tài)、藥物相互作用以及藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性等因素都會(huì)影響SRL 的體內(nèi)暴露［18-20］。

以上血藥濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)主要在移植患者人群中獲得，在兒童期VA中的研究并不多見。但是，顯著的個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異提示對(duì)SRL 進(jìn)行TDM 是有益的，有助于推動(dòng)個(gè)體化給藥的實(shí)踐以及保證用藥時(shí)的療效和安全性［21］。

2.2 血藥濃度檢測(cè)方法

SRL 的谷濃度與它的藥-時(shí)曲線下面積具有良好的相關(guān)性［16］，是一個(gè)可用于監(jiān)測(cè)SRL 體內(nèi)暴露的簡(jiǎn)單而可靠的指標(biāo)。絕大部分SRL 都分布在紅細(xì)胞中，所以測(cè)定其濃度時(shí)的首選基質(zhì)是全血。檢測(cè)SRL濃度的方法分為兩種，一種是免疫分析法，另一種是色譜法。

免疫分析法基于藥物（抗原）與特定抗體之間的反應(yīng)，由此生成的抗原/抗體復(fù)合物能夠產(chǎn)生可被檢測(cè)的信號(hào)。免疫分析法快速且易于操作，前處理方法通常較為簡(jiǎn)單，尤其適用于進(jìn)行常規(guī)TDM。用于檢測(cè)SRL 濃度的免疫分析技術(shù)主要包括微粒子酶免疫分析法（microparticle enzyme immunoassay，MEIA）、酶聯(lián)免疫放大法（enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT）、化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法（chemiluminescent microparticle immunoassay，CMIA）和熒光偏振免疫分析法等［22］。但是由于生物基質(zhì)中可能存在干擾成分以及藥物代謝物或其他物質(zhì)與抗體的交叉反應(yīng)，這種方法的主要問(wèn)題是會(huì)高估SRL濃度［23］。

色譜法如高效液相色譜法（high performance liquid chromatography，HPLC）、高效液相色譜-質(zhì)譜法（high performance liquid chromatography -mass spectrometry，HPLC-MS）等的特異性比免疫分析法更高。但當(dāng)分析物以極低濃度存在于血液樣本中時(shí)，普通HPLC 法難以達(dá)到理想的靈敏度。除此以外，普通HPLC法的提取步驟通常比較復(fù)雜，檢測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)。

液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）結(jié)合了色譜對(duì)復(fù)雜樣品的高分離能力和質(zhì)譜的高選擇性、高靈敏度等優(yōu)勢(shì)，可以在短時(shí)間內(nèi)分別測(cè)定目標(biāo)待測(cè)物及其代謝物，是目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定SRL濃度所采用的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法［24］。已有多種LC-MS/MS方法被開發(fā)并用于SRL的TDM［25-28］。筆者團(tuán)隊(duì)也建立了一種簡(jiǎn)單、快速、靈敏地測(cè)定人全血中SRL 濃度的LCMS/MS 方法，該方法只需要通過(guò)簡(jiǎn)單的蛋白沉淀進(jìn)行樣品制備，每個(gè)樣本的運(yùn)行時(shí)間為3 min，線性范圍為0.5～50.0 ng/mL，且已日常應(yīng)用于VA兒科患者的臨床TDM實(shí)踐［29］。

2.3 不同檢測(cè)方法之間的對(duì)比研究

免疫分析法的性能受到交叉反應(yīng)和紅細(xì)胞壓積等基質(zhì)效應(yīng)的影響，與色譜法相比存在明顯的陽(yáng)性偏倚。檢測(cè)方法的對(duì)比研究主要集中在這兩種方法之間。Salm 等［30］的研究納入接受SRL 治療的腎移植患者的841 個(gè)谷濃度血液樣本，經(jīng)兩種不同方法檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，與HPLC-MS 法相比，MEIA 法的平均陽(yáng)性偏倚為42.5%。Morris 等［31］收集了116 份來(lái)自腎移植患者的全血樣本，并采用MEIA 法和LC-MS/MS 法分別進(jìn)行檢測(cè)，數(shù)據(jù)顯示，MEIA 法的平均偏差為49.2%。

Johnson-Davis 等［32］對(duì)保存在-20 ℃條件下的不同器官移植的樣本進(jìn)行分析，以評(píng)估LC-MS/MS 法與CMIA 法之間的偏差。結(jié)果顯示，對(duì)于腎移植樣本，CMIA的平均陽(yáng)性偏倚為14.6%。筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了LC-MS/MS 法與EMIT 法測(cè)定SRL 濃度的對(duì)比研究［29］，共納入49例接受SRL治療的VA患兒的114個(gè)血液樣本，結(jié)果表明EMIT 法測(cè)定的結(jié)果平均高估了4.7 ng/mL，平均陽(yáng)性偏倚為63.1%。

在不同方法的對(duì)比研究中，免疫分析法在測(cè)定濃度時(shí)都存在明顯的高估現(xiàn)象。盡管有結(jié)果上的差異，免疫分析法與色譜法之間仍然具有良好的相關(guān)性，說(shuō)明兩種方法之間的切換是可行的。當(dāng)從免疫分析法切換到色譜法時(shí)，TDM實(shí)驗(yàn)室需要向臨床醫(yī)師和患者解釋濃度下降是由于之前使用的免疫法存在高估現(xiàn)象。同時(shí)應(yīng)該更加關(guān)注藥物治療的有效性和安全性，而不僅僅是濃度數(shù)據(jù)。此外，由于不同分析方法存在檢測(cè)結(jié)果上的差異，當(dāng)在同一臨床實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行方法切換或在不同實(shí)驗(yàn)室之間進(jìn)行結(jié)果比較時(shí)，可能需要對(duì)目標(biāo)治療參考范圍進(jìn)行必要的重新評(píng)估。

2.4 血藥濃度參考范圍

SRL治療VA時(shí)的使用劑量并不統(tǒng)一，在兒童中最常用的起始劑量為0.8 mg/（m2·12 h）［33］。SRL 在兒童期VA中的治療范圍最初是基于在腎移植群體中的經(jīng)驗(yàn)，通常認(rèn)為5～15 ng/mL 或10～15 ng/mL 是足夠的［34］。一篇系統(tǒng)綜述分析了20 項(xiàng)SRL 治療淋巴管畸形的研究，結(jié)果顯示在納入的71 例患者中，60例患者經(jīng)SRL治療后達(dá)到部分緩解，SRL的目標(biāo)范圍則大多都維持在5～15 ng/mL 或10～15 ng/mL［35］。Freixo等［34］進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，共納入73項(xiàng)研究，患者分為血管瘤和脈管畸形兩組。血管瘤組和脈管畸形組最常用的劑量都為0.8 mg/（m2·12 h），其中血管瘤組的目標(biāo)血藥濃度大多維持在10～15 ng/mL（38.4%）和15～20 ng/mL（24.7%），脈管畸形組的目標(biāo)血藥濃度多數(shù)維持在5～15 ng/mL（43.8%）和10～15 ng/mL（33.3%）。此外，該系統(tǒng)綜述還指出在兒科患者中，血藥濃度的目標(biāo)范圍通常為10～15 ng/mL（38.3%）和5～15 ng/mL（38.3%）。而在其他研究中，較低的SRL 濃度對(duì)VA 患者也是有效的。Erickson等［36］對(duì)2 例纖維脂肪脈管異?；颊呤褂肧RL 治療，劑量為0.8 mg/（m2·12 h），濃度則維持在2～8 ng/mL，患者的疼痛和生活質(zhì)量得到快速、顯著的改善。

VA 可以分為多種類型，每類疾病的發(fā)病機(jī)制和具體治療方案存在一定差異，因此TDM的參考濃度范圍并不完全相同。一般而言，高劑量SRL（濃度≥8 ng/mL）適用于嚴(yán)重凝血功能障礙、多器官衰竭和危及生命或侵襲性病變的患者，而低、中劑量SRL（濃度＜8 ng/mL）則更適合幫助患者緩解癥狀［37］。筆者團(tuán)隊(duì)曾對(duì)SRL在兒童VA患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行了總結(jié)分析，為SRL 的合理應(yīng)用提供了詳實(shí)的臨床進(jìn)展資料［38］。

3 結(jié)論與展望

本文主要闡述了對(duì)SRL進(jìn)行TDM的必要性、藥物濃度的檢測(cè)方法及不同方法之間的對(duì)比研究，重點(diǎn)關(guān)注SRL 應(yīng)用于VA 時(shí)的參考濃度范圍。SRL 治療期間進(jìn)行常規(guī)TDM是非常必要的，可以維持適宜的藥物濃度，確保療效并避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前多數(shù)研究采用的目標(biāo)血藥濃度范圍為5～15 ng/mL或10～15 ng/mL。但VA 較為復(fù)雜，存在多個(gè)分類，治療策略也不盡相同，關(guān)于SRL 在VA 中的TDM 實(shí)踐至今還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)或指南，仍然需要進(jìn)行相關(guān)研究，以確定針對(duì)不同類型VA的藥物治療濃度范圍，為臨床合理用藥提供循證依據(jù)。

目前TDM策略采用的是個(gè)體劑量調(diào)整，以達(dá)到目標(biāo)血藥濃度，在個(gè)體化治療方面存在一定局限性。藥物遺傳學(xué)關(guān)注遺傳多態(tài)性對(duì)藥物治療結(jié)果的影響，與常規(guī)TDM 結(jié)合可能使初始劑量個(gè)體化，并有助于更快實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血藥濃度。此外，群體藥物代謝動(dòng)力學(xué)整合了多種變量對(duì)藥物暴露的影響，在劑量個(gè)體化方面表現(xiàn)出巨大潛力，也是近年來(lái)TDM研究的熱點(diǎn)。TDM 結(jié)合藥物遺傳學(xué)和群體藥物代謝動(dòng)力學(xué)對(duì)于探索SRL在VA中個(gè)體化精準(zhǔn)用藥方案具有重要意義，值得關(guān)注。