陳煥興,歐陽(yáng)麗梅,鄧寶麗,陳怡芬

(廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 廣東佛山528300)

鼻塞式無(wú)創(chuàng)通氣(NPNMV)是一種常用的呼吸支持方式,通過(guò)對(duì)上呼吸道施加持續(xù)正壓,維持肺泡開(kāi)放,增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性和氧合,減輕呼吸功能[1]。NPNMV適用于多種呼吸衰竭的患兒,如呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、支氣管哮喘等。然而,NPNMV存在局限性和并發(fā)癥,如鼻塞、鼻出血、胃脹氣等。其中,鼻塞是最常見(jiàn)的問(wèn)題之一,會(huì)影響NPNMV的有效性和耐受性,甚至導(dǎo)致治療失敗[2]。因此,如何預(yù)防和解決鼻塞是提高NPNMV治療效果的關(guān)鍵。鼻腔沖洗是一種清除鼻腔分泌物和異物的方法,可以減輕鼻塞、改善鼻腔通暢度和舒適感[3]。常規(guī)鼻腔沖洗方法是向鼻腔注入常溫生理鹽水,同側(cè)鼻腔吸引。這種方法操作簡(jiǎn)單,但存在一些缺點(diǎn),如溶液量難以控制,沖洗力度不均勻,容易造成鼻腔刺激或損傷,沖洗效果不理想。而改良式鼻腔沖洗采用40 ℃生理鹽水作為沖洗液,符合鼻黏膜的生理要求,沖洗液接近正常體溫,不刺激鼻腔黏膜,還可以促進(jìn)黏膜血液循環(huán),消除黏膜炎癥和水腫,同時(shí)濕化鼻腔黏膜,稀釋痰液,避免痰痂形成。這種方法可以實(shí)現(xiàn)鼻腔的全面沖洗,清除鼻腔內(nèi)的分泌物、病原體、過(guò)敏原等,減輕鼻腔炎癥和水腫,改善鼻腔微環(huán)境,提升鼻黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)鼻黏膜的修復(fù)和再生。改良式鼻腔沖洗已被證實(shí)對(duì)慢性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎等疾病,具有良好的治療效果。2022年1月1日～2023年6月1日,我們對(duì)40例NPNMV患兒進(jìn)行改良式鼻腔沖洗,為臨床提供一種簡(jiǎn)便有效的輔助治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期治療的80例NPNMV患兒作為研究對(duì)象。納入指標(biāo):①年齡1個(gè)月～14歲,有呼吸道感染或其他導(dǎo)致呼吸困難的疾病,需要NPNMV治療的患兒;②每天無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間>4 h者;③監(jiān)護(hù)人充分知情,同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除指標(biāo):①合并嚴(yán)重免疫缺陷者;②合并惡性腫瘤者;③患兒監(jiān)護(hù)人存在溝通障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男23例、女17例,年齡(12.5±3.2)個(gè)月;體重(9.8±3.4)kg。對(duì)照組男21例、女19例,年齡(11.8±2.9)個(gè)月;體重(9.7±3.6)kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)鼻腔沖洗,采用NPNMV設(shè)備進(jìn)行治療,根據(jù)患兒年齡、體重、呼吸困難程度等因素,調(diào)節(jié)NPNMV的壓力、流量、氧濃度等參數(shù)[4]。壓力范圍為4～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),流量范圍為4～10 L/min,氧濃度范圍為21%～60%。選擇合適大小的鼻塞套裝與患兒連接,注意調(diào)整鼻塞的位置和緊度,避免漏氣或壓迫。在NPNMV治療過(guò)程中,定期監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、血?dú)夥治龅戎笜?biāo),根據(jù)患兒病情變化,適時(shí)調(diào)整NPNMV的參數(shù)或撤除NPNMV。NPNMV撤除標(biāo)準(zhǔn)為:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mm Hg、呼吸順暢、無(wú)明顯三凹征、血氧飽和度>95%,無(wú)明顯呼吸窘迫表現(xiàn),無(wú)須吸氧或吸氧濃度<30%。

1.2.2 觀察組 實(shí)施改良式鼻腔沖洗,具體操作方法如下:使用專用的鼻腔沖洗器和生理鹽水溶液進(jìn)行沖洗,操作前調(diào)節(jié)負(fù)壓0.02～0.04 MPa,協(xié)助患兒取平臥位,檢查鼻腔后評(píng)估分泌物,若分泌物量多先吸干凈后沖洗。將40 ℃溫鹽水滴入左側(cè)鼻腔后吸引,同時(shí)輕壓右側(cè)鼻翼以封閉鼻孔1～2 s后移開(kāi),以同樣方法沖洗右側(cè)鼻腔。最后,將生理鹽水滴入左側(cè)鼻腔,右側(cè)鼻腔吸引,以滴入沖洗液以便負(fù)壓吸引,以同樣方法沖洗右側(cè)鼻腔,每次吸引時(shí)間<15 s。在沖洗過(guò)程中,保持患兒呼吸道通暢,避免吞咽溶液,記錄鼻腔分泌物量、性質(zhì)、顏色。每次持續(xù)氣道正壓(CPAP)前后進(jìn)行1次改良式鼻腔沖洗,至少2次/d,直至CPAP撤除。

1.3 觀察指標(biāo) ①通氣參數(shù):反映NPNMV治療效果的指標(biāo),包括NPNMV壓力、流量、氧濃度等。NPNMV壓力是指通過(guò)鼻腔接口向患兒提供正壓氣流的大小,一般根據(jù)患兒年齡、體重、病情等因素調(diào)節(jié),以達(dá)到最佳的通氣效果。NPNMV流量是指通過(guò)鼻腔接口向患兒提供氣流速度,一般根據(jù)患兒呼吸需求和耐受性調(diào)節(jié),以保證足夠的氣體交換和最小的鼻腔刺激。NPNMV氧濃度是指通過(guò)鼻腔接口向患兒提供的氣流中含有的氧氣百分比,一般根據(jù)患兒血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,以達(dá)到最佳的氧合效果。②PaO2:指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力,反映肺通氣攝氧和換氣功能,主要判斷有無(wú)缺氧、缺氧的程度及呼吸衰竭的指標(biāo)[5]。一般PaO2正常值為75～100 mm Hg(10～13.3 kPa),但受年齡、地域、吸入氧濃度等因素影響,可根據(jù)公式PaO2=100 mm Hg-(年齡×0.33)±5 mm Hg計(jì)算個(gè)體的預(yù)計(jì)水平。低于正常值的狀態(tài)稱為低氧血癥,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭。PaCO2:指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力,反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素,肺通氣功能的唯一實(shí)用指標(biāo)[6]。PaCO2正常值為40 mm Hg(5.33 kPa)。高于正常值狀態(tài)稱為高碳酸血癥,低于正常值的狀態(tài)稱為低碳酸血癥,均可引起酸堿失衡。呼吸頻率(RR):指每分鐘呼吸次數(shù),反映了呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸頻率可以使用呼吸監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè),一般將探頭貼在患兒的胸部或腹部上,通過(guò)壓力傳感器檢測(cè)胸腹壁的運(yùn)動(dòng)幅度和頻率,計(jì)算出呼吸頻率。在正常情況下,呼吸頻率應(yīng)根據(jù)患兒的年齡而異,一般為30～60次/min。如果呼吸頻率過(guò)高或過(guò)低,則表示存在呼吸困難或呼吸抑制,需要及時(shí)調(diào)整NPNMV壓力或流量。心率(HR):指每分鐘心跳次數(shù),反映心臟功能和循環(huán)狀態(tài)。心率可以使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè),一般將電極貼在患兒的胸部或四肢上,通過(guò)電信號(hào)檢測(cè)心臟的收縮和舒張活動(dòng),計(jì)算出心率。正常情況下,心率根據(jù)患兒的年齡而異,一般為90～160次/min。如果心率過(guò)快或過(guò)緩,則表示存在心律失?；蛐墓δ懿蝗?需要及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查和相應(yīng)的治療。③并發(fā)癥發(fā)生情況:指在NPNMV治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥,反映了NPNMV治療的安全性和耐受性。并發(fā)癥包括鼻塞、鼻出血、胃脹氣。鼻塞是指鼻腔通氣受阻,導(dǎo)致患兒呼吸困難,影響NPNMV的有效性和耐受性,甚至導(dǎo)致治療失敗。鼻出血是指鼻腔內(nèi)出現(xiàn)血液,導(dǎo)致患兒不適和感染風(fēng)險(xiǎn),影響NPNMV的安全性和舒適感。胃脹氣是指胃內(nèi)積聚過(guò)多的氣體,導(dǎo)致患兒腹脹和嘔吐,影響NPNMV的安全性和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。以上觀察指標(biāo)分別在NPNMV開(kāi)始前(T0)、NPNMV開(kāi)始后24 h(T1)、NPNMV開(kāi)始后48 h(T2)、NPNMV撤除前(T3)進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間通氣參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間通氣參數(shù)比較

2.2 兩組不同時(shí)間PaO2、PaCO2、RR、HR比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間PaO2、PaCO2、RR、HR比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

NPNMV是一種常用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方式,通過(guò)鼻腔接口向患兒提供恒定的正壓氣流,以維持呼吸道的開(kāi)放,增加肺泡的復(fù)張和功能殘氣量,從而改善患兒的氧合和通氣狀況,降低呼吸功能[7]。NPNMV在新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、先天性膈疝等多種疾病中廣泛應(yīng)用,可以減少機(jī)械通氣的需要,降低呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率(如氣管損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等),提高生存率和生活質(zhì)量[8]。然而,NPNMV存在局限性和并發(fā)癥,尤其是與鼻腔接口相關(guān)的問(wèn)題。鼻塞是最常見(jiàn)的問(wèn)題之一,由于鼻腔分泌物的堆積、鼻黏膜水腫或鼻甲肥大等原因?qū)е卤乔煌馐茏?影響NPNMV有效性和耐受性,甚至導(dǎo)致治療失敗[9]。此外,NPNMV可能引起鼻出血、鼻塞、胃脹氣等,給患兒帶來(lái)不適和危害。因此,如何預(yù)防和解決鼻塞及其他并發(fā)癥,是提高NPNMV治療效果和安全性的關(guān)鍵。

改良式鼻腔沖洗是一種清除鼻腔分泌物和異物的方法,可以減輕鼻塞、改善鼻腔通暢度和舒適感。改良式鼻腔沖洗的原理是利用專用的鼻腔沖洗器將溶液以恒定的壓力和流量從一個(gè)鼻孔注入,經(jīng)過(guò)鼻咽部再?gòu)牧硪粋€(gè)鼻孔排出。這種方法可以實(shí)現(xiàn)鼻腔的全面沖洗,清除鼻腔內(nèi)分泌物、病原體、過(guò)敏原等,減少鼻腔炎癥和水腫,改善鼻腔微環(huán)境,提升鼻黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)鼻黏膜的修復(fù)和再生。改良式鼻腔沖洗已被證實(shí)對(duì)慢性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎等疾病有良好的治療效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組不同時(shí)間通氣參數(shù)、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、心率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明改良式鼻腔沖洗可以改善NPNMV患兒通氣效果,可能原因:改良式鼻腔沖洗可以清除鼻腔內(nèi)的分泌物和異物,減輕鼻塞,增加鼻腔通暢度,降低NPNMV的阻力,提高NPNMV的有效性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明改良式鼻腔沖洗可以減少NPNMV相關(guān)的并發(fā)癥。可能原因:改良式鼻腔沖洗可以清除鼻腔內(nèi)的分泌物和異物,減輕鼻塞,降低NPNMV對(duì)鼻黏膜的刺激和損傷,防止鼻出血的發(fā)生;改良式鼻腔沖洗可以減少鼻腔炎癥和水腫,增強(qiáng)鼻黏膜的屏障功能,防止病原體和過(guò)敏原的侵入,減少感染和過(guò)敏的發(fā)生;改良式鼻腔沖洗可以改善鼻咽部的通氣和排液,減少胃脹氣的發(fā)生。

在NPNMV前后進(jìn)行改良式鼻腔沖洗是一種簡(jiǎn)便有效的輔助治療方法,可以改善NPNMV患兒的通氣效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患兒的舒適感和耐受性。改良式鼻腔沖洗的操作方法簡(jiǎn)單,無(wú)明顯不良反應(yīng),易于在臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然,本研究也存在一些局限性,如樣本量較小,觀察時(shí)間較短,未考慮其他影響因素等,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床試驗(yàn),以驗(yàn)證改良式鼻腔沖洗對(duì)NPNMV患兒通氣效果的影響。

綜上所述,改良式鼻腔沖洗取材方便,無(wú)須特殊設(shè)備,所有用物均為一次性無(wú)菌物品,符合院感要求;操作簡(jiǎn)單、安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、性價(jià)比高,能有效清除鼻腔分泌物,避免鼻黏膜損傷,減少細(xì)菌滋生、定殖,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推薦使用。