趙先惠 鄭亮 （南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南京 210019）

泄瀉病是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。泄是指大便溏薄，時(shí)作時(shí)止，病勢(shì)較緩；瀉則是大便直下，如水傾注，清晰如水而勢(shì)急。 泄、瀉臨床難以截然分開(kāi)，常合而論之［1］。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從止瀉、解除痙攣、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗焦慮等方面進(jìn)行治療［2］，但總體療效不佳，且常反復(fù)發(fā)作難以根治。中醫(yī)論治本病則有其較大優(yōu)勢(shì)。鄭亮教授出生于江南廣和堂中醫(yī)世家，先祖為乾隆御醫(yī)黃元御的弟子，傳承了全國(guó)名老中醫(yī)單兆偉教授孟河學(xué)派的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從事中醫(yī)教學(xué)與臨床30 余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，積累了豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療內(nèi)科雜病中頗有研究。筆者有幸隨侍左右，現(xiàn)就其治療泄瀉病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

泄瀉的病變部位在胃腸，主要病機(jī)為脾虛濕盛［3］，發(fā)病原因主要包括外感淫邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、脾胃虛弱、命門火衰等。沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中提出“濕勝則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳”，概六淫之邪均可致脾胃運(yùn)化失職而發(fā)為泄瀉，但以濕邪為首，濕為陰邪，重濁黏滯，最易傷脾陽(yáng)，發(fā)而為泄瀉?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》云：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”飲食不節(jié)、饑飽失常、嗜食肥甘厚味生冷或誤食不潔而傷于脾胃，脾胃運(yùn)化失司，清濁不分相夾而下，乃為泄瀉?！稄埦霸泪t(yī)學(xué)全書(shū)》 云：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！逼楹筇熘荆I為先天之本，兩者互促互資，共司水液代謝之平衡，如若稟賦不足，亦或是后天失調(diào)，致腎陽(yáng)不升，脾陽(yáng)不足，脾腎失于溫煦，不能溫化積水，蒸騰寒氣，導(dǎo)致腸中多水，水濕下注而致泄瀉。《醫(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。” 郁怒傷肝，憂思傷脾，情志不暢，肝疏泄功能失常，肝木橫逆，克犯脾土，中焦失于運(yùn)化而成泄瀉。

由此可見(jiàn)，引起泄瀉的病因較多。鄭師認(rèn)為，泄瀉之本無(wú)不由于脾胃。吾師推崇“泄多因濕”理論，認(rèn)為“濕邪”為本病發(fā)病的關(guān)鍵。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安。脾喜燥而惡濕，脾為濕困，運(yùn)化失司，水濕停聚，發(fā)而為泄。同時(shí)，他又指出臨證時(shí)當(dāng)謹(jǐn)慎細(xì)心，疾病的病機(jī)不似書(shū)本那般單純，往往虛實(shí)兼挾， 寒熱并見(jiàn)，辨證時(shí)應(yīng)全面分析，治療時(shí)要靈活變通， 處方遣藥時(shí)應(yīng)有所側(cè)重，不可膠柱鼓瑟。

2 臨證分型

鄭亮教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將泄瀉分為寒濕中阻、濕熱內(nèi)盛、肝氣乘脾、腎陽(yáng)虛衰、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱6 種證型進(jìn)行辨證論治。

2.1 寒濕中阻

臨證見(jiàn)：瀉下清稀，嚴(yán)重時(shí)如水樣，腹痛伴有腸鳴，痞滿，脘腹脹悶，食少，或者兼有外感癥狀，即惡寒發(fā)熱、鼻塞頭痛、肢體酸痛等癥，舌苔薄白或白膩，脈濡緩。治當(dāng)解表散寒、芳香化濕。方選藿香正氣散加減，酌情配伍佩蘭、荊芥炭、防風(fēng)炭、炒蒼術(shù)等芳香祛風(fēng)之品。李杲言：“寒濕之勝，當(dāng)助以風(fēng)平之?！蔽釒熣J(rèn)為，風(fēng)藥辛香可醒脾，苦溫可燥濕，清陽(yáng)升而脾運(yùn)復(fù)，以達(dá)祛濕止瀉之功；并建議患者自煎中藥之時(shí)加入幾片鮮姜以增強(qiáng)解表散寒之效。

2.2 濕熱內(nèi)盛

臨證見(jiàn)：泄瀉腹痛，瀉下急迫或?yàn)a而不爽，大便色黃褐而臭，伴有黏液，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃澀痛，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱燥濕、分利止瀉。方選葛根芩連湯加減，酌情配伍馬齒莧、地錦草、苦參、蒲公英、木香、檳榔等理氣清利之品。腹痛甚者可加烏藥、姜厚樸理氣緩急止痛。

2.3 肝氣乘脾

臨證見(jiàn)：腸鳴腹痛，痛即欲瀉，瀉后痛緩，情志不遂之時(shí)加重，平素多有胸脅脹悶，噯氣反酸食少，矢氣頻作，舌苔薄白，脈弦。治宜抑肝扶脾止瀉。方選抑肝散加味。抑肝散又名抑青丸，出自《小兒藥證直訣》，著名醫(yī)家大塚敬節(jié)和矢數(shù)道明在《漢方診療醫(yī)典》中記載，抑肝散用于治療神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等［4］。吾師在前人基礎(chǔ)上對(duì)抑肝散進(jìn)行化裁，自擬經(jīng)驗(yàn)方：嫩鉤藤10 g后下，醋柴胡8 g，制香附10 g，炒枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g。反酸重者，加烏賊骨20 g、鵝管石20 g；肝郁難疏者，加貫葉金絲桃15 g、枳實(shí)10 g；腹痛甚者，加烏藥10 g、炒白芍10 g，易陳皮為青皮；失眠難寐者，加酸棗仁10 g打碎、合歡皮10 g；食欲不佳者，加雞內(nèi)金10 g、焦山楂10 g、炒麥芽10 g。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥性和緩，既條達(dá)肝氣清郁熱，又養(yǎng)血柔肝止痛，疏肝郁而不傷肝陰，尤適用于肝郁作泄者。

2.4 腎陽(yáng)虛衰

臨證見(jiàn)：每于黎明之前臍腹作痛，繼則腸鳴而瀉，完谷不化，瀉后則安，伴見(jiàn)形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸軟，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)。治宜溫腎健脾、固澀止瀉。方選四神丸加減，酌情加用石榴皮、鹿角霜、仙茅、烏梅等收澀之品。吾師出生于廣和堂十代中醫(yī)世家，家傳治療經(jīng)驗(yàn)頗多，皆傾囊相授，自創(chuàng)脾腎陽(yáng)虛久泄方：黑順片10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g，仙茅15 g，仙靈脾10 g，鹿角霜10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g。腹中冷痛難止者，加炮姜、吳茱萸、肉桂等以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)；泄瀉日久難愈者，加芡實(shí)、覆盆子，重用石榴皮至20 g，以增強(qiáng)止瀉之效。

2.5 飲食傷胃

臨證見(jiàn)：瀉下大便臭如敗卵，或伴不消化食物，腹脹疼痛，瀉后痛減，脘腹痞滿，噯腐吞酸，納呆，舌苔厚膩，脈滑。治宜消食導(dǎo)滯、健脾止瀉。方選保和丸加減。食積嚴(yán)重者，可加雞內(nèi)金、炒麥芽、焦山楂；腹脹甚者，加萊菔子、姜厚樸。

2.6 脾胃虛弱

臨證見(jiàn)：大便時(shí)溏時(shí)瀉，反復(fù)發(fā)作，稍有飲食不慎大便次數(shù)即多，夾見(jiàn)不化水谷，伴見(jiàn)納呆，脘腹脹悶不舒，面色少華，神疲肢倦乏力。治宜益氣健脾、化濕止瀉。方選參苓白術(shù)散加減。氣虛較重者，可重用黃芪補(bǔ)中益氣，易黨參為生曬參；胃納呆滯者，可加焦山楂、焦神曲、炒麥芽；濕盛較重者，可加炒蒼術(shù)、白豆蔻、草果、砂仁等燥濕醒脾，以鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1 藥有寒熱溫涼，臨證當(dāng)辨寒熱虛實(shí)

泄瀉之本雖為脾虛濕盛，但濕邪最易夾雜他邪共同為病。《溫病條辨·上焦篇》曰：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐耍孰y速已?！睗裥爸虏≈畷r(shí)往往挾風(fēng)、挾寒、挾熱、挾積、挾痰、挾瘀等，病變臟腑亦可涉及肝、腎等，而且常常與其他病證相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致多種病因病機(jī)夾雜，形成復(fù)雜的因果關(guān)系?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)?！蔽釒煆?qiáng)調(diào)任何良方妙術(shù)的使用，都必須以正確的辨證論治為前提，只有深刻把握住疾病本質(zhì)，才能做到準(zhǔn)確施治，也才能最大限度地取得療效。如寒濕傷中之泄瀉，若一味使用寒涼類藥物，必將導(dǎo)致病情加重甚至惡化。

3.2 治泄必用白術(shù)

《雜病源流犀燭》曰：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”吾師認(rèn)為泄瀉雖有寒熱虛實(shí)之分，但均有濕的兼證?！皾駷樗ⅲ疄闈裰邸?，濕邪類水屬陰，易侵襲人體下部，脾者屬土畏水，濕邪最易犯脾陽(yáng)，困厄氣機(jī)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失司，致小腸泌別清濁、大腸傳導(dǎo)化物異常，乃為泄瀉。故此時(shí)需用苦溫之品燥濕利水，健運(yùn)脾氣。《本草求真》譽(yù)白術(shù)為“補(bǔ)脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”，對(duì)于濕盛泄瀉者，以炒制品最佳，用量8～10 g 為宜，可根據(jù)病情酌情加減。白術(shù)與蒼術(shù)、砂仁配伍，用于濕邪較甚者；與枳殼配伍，可除脘腹之痞滿；與茯苓、人參等配伍，可大補(bǔ)脾土之氣。

3.3 暴泄慎澀，久泄慎利

對(duì)于新病暴泄者，應(yīng)慎用補(bǔ)澀之品。暴泄多是因外感六淫、飲食內(nèi)傷或七情郁結(jié)所致。病初邪氣正盛，當(dāng)以驅(qū)邪為主，此時(shí)當(dāng)選用清利、疏散之品，如炒蒼術(shù)、豬苓、澤瀉等，以免關(guān)門留寇。然此類藥物應(yīng)避免通利太甚而耗氣傷陰，須中病即止。久病慢泄者，應(yīng)慎用分利之品。“久病多及腎”，吾師認(rèn)為慢性泄瀉者，多因脾腎失調(diào)所致，且久泄者多有陰液損耗、中氣下陷等兼證，此時(shí)當(dāng)選用石榴皮、赤石脂、烏梅、葛根、防風(fēng)等升提疏利之品；同時(shí)久泄雖濕盛，但不可分利太過(guò)，以免重傷陰液，可選用炒白術(shù)、茯苓、山藥等。

3.4 調(diào)暢情志，更替養(yǎng)神

生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣等使得現(xiàn)代人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理疾病，心、身疾病常相伴出現(xiàn)。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，相較于其他臨床科室，消化系疾病患者伴有情志疾病的比例排名第一［5］。吾師常道：十劑之功，毀于一怒。肝主情志，調(diào)暢氣機(jī)，五行屬木；脾胃乃倉(cāng)廩之本，五行屬土。土虛木乘，木旺乘土；情志改變與肝密切相關(guān)，而肝病最易犯脾，故臨床上常表現(xiàn)為肝脾同病。泄瀉作為一種慢性疾病，治療過(guò)程冗長(zhǎng)，且療效與患者精神心理狀況密切相關(guān)，并強(qiáng)調(diào)遇此類患者要注意多關(guān)注其心理需求，與患者多交流、耐心開(kāi)導(dǎo)。

3.5 顧護(hù)飲食

常言道“病從口入”，良好的飲食習(xí)慣對(duì)于保養(yǎng)脾胃至關(guān)重要?！端貑?wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”鄭教授建議：（1）養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)餐的習(xí)慣，飲食適量，不可過(guò)饑過(guò)飽。（2）食用清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，忌生冷、油膩、刺激之品。

同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了“食物不耐受”的概念。食物不耐受［6］是指免疫系統(tǒng)把進(jìn)入人體內(nèi)的某種或多種食物當(dāng)成有害物質(zhì)，從而針對(duì)這些物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)度的保護(hù)性免疫反應(yīng)，產(chǎn)生食物特異性IgG 抗體，IgG 抗體與食物中的過(guò)敏原形成免疫復(fù)合物，可引起所有組織（包括血管）發(fā)生炎性反應(yīng)，并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病，不同于傳統(tǒng)意義上的食物過(guò)敏。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)兒童乳糖酶缺乏的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升高，3～5 歲時(shí)為38.5%，7～8 歲時(shí)達(dá)87.6%，乳糖不耐受的發(fā)生率分別為12.2%和32.2%［7］。故對(duì)于胃腸敏感的泄瀉者，吾師不建議飲用牛奶，同時(shí)叮囑患者在日常飲食中要細(xì)心謹(jǐn)慎，發(fā)現(xiàn)對(duì)胃腸有明顯刺激的食物應(yīng)避免再次食用。

4 臨床用藥特色

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“藥有陰陽(yáng)配合，子母兄弟。”精妙的配伍，可使藥物相互促進(jìn)增強(qiáng)藥效。吾師在治療泄瀉時(shí)常用藥對(duì)如下：（1）蒼術(shù)-白術(shù)：白術(shù)性溫味苦，可健脾益氣、燥濕利水，時(shí)珍言其“厚腸胃，補(bǔ)虛損，止脾泄久痢”；蒼術(shù)性溫味辛苦，可燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，《珍珠囊》言其“濕腫非此不能除，能健胃安脾”。二藥合用，消補(bǔ)并濟(jì)，水濕得化，脾胃復(fù)健。（2）馬齒莧-地錦草：馬齒莧酸、寒，趨向于沉降，歸肝、大腸經(jīng)，《食療本草》言其“作膏，涂濕癬、白禿、杖瘡……煮粥止痢及疳痢”；地錦草味苦、辛，性平，趨向于沉降，歸肝、胃、大腸經(jīng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，小葉地錦草提取物通過(guò)抑制或殺滅腸道病原菌、抑制炎性滲出和調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)，可對(duì)滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、細(xì)菌性腹瀉起到很好的治療作用［8］。兩者合用，苦可燥濕，辛可行散，吾師常用于治療濕熱型泄瀉。（3）仙茅-鹿角霜：仙茅辛熱，可補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛寒濕；鹿角霜咸澀溫，可溫腎固陽(yáng)、收斂固澀。此兩味配合使用乃吾師多年家傳經(jīng)驗(yàn)所得，適用于久泄不止傷及脾腎之陽(yáng)者。（4）荊芥炭-防風(fēng)炭：防風(fēng)辛甘溫，可祛風(fēng)解表、滲濕止痛、止痙；荊芥辛溫，可解表散風(fēng)、透疹消瘡、止血。李中梓言：“氣屬于陽(yáng)，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。”取此二味，可升提脾陽(yáng)，發(fā)散水濕，同時(shí)兩藥炒炭后又兼?zhèn)涫諠裕?］。（5）肉豆蔻-石榴皮：肉豆蔻味辛、性溫，主歸脾、胃、大腸經(jīng)，《開(kāi)寶本草》記載其能“溫中消食，固腸止泄”；石榴皮味酸、澀，性溫，歸大腸經(jīng)，能“止瀉痢，下血脫肛”。兩者合用，尤適用于脾胃虛寒之久泄久利。（6）貫葉金絲桃-柴胡：貫葉金絲桃辛寒，可疏肝解郁、清熱利濕、消腫通乳，是目前發(fā)現(xiàn)的較明確的抗抑郁中藥［10］；柴胡辛苦寒，可疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣。兩者配伍，尤適用于情志不疏作泄者。

5 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，58 歲，2021 年7 月26 日初診。泄瀉反復(fù)發(fā)作3 年，日行3～5 次，呈稀糊狀，腸鳴明顯，無(wú)明顯腹痛，矢氣較多，飲食不當(dāng)、天氣驟變時(shí)加重，納食量不多，夜寐一般，小便尚調(diào)，舌偏紅，苔中根黃膩，脈濡弦。既往腸鏡診斷：慢性結(jié)腸炎。西醫(yī)診斷：腹瀉，慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉病，脾虛濕熱夾雜證。治以健脾益氣、清腸化濁、祛濕止瀉。擬方：黨參15 g，茯苓10 g，炒蒼術(shù)10 g，麩炒薏苡仁20 g，山藥20 g，白扁豆15 g，砂仁6 g，陳皮10 g，地錦草20 g，馬齒莧20 g，石榴皮20 g，黃芩10 g，煨葛根15 g，仙茅15 g，鹿角霜20 g，干姜3 g。7 劑，每日1 劑，水煎2 次，早晚溫服。囑其忌食生冷、辛辣、油膩、刺激之類，注意腹部保暖，勿過(guò)分緊張焦慮。

2021 年8 月9 日二診：患者前方服后，藥中病機(jī)，腹瀉較前明顯好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟。訴上周末因飲食不當(dāng)腹瀉3 次，后即止。察其舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈弦。前方蒼術(shù)易白術(shù)，石榴皮減至15 g，去鹿角霜、仙茅，干姜增至5 g。繼用14 劑。

2021 年8 月23 日三診：患者藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，日均1 次，偶有2 次，余不適均略有好轉(zhuǎn)，守上方繼用14 劑鞏固。后隨訪腹瀉痊愈。

按：《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出治泄有九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，基本涵蓋了治療外感、內(nèi)傷泄瀉的方法和原則。本案中，患者腹瀉反復(fù)發(fā)作，觀其舌脈為虛實(shí)夾雜之證。脾虛無(wú)力運(yùn)化，水濕內(nèi)盛，致濕走腸間發(fā)而為泄。以參苓白術(shù)散為基本方加減，一則健運(yùn)脾氣，二則使?jié)裥皬男”阕?。患者舌苔中根黃膩，由此可知濕邪已有化熱之象，《醫(yī)宗必讀》曰：“熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸?！庇枰缘劐\草、馬齒莧、黃芩以清腸化濕止瀉；石榴皮味酸澀，有斂腸止瀉之效，輔以葛根取“風(fēng)能勝濕”之意，增強(qiáng)石榴皮澀腸止瀉之效；患者腹瀉間作3 年，病程日久，“久病必傷腎”，火不暖土即發(fā)而為泄，佐以仙茅、鹿角霜溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。再稍添一味干姜以增其溫補(bǔ)之功。全方以健脾滲濕為主，清、澀、滲并用，脾腎同補(bǔ)、寒溫共濟(jì)而收全效。