韓景獻(xiàn)針?biāo)幹委煻嘞到y(tǒng)萎縮經(jīng)驗(yàn)淺析

馬志楠 賈玉潔 張雪竹 黃敏 （1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300380；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300380）

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種以中老年起病、散發(fā)性為特點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病因尚不明確。臨床上可表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、帕金森樣癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體束征等癥狀［1］。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，有專家學(xué)者將MSA 分為MSA-P 型和MSA-C 型［2］。MSA-P 型多以運(yùn)動遲緩，伴肌強(qiáng)直、震顫、姿勢不穩(wěn)等帕金森樣癥狀為主，MSA-C 型則表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，臨床常以進(jìn)行性步態(tài)及肢體的共濟(jì)失調(diào)，并伴有小腦性構(gòu)音障礙及眼動障礙等為主要癥狀［3］。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，50 歲以上人群中MSA 發(fā)病率約為3/10 萬［1］，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢，國內(nèi)目前尚無完整的流行病學(xué)資料。針對此病西醫(yī)尚無特效治療方法，僅為對癥支持治療。

中醫(yī)由于其特有的整體觀念和辨證論治原則，對本病的治療有其獨(dú)特優(yōu)勢，近年來越來越受到MSA 患者重視。韓景獻(xiàn)教授基于中醫(yī)整體觀和辨證論治，采用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療MSA，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

目前中醫(yī)學(xué)對MSA 尚無確切病名，各醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)將其歸為“骨搖”“喑痱”“風(fēng)痱”“痿證”“眩暈”“顫病”等范疇［4］。韓景獻(xiàn)教授結(jié)合先賢學(xué)術(shù)思想及其多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病位在腦，但關(guān)乎多臟，與肺、脾、肝及腎較為密切，其中尤以肝腎為重。

1.1 從腎論治

腎藏精主骨生髓，腦為髓之海。腎為先天之本，藏精而化腎氣，人壽命之長短有賴于腎氣之盛衰?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岬饺酥疗咂咛旃锝?，腎精始衰，筋脈失養(yǎng)，髓海失充，身體漸衰。《素問·逆調(diào)論》認(rèn)為：“腎不生髓則髓不能滿?！蹦I精虧虛，髓海不得滿，腦無以充，則腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈，日久可見癡呆癥狀?！端貑枴っ}要精微論》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”腎虛亦可發(fā)為肢體動搖、行走不穩(wěn)。腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉，腎元虛衰，作強(qiáng)無權(quán)，伎巧不出，可發(fā)為動作笨拙。腎與膀胱相表里，膀胱之氣化有賴于腎氣蒸騰，腎氣虛衰，膀胱氣化不利，可見尿頻、尿急癥狀。久病勞損，元?dú)馓撊?，氣機(jī)不能順接，中氣下陷、清陽不升可出現(xiàn)體位性低血壓，甚則突然昏仆，不省人事。

1.2 從肝論治

肝主疏瀉，藏血以養(yǎng)筋，肝陰不足則身之經(jīng)筋不能得以濡養(yǎng)，可見筋脈拘攣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》認(rèn)為“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎同源，腎精不足，肝血亦不足，肝腎虧虛，精血不足，經(jīng)脈筋骨無法得以溫潤，陰陽失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)動，可發(fā)為肢體強(qiáng)直，四肢顫動。久病失養(yǎng)，肝腎不足，陰不制陽，腎水無法涵養(yǎng)肝木，肝陽失約上亢化風(fēng)，亦可見頭部肢體顫搖不止。

1.3 從脾論治

脾主運(yùn)化，與胃共為后天之本，為人體氣機(jī)升降之樞紐，其運(yùn)化水谷精微以充血生精，升清降濁以濡養(yǎng)諸臟?！夺t(yī)宗必讀》指出：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”脾胃受損，水谷精微無法正常運(yùn)化，化生痰濁，上擾清竅，可發(fā)為眩暈。此外，脾虛運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失節(jié)，氣血化生不足，后天之源無以滋養(yǎng)先天之精，以致髓海不足，腦失所養(yǎng)?！杜栊姆ā诽岢觥皻庵搭^在乎脾”，脾虛則氣無以生，三焦氣化失常，臟腑形骸失養(yǎng)。同時(shí)，脾主四肢肌肉，脾虛亦可致肌失濡養(yǎng)而瘦削無力，四肢不用，發(fā)為痿證。

此外，肺主通調(diào)水道，依賴其宣發(fā)肅降之功行周身水液，肺氣虛則影響氣血津液的輸布及汗液、小便的排泄。

本病病因病機(jī)繁雜，與多臟腑相關(guān)，故韓教授總結(jié)本病病位涉及三焦，病性陰陽俱虛，其中又以肝腎虧損為多，同時(shí)在病情發(fā)展中也常與多種病理產(chǎn)物兼夾為患。

2 針?biāo)幗Y(jié)合，辨證論治

2.1 針刺處方

韓教授臨床針對此病治以“益氣調(diào)血，扶本培元，補(bǔ)益肝腎”之法，結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)及現(xiàn)代解剖學(xué)，針刺以“三焦針法”配合“枕三經(jīng)排刺法”［5］治療MSA-C 型，以“三焦針法”配合頭部的舞蹈震顫區(qū)［6］治療MSA-P 型。此外，再配以腕骨、合谷、太沖等穴。

韓教授認(rèn)為本病病情呈漸進(jìn)性加重，且病程較長，久病可傷津傷液，腕骨為小腸經(jīng)原穴，小腸主液，故臨床常配此穴，以增液益氣、濡筋通經(jīng)?！鹅`樞·九針十二原》云：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟?！惫梳槾淘倥湟院瞎?、太沖，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，“開四關(guān)”以疏肝理氣，調(diào)整陰陽，通調(diào)臟腑。操作手法：腕骨直刺0.3～0.5 寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；合谷直刺0.8～1.2 寸，太沖直刺0.5～1 寸，針刺得氣后施以大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法。

2.1.1 三焦針法 “三焦針法”取穴膻中、中脘、氣海、足三里、血海、外關(guān)。操作手法：膻中穴針尖向上斜刺0.5～0.8 寸（同身寸，下同），其余穴位直刺0.8～1.2 寸。膻中、中脘、氣海、足三里每穴得氣后施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，外關(guān)得氣后施平補(bǔ)平瀉法，血海得氣后施大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法。方中以膻中、中脘和氣海調(diào)上中下三焦之氣；以中脘、足三里和氣海調(diào)益脾胃，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，扶本培元；以血?；钛觯∑⑿袣?，蠲化痰濁；以外關(guān)通調(diào)三焦之氣，共奏益氣調(diào)血、扶本培元之功。六穴合用，益氣生津，促進(jìn)氣化生血和津液，同時(shí)增強(qiáng)氣對血及津液的運(yùn)行和固攝之力。

2.1.2 枕三經(jīng)排刺 “枕三經(jīng)排刺”取穴選用雙側(cè)膽經(jīng)的風(fēng)池、完骨，膀胱經(jīng)的天柱，以及督脈的風(fēng)府，常規(guī)針刺得氣后，以上述7 個(gè)穴位為起點(diǎn)，分別沿著膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈3 條經(jīng)脈、7 條線路向上，再以雙側(cè)耳尖的水平連線與這7 條經(jīng)脈線路的交點(diǎn)為終點(diǎn)，將此7 段經(jīng)脈三等分，等分處即為進(jìn)針點(diǎn)。操作手法：令患者取坐位，調(diào)整好舒適姿勢，風(fēng)池、完骨、天柱、風(fēng)府常規(guī)針刺0.8～1.2 寸，針刺得氣后，從上述每條經(jīng)的3 個(gè)進(jìn)針點(diǎn)從下向上沿皮斜刺0.8～1.2 寸，得氣后施以小幅度高頻率韓式捻顫復(fù)合手法［6］，每穴重復(fù)3 次。手法行畢取下風(fēng)府及天柱3 針，令患者緩慢躺下，以平臥位進(jìn)行余下針刺。

枕三經(jīng)所取督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，其經(jīng)脈循行均上絡(luò)于腦，具有行氣調(diào)血、補(bǔ)益腦髓之功，三經(jīng)合用, 佐以捻顫手法徐徐激發(fā)經(jīng)氣，可共奏疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、滋補(bǔ)腦髓之效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，此三經(jīng)循行于腦后，其深部恰為小腦解剖部位所在，“腧穴所過，主治所及”，局部取穴可使針感直達(dá)病所，從而起到治療作用。同時(shí)，韓教授認(rèn)為行針時(shí)施以捻顫手法，使局部產(chǎn)生針感，當(dāng)針身在頭皮內(nèi)高速捻轉(zhuǎn)震顫時(shí)可使局部產(chǎn)生生物電，當(dāng)生物電積累到一定程度時(shí)其產(chǎn)生的電磁場可以穿透顱骨，直接作用于小腦［7］。此外，針刺可能具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能的作用，可改善其局部微循環(huán)障礙，使其腦部血循環(huán)量增加，提高腦組織的含氧量，加強(qiáng)病灶周圍腦細(xì)胞的營養(yǎng)，改善皮層抑制狀態(tài)，增強(qiáng)代償機(jī)能，促進(jìn)腦組織的修復(fù)［5］。

2.1.3 頭部舞蹈震顫區(qū) 該區(qū)的定位參考焦式頭皮針，從運(yùn)動區(qū)向上平移1.5 cm，將此線三等分，取下點(diǎn)、第1 等分點(diǎn)、第2 等分點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上加神庭、前神聰。操作手法：以上諸穴沿皮斜刺0.8～1.2 寸，形成一個(gè)穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，針刺得氣后施以小幅度高頻率韓式捻顫復(fù)合手法。

舞蹈震顫區(qū)源于焦式頭針，其貫穿督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，臨床常用于治療舞蹈病、震顫麻痹、震顫綜合征等［8］。韓教授在此基礎(chǔ)上加神庭及前神聰以鎮(zhèn)靜安神，配合捻顫手法可在其局部產(chǎn)生生物電磁場，使其穿透顱骨，直接作用于大腦皮層相應(yīng)部位。

2.1.4 辨證取穴 肝腎陰虛證加照海，肝腎不足證加絕骨，脾腎不足證加三陰交，痰濕蘊(yùn)脾證加豐隆，心神不安證加神門。常規(guī)針刺得氣后照海、絕骨、三陰交、神門施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，豐隆施以平補(bǔ)平瀉法。此外，伴有語言功能異常者加上廉泉；伴有小便自控差，尿頻、尿急者加關(guān)元、水道；伴有行走困難、走路不穩(wěn)者加委中、陽陵泉。上廉泉、關(guān)元、水道直刺2～2.5 寸，針刺得氣后施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，陽陵泉直刺1～1.2 寸，針刺得氣后施大幅度低頻率捻轉(zhuǎn)瀉法，委中直腿抬高取穴，施大幅度提插瀉法，令下肢抽動后出針。

2.2 中藥治療以地黃飲子加減

韓教授認(rèn)為本病臨床癥狀多端，病因病機(jī)復(fù)雜，辨證多為肝腎不足，中藥處方以地黃飲子加減，臨證用藥時(shí)應(yīng)再結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)及舌脈綜合分析。

地黃飲子出自金代醫(yī)家劉河間所著的《宣明論方》，亦稱為“河間地黃飲子”。有學(xué)者推斷河間地黃飲子源于《圣濟(jì)總錄》中的“地黃飲”方，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮。通過對古籍文獻(xiàn)的匯總得出古代醫(yī)家常將地黃飲子用于治療喑痱、風(fēng)痱、中風(fēng)、暴喑、痿證、眩暈、遺尿等病證，雖其治療病證廣泛，但病機(jī)總屬“腎中水火俱虧”［9］?！夺t(yī)略六書·雜病證治》云：“熟地補(bǔ)腎臟真陰，茯苓化心脾元?dú)?，巴戟溫腎臟之寒，蓯蓉潤腎臟之燥，附子補(bǔ)火回陽，官桂溫經(jīng)散寒，菖蒲開竅發(fā)音聲，石斛制藥除痿廢，萸肉、五味澀精固氣，麥冬、遠(yuǎn)志通腎交心，薄荷清利咽舌，姜、棗調(diào)和營衛(wèi)?？芍鸾粷?jì)而關(guān)扃自透，營衛(wèi)分布，痿厥無不自痊矣?！钡攸S飲子其組方獨(dú)特，上下兼治，補(bǔ)中有斂，開中有闔，諸藥合用，可滋腎陰、補(bǔ)腎陽，水火相濟(jì)，五臟得調(diào)，則筋骨強(qiáng)健，諸癥可愈。

臨證加減：若肝風(fēng)甚，伴有肢體顫動，眩暈較著，可加天麻、全蝎和石決明，以鎮(zhèn)痙息風(fēng)止顫；若痰濕盛，患者自覺肢體困重?zé)o力，或兼有胸膈滿悶不舒，可加佩蘭、砂仁和郁金，以行氣化痰祛濕；若脾虛者，伴有神疲懶言，大便溏泄，可加山藥和白術(shù)，以益氣補(bǔ)脾健胃；若瘀血阻絡(luò)，可見肌膚甲錯(cuò)，舌暗有斑，可予地龍、雞血藤、桃仁及紅花，以活血化瘀通絡(luò)。本病病程較長，病機(jī)復(fù)雜多端，不可急于求成，用藥忌急躁，宜緩緩圖之，諸癥可漸愈。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，59 歲，2020 年8 月18 日初診。主訴：雙下肢進(jìn)行性無力1 年余?；颊咦?019 年始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，行走不穩(wěn)，忽左忽右，走路易摔，伴有頭暈等，同年4 月因突發(fā)暈厥就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查顱腦MRI 示“未見出血及梗死灶”，急診予常規(guī)輸液治療后患者自覺頭暈較前減輕，遂返至家中。此后曾多次間歇性發(fā)作暈厥，且雙下肢無力、走路易摔癥狀逐漸加重。2020 年3月于某三甲醫(yī)院查頭部PET/CT 示：雙側(cè)額葉外側(cè)、右島葉及左尾狀核代謝局灶性減低，雙側(cè)小腦半球代謝減低。結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮為多系統(tǒng)萎縮-小腦型（MSA-C），予以口服西藥治療。服藥一段時(shí)間后癥狀未見緩解，且病情逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)體位性低血壓，言語偶有吐字不清，飲水偶嗆。同年8 月于某三甲醫(yī)院住院治療，患者癥狀仍逐漸進(jìn)展，家屬訴住院期間血壓偏低，最低可至50～60/40 mm Hg，后患者因全身無力臥床，吐字不清加重已無法正常交流?；颊呒凹覍贋榍笾嗅t(yī)治療就診于韓教授門診?？滔掳Y狀：神志尚清，精神弱，言語欠清，全身無力，頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，走路易摔，行走不穩(wěn)，需旁人攙扶，記憶力減退，飲水嗆咳，夜寐時(shí)頻繁喊叫，尿頻尿急，大便難下，舌質(zhì)暗苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。既往史：高血壓病，糖尿病，前列腺增生。體格檢查：雙側(cè)巴賓斯基征（+-），共濟(jì)運(yùn)動及肌力檢查無法完成。西醫(yī)診斷：多系統(tǒng)萎縮-小腦型（MSA-C）；中醫(yī)診斷：風(fēng)痱，肝腎不足證。治療：中藥湯劑以地黃飲子加減；針刺以三焦針法結(jié)合枕三經(jīng)排刺，配伍陽陵泉、三陰交、上廉泉、關(guān)元，留針20 min，每周治療2 次?；颊叩? 次針刺治療結(jié)束時(shí)即覺全身無力癥狀緩解，頭暈減輕，次日吐字不清改善，家屬訴可清晰喊出其名字；治療半個(gè)月，患者雙下肢無力較前明顯改善，可自行站立，低血壓有所好轉(zhuǎn)，飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)；治療2 個(gè)月，患者訴能獨(dú)立行走約2 km，無走路不穩(wěn)，可呈直線，吐字不清明顯改善，能與人進(jìn)行正常交流，血壓恢復(fù)正常，控制在110/70 mm Hg 左右，飲水少有嗆咳，大便正常，一日一行，小便較前好轉(zhuǎn)，生活基本自理，患者及家屬對療效滿意。目前仍堅(jiān)持在韓教授門診治療。

4 結(jié)語

多系統(tǒng)萎縮的治療目前仍處于探索階段，其臨床診斷亦存在一定的困難，多數(shù)患者以非運(yùn)動癥狀起病，常因就診于其他科室而未得到明確診斷。西醫(yī)目前對此病治療效果有限，無特殊有效療法，僅為對癥支持，且預(yù)后不佳。臨床各家對此病均有獨(dú)到的見解及治療方法，均可在一定程度上改善患者的癥狀。近年來，韓教授門診共診治多系統(tǒng)萎縮患者35 例，均采用此法，臨床療效良好，多數(shù)患者反映治療后癥狀得到一定的改善，治療期間癥狀未進(jìn)行性加重，停止治療一段時(shí)間內(nèi)仍存在一定的持續(xù)效應(yīng)。由此可見，中醫(yī)藥療法針對此病療效可觀，在延緩病情進(jìn)展上也有一定的作用，未來采用針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)治療并舉將為多系統(tǒng)萎縮患者帶來更多生存的希望。作者分享韓教授治療MSA 經(jīng)驗(yàn)，以期為各家對本病的研究及臨床治療帶來一些思路，共同探索臨床治療MSA 的有效手段。