預(yù)防性使用地塞米松在降低碘對(duì)比劑不良反應(yīng)中的應(yīng)用價(jià)值

周麗紅 林碧霞 藍(lán)文珍 林佩清

目前臨床中較為常用的一種檢查方法就是CT 增強(qiáng)掃描，其在較多疾病中均具有較好的診斷價(jià)值，且具有分辨率高、診斷速度快、安全性高的優(yōu)勢(shì)，因此普及度較高，但相應(yīng)的其會(huì)增加碘對(duì)比劑的應(yīng)用率，其具有較高的化學(xué)毒性以及滲透性，靜脈用藥后會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，如果屬于中度或重度不良反應(yīng)，需要通知醫(yī)生針對(duì)性地給予對(duì)癥處理，或啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，以此保證患者的生命安全[1]。不良反應(yīng)的出現(xiàn)不僅會(huì)增加患者的痛苦程度，還會(huì)延長(zhǎng)其康復(fù)周期，增加經(jīng)濟(jì)壓力，因此在應(yīng)用CT 增強(qiáng)掃描時(shí)如何降低碘對(duì)比劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。以往相關(guān)研究指出，造影前進(jìn)行糖皮質(zhì)激素的預(yù)防應(yīng)用可以有效預(yù)防碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)，但在對(duì)藥物進(jìn)行應(yīng)用和選擇時(shí)間方面存在差異[2]?；诖吮狙芯恐饕治鲱A(yù)防性使用地塞米松在降低碘對(duì)比劑不良反應(yīng)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1—12 月于珠海市人民醫(yī)院進(jìn)行CT 增強(qiáng)檢查的6 770 例患者的資料，依據(jù)是否應(yīng)用地塞米松分為兩組，對(duì)照組3 103 例，女性1 185 例，男性1 918例；年齡25 ～78 歲，平均（46.19±3.63）歲；病變部位：445 例胸部，445 例頭顱，2 213 例腹部。研究組3 667例，女性1 393 例，男性2 274 例；年齡25 ～78 歲，平均（48.37±2.98）歲；病變部位：354 例胸部，367 例頭顱，2 946 例腹部。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡19 ～79 歲；認(rèn)知和語(yǔ)言能力正常；臨床資料完整；患者家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：危重患者；研究前24 h 應(yīng)用過(guò)二甲雙胍類藥物；昏迷患者；患者存在精神病史；身體其他重要器官存在功能障礙；存在碘對(duì)比劑過(guò)敏史；存在甲狀腺功能亢進(jìn)情況。本研究經(jīng)珠海市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：（2023）倫審【研】第（24）號(hào)]。

1.2 方法

對(duì)比劑應(yīng)用的是碘海醇注射液[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000594，規(guī)格：100 mL：35 g×30瓶]。對(duì)照組未預(yù)防應(yīng)用地塞米松（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021492，規(guī)格：1 mL：5 mg，10 支/盒），研究組在檢查前15 min 進(jìn)行預(yù)防性使用地塞米松，劑量為5 mg，靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率。依據(jù)不良反應(yīng)表現(xiàn)分為3 種，其一為重度全身反應(yīng)，包含驚厥、過(guò)敏性休克；其二為輕中度全身性反應(yīng)，包含心悸、嘔吐惡心、發(fā)熱寒戰(zhàn)；其三為過(guò)敏性皮膚癥狀，包含雙眼水腫、面部潮紅、蕁麻疹、皮膚瘙癢[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組45 例發(fā)生不良反應(yīng)的患者中包含29 例過(guò)敏性皮膚癥狀，占比為64.44%；14 例輕度全身性反應(yīng)，占比為31.11%；2 例重度全身性不良反應(yīng)，占比為4.44%。研究組22 例發(fā)生不良反應(yīng)的患者中包含6 例輕度全身性反應(yīng)，占比為27.27%；15 例過(guò)敏性皮膚癥狀，占比為68.18%；1 例重度全身性反應(yīng)，占比為4.55%。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

3 討論

如今CT 增強(qiáng)掃描是臨床較為常用的一種診斷方法，可以為臨床的治療提供依據(jù)，其主要應(yīng)用原理就是在靜脈快速注入碘對(duì)比劑后進(jìn)行掃描，可以增加正常組織、病變組織之間的密度差，因此可以更清楚地將病灶的性質(zhì)、范圍顯示出來(lái)，有利于診斷準(zhǔn)確性的提高。隨著CT 增強(qiáng)掃描的普及，碘對(duì)比劑的應(yīng)用率也不斷提高，其在改變組織器官和病灶的對(duì)比方面意義重大，可以為臨床提供準(zhǔn)確有效的影像診斷，但無(wú)論哪種應(yīng)用方法，對(duì)比劑應(yīng)用均有可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致其治療時(shí)間延長(zhǎng)，增加發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率，因此預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)意義重大。碘對(duì)比劑是三碘苯環(huán)的一種衍生物，主要有兩種類型，一種為非離子型，另一種為離子型，相較于非離子型碘對(duì)比劑，離子型對(duì)比劑具有更高的滲透壓，而非離子型碘對(duì)比劑中沒(méi)有羧基，呈等滲或低滲狀態(tài)，因此和離子型碘對(duì)比劑相比發(fā)生不良反應(yīng)的概率相對(duì)較低，但仍有部分患者存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要包含腎毒性反應(yīng)、毒性反應(yīng)以及過(guò)敏性反應(yīng)等，此類不良反應(yīng)的發(fā)生和對(duì)比劑的劑量、注射速度、患者個(gè)體差異等均存在相關(guān)性[5]。目前臨床認(rèn)為主要導(dǎo)致碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制有兩點(diǎn)，其一，藥物特性導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)以及特異質(zhì)反應(yīng)，碘屬于半抗原，不會(huì)和人體白蛋白進(jìn)行結(jié)合，導(dǎo)致抗原性產(chǎn)生，其會(huì)成為致敏原且和機(jī)體中的嗜堿性粒細(xì)胞、組織肥大細(xì)胞結(jié)合，增加各種活性物質(zhì)的釋放，如組織胺激肽等，導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)，此種不良反應(yīng)的發(fā)生不會(huì)受到對(duì)比劑用量的影響，即使實(shí)際中應(yīng)用很小的劑量也可能會(huì)導(dǎo)致心跳驟停、休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)的出現(xiàn)，威脅患者的生命安全。其二，物理化學(xué)反應(yīng)，此種反應(yīng)的發(fā)生和對(duì)比劑的黏滯性、用量、滲透壓、化學(xué)毒性、電荷等有關(guān)，在患者血管中快速注入大量碘對(duì)比劑會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的概率，原因在于碘對(duì)比劑會(huì)對(duì)紅細(xì)胞、血腦屏障以及血管內(nèi)皮造成損傷，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血容量增加，刺激外周血管導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的出現(xiàn)。對(duì)比劑不良反應(yīng)通?？梢砸罁?jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3 種，其中輕度、中度代表患者的癥狀相對(duì)較輕，基本無(wú)需治療就可痊愈，常見癥狀包含紅斑、嘔吐惡心以及蕁麻疹等；而重度代表患者存在需要治療的，且會(huì)增加治療周期的不良反應(yīng)，如意識(shí)喪失、呼吸困難、心跳暫停等[6]。主要的導(dǎo)致碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的因素包含糖尿病、碘對(duì)比劑過(guò)敏、心肺功能不全、過(guò)敏性疾病、甲狀腺疾病以及腎功能不全等。相關(guān)研究指出，碘比劑質(zhì)量濃度會(huì)對(duì)增強(qiáng)效果造成影響，但如果濃度較高又會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的概率，因此在保證診斷效果、影像結(jié)果質(zhì)量的同時(shí)需要最大程度降低碘對(duì)比劑的應(yīng)用劑量和濃度[7]。

較多學(xué)者認(rèn)為在預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)中，糖皮質(zhì)激素具有一定的效果，其不僅可以降低過(guò)敏反應(yīng)，還可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，在預(yù)防離子型碘對(duì)比及不良反應(yīng)中其效果已經(jīng)得到證實(shí)，但在非離子碘對(duì)比劑中的預(yù)防效果臨床仍存在爭(zhēng)議。國(guó)外相關(guān)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在造影前24 h以及2 h 時(shí)，指導(dǎo)患者口服甲基氫化潑尼松可以降低總不良反應(yīng)的發(fā)生率，且在中、重度的不良反應(yīng)中具有一定的保護(hù)性作用，但仍有其他學(xué)者表示質(zhì)疑[8]。

地塞米松屬于人工合成的一種常用糖皮質(zhì)激素，其具有不良反應(yīng)小、藥效強(qiáng)的特點(diǎn)，在抗過(guò)敏、抗休克中廣泛應(yīng)用[9]。相關(guān)研究指出，在降低輕度不良反應(yīng)中，地塞米松具有一定的效果，可以降低患者的血管通透性，提高機(jī)體的耐受力[10]。目前臨床中有較多方法可以對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，如碘過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)前應(yīng)用潑尼松苯海拉明或地塞米松、明確對(duì)比劑劑量等[11]。本研究結(jié)果顯示，檢查前15 min 靜脈注射地塞米松（5 mg）可以有效降低發(fā)生不良反應(yīng)的概率。原因在于地塞米松具有較強(qiáng)的免疫抑制、增強(qiáng)應(yīng)激能力以及抗過(guò)敏的效果，可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低急性激活系統(tǒng)的反應(yīng)速度，有利于患者耐受力的提高，因而在預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)中具有一定的效果[12]。結(jié)果還顯示，過(guò)敏反應(yīng)是兩組發(fā)生率最高的一種不良反應(yīng)，分析原因可能是老年人、腎功能不全、有過(guò)敏史、慢性病、過(guò)敏體質(zhì)、心臟病以及哮喘等患者疾病癥狀的加重會(huì)相應(yīng)地增加發(fā)生碘對(duì)比劑過(guò)敏的概率。通常用藥后20 ～30 min 時(shí)是嚴(yán)重不良反應(yīng)的高發(fā)時(shí)期，因此用藥后需要密切觀察患者的情況，且將搶救物品、藥品準(zhǔn)備好[13]。文章中體現(xiàn)了《碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國(guó)專家共識(shí)》[14]的臨床參考，文章中指出，碘對(duì)比劑雖然導(dǎo)致不良反應(yīng)的概率較低，但可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此醫(yī)務(wù)人員需要熟悉、重視碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的預(yù)防、處理流程，一旦存在不良反應(yīng)就必須快速進(jìn)行識(shí)別，并依據(jù)患者實(shí)際情況恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行治療，避免導(dǎo)致重大傷害情況的出現(xiàn)；而針對(duì)高危患者可以給予預(yù)防用藥進(jìn)行預(yù)防。

值得注意的是，地塞米松雖然在臨床中廣泛應(yīng)用，但其作用具有廣泛、復(fù)雜的特點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)導(dǎo)致新不良反應(yīng)的出現(xiàn)，因此在預(yù)防性用藥時(shí)，不僅需要重新審視其應(yīng)用習(xí)慣，還需要嚴(yán)格掌握正確的應(yīng)用方法，以此降低不良反應(yīng)的發(fā)生率；另外實(shí)際應(yīng)用地塞米松前，需要先明確患者的實(shí)際情況，如過(guò)敏史、病史等，以此避免用藥過(guò)度。預(yù)防性使用地塞米松時(shí)仍需要注意以下幾點(diǎn)：（1）實(shí)際操作中應(yīng)對(duì)碘對(duì)比劑禁忌證進(jìn)行排除，同時(shí)重視臨床護(hù)理人員的急救措施訓(xùn)練，如應(yīng)急能力、心肺復(fù)蘇能力等，同時(shí)保證其對(duì)急救藥物的用法和用量能熟練掌握，以此保證一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)能得到及時(shí)的救治[15]。在碘對(duì)比劑注射前需要保證患者體內(nèi)水分的充足性，指導(dǎo)其正常飲水，患者脫水時(shí)不能進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查[16]。實(shí)際中需要加溫處理碘對(duì)比劑，保證其和人體正常溫度接近，以此降低發(fā)生微循環(huán)障礙的概率和碘對(duì)比劑黏度，提高患者耐受性；在注射碘對(duì)比劑的時(shí)候，需要嚴(yán)格控制其注射速度和劑量；另外在應(yīng)用碘對(duì)比劑后需要叮囑患者留觀20 min，并詢問(wèn)其有無(wú)不適感，若沒(méi)有異常可以出院，同時(shí)需要叮囑患者如果2 d 內(nèi)存在不適癥狀，需要及時(shí)就醫(yī)[17]。（2）增強(qiáng)CT 掃描前需要積極和患者進(jìn)行溝通交流，告知檢查的重要性以及注意事項(xiàng)，提高患者、家屬配合度；碘對(duì)比劑具有一定的刺激性和傷害性，因此在實(shí)際注射碘對(duì)比劑的時(shí)候，滲漏情況發(fā)生率較高，實(shí)際中不僅需要將預(yù)防滲漏工作做好，選擇肘正中靜脈或前臂靜脈等較粗的靜脈進(jìn)行注射，還需要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的觀察，若有滲漏需要即可停止[18]。（3）若患者仍存在不良反應(yīng)，需要重視搶救工作，首先需要提前對(duì)搶救器械、藥物等進(jìn)行準(zhǔn)備，如吸痰機(jī)、升壓藥、腎上腺素等，做好預(yù)防工作，以此降低不良反應(yīng)的發(fā)生率；若患者存在輕度不良反應(yīng)，可以指導(dǎo)患者喝白開水，以此加速藥物的排泄，降低其在體內(nèi)的濃度，之后進(jìn)行觀察，若30 min 后患者仍未好轉(zhuǎn)需要尋找醫(yī)師給予針對(duì)性的處理[19]。而針對(duì)中度以及重度的患者，需要及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理，并密切對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)。實(shí)際應(yīng)用中短時(shí)間內(nèi)需要盡量避免重復(fù)應(yīng)用碘對(duì)比劑，間隔時(shí)間應(yīng)大于14 d，且應(yīng)用時(shí)需要充分水分[20]。

綜上所述，CT 增強(qiáng)掃描是較為重要的一種診斷方法，但其在實(shí)際應(yīng)用的碘對(duì)比劑會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴(yán)重的會(huì)威脅患者的生命安全。而碘對(duì)比劑注射前15 min 內(nèi)進(jìn)行地塞米松的應(yīng)用可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于臨床用藥安全性的提高。