王麗麗，馬 寒

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院皮膚科，廣東 珠海 519000）

1 臨床資料

患者男，15 歲。背部紅斑、丘疹伴瘙癢2 月余?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因背部出現(xiàn)散在不規(guī)則紅斑、毛囊性丘疹、丘膿皰疹，自覺(jué)瘙癢。曾于外院行真菌熒光檢查，背部皮損可查見(jiàn)真菌孢子。給予復(fù)方酮康唑軟膏外用治療后背部毛囊性丘疹減少，但軀干、四肢及陰囊漸出現(xiàn)散在紅斑，伴夜間瘙癢癥狀明顯。繼續(xù)多次在外院就診，均按“馬拉色菌毛囊炎”診治，效果不佳。于2023 年1 月來(lái)我院皮膚科就診，追問(wèn)病史：患者訴夜間瘙癢影響睡眠，家人無(wú)類似癥狀，但患者長(zhǎng)期居住學(xué)生宿舍，曾與室友共用被褥，室友有類似癥狀。

體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。皮膚科體查：背部見(jiàn)散在不規(guī)則紅斑、毛囊性丘疹、丘膿皰疹（圖1a）。雙手指縫可見(jiàn)散在針尖大小淡紅色丘疹（圖1b）。陰囊可見(jiàn)單發(fā)黃豆大小的淡紅色結(jié)節(jié)（圖1c）。

圖1 患者皮損臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及心肺肝腎檢查正常。圖1a 背部（黑色箭頭處）刮片取材行真菌熒光檢查可見(jiàn)真菌孢子及疥螨（圖2）。皮膚鏡檢查：背部紅斑處、手指縫可見(jiàn)白色隧道（圖3a、3b），白色膿皰及毛細(xì)血管擴(kuò)張（圖3c），陰囊結(jié)節(jié)處見(jiàn)彎曲白色線，末端可見(jiàn)褐色三角（噴氣式飛機(jī)模式）（圖3d）。

圖2 背部皮損熒光顯微鏡像（×40）：可見(jiàn)真菌孢子及疥螨

圖3 皮損皮膚鏡表現(xiàn)

診斷：馬拉色菌毛囊炎合并疥瘡。

治療：給予患者10%硫磺軟膏外用，先用熱水和肥皂清洗后，自頸部以下涂遍全身，每日一次，每周連續(xù)治療3d，共治療3 周；衣物、被褥等日用品用開(kāi)水燙洗10min 或暴曬?；颊呓戬徶斡螅倮^續(xù)給予復(fù)方酮康唑軟膏外涂背部膿皰處。隨訪已治愈，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

疥瘡是人型疥螨寄生于人體皮膚內(nèi)引發(fā)的傳染性皮膚病，通過(guò)接觸傳染，傳染性強(qiáng)，比如共用被褥、貼身衣物，或者是直接有身體的接觸均可引起傳染。疥瘡皮損多發(fā)部位分別是指間占89.2%，其次是肛門、會(huì)陰、陰囊、包皮、腋、肘、腘窩等皮膚薄嫩部位，抵抗力下降者和嬰幼兒可累及全身，伴發(fā)癥體股癬，馬拉色菌毛囊炎、痤瘡、接觸性皮炎等瘙癢性皮膚病［1］。疥瘡導(dǎo)致的主要皮損表現(xiàn)為丘疹、水皰、結(jié)節(jié)和隧道，夜間瘙癢加劇，抓痕明顯，易造成繼發(fā)感染，如濕疹樣變、膿皰等。世界范圍內(nèi)每年有3 億患者發(fā)病，并且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。

疥瘡的臨床表現(xiàn)為針頭或綠豆大小的丘疹，在人體皮膚上呈現(xiàn)出微紅或發(fā)亮的狀態(tài)［3］。潛伏期較長(zhǎng)，疥螨常寄生于宿主皮膚角質(zhì)層或毛囊內(nèi)，較難被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疥瘡感染時(shí)，表明許多人已經(jīng)被傳染或處于潛伏期，所以疥瘡具有高度的隱匿性和傳染性，發(fā)病部位及皮疹表現(xiàn)常不典型，漏診率高［4］。本例患者在外院漏診的原因分析：① 疥瘡和馬拉色菌毛囊炎兩者發(fā)病部位重疊，都具有瘙癢的癥狀。② 患者皮疹優(yōu)先發(fā)生在背部，馬拉色菌毛囊炎好發(fā)部位，外院背部真菌熒光檢查可見(jiàn)真菌孢子，未見(jiàn)疥蟲(chóng)及蟲(chóng)卵。對(duì)癥用藥，減輕了患者的瘙癢癥狀，進(jìn)一步掩蓋了病情。③ 社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)疥瘡認(rèn)識(shí)不足，未仔細(xì)詢問(wèn)患者病史和接觸史，未仔細(xì)檢查患者手指縫、陰囊等部位的皮損。④ 社區(qū)醫(yī)院條件有限，未開(kāi)展皮膚鏡檢查，患者無(wú)法做進(jìn)一步檢查。⑤ 疥瘡的臨床表現(xiàn)具有多樣性，醫(yī)務(wù)工作者診斷時(shí)易誤診。直接鏡檢發(fā)現(xiàn)疥蟲(chóng)及蟲(chóng)卵是確診疥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，然而陽(yáng)性率較低。陳智睿等［5］在皮膚鏡與普通光學(xué)顯微鏡在疥瘡診斷中應(yīng)用對(duì)照研究中，選取120 例符合疥瘡臨床表現(xiàn)的患者，皮膚鏡陽(yáng)性111 例（92.5%），刮片法陽(yáng)性92 例（76.7%）。皮膚鏡陽(yáng)性率高于刮片法，患者在外院就診直接熒光鏡檢結(jié)果為陰性，而在我院就診時(shí)，皮膚鏡檢查結(jié)果可見(jiàn)典型的白色隧道或深褐色小三角形結(jié)構(gòu)，皮膚鏡隧道下取材，直接熒光鏡檢結(jié)果為陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為疥瘡。因此，在診斷疥瘡時(shí)行皮膚鏡檢查非常有鑒別診斷價(jià)值［6］。皮膚鏡的優(yōu)勢(shì)在于可多點(diǎn)、多部位、實(shí)時(shí)、在體檢查，不易漏診。該患者皮膚鏡檢查選擇在背部皮損，并非常見(jiàn)的皮膚薄嫩部位，但仍可見(jiàn)典型的疥瘡皮膚鏡下的特征性改變，明確了診斷，提示了皮膚鏡對(duì)于疥瘡診斷的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)分析出現(xiàn)這樣的情況，考慮患者經(jīng)常用手搔抓背部毛囊炎皮損后，導(dǎo)致疥蟲(chóng)在局部接觸部位寄生導(dǎo)致。

疥瘡治療的目的是切斷傳染源及殺死疥螨及蟲(chóng)卵，抑制皮膚機(jī)械刺激及變態(tài)反應(yīng)引起的癥狀和體征，使患者盡快痊愈并恢復(fù)正常的工作和生活［7］。本例患者除了外用10%硫磺軟膏外，還可以聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療，可以達(dá)到快速止癢，消退皮疹的作用，縮短治療過(guò)程中的瘙癢時(shí)間，提高患者的滿意度。其中萬(wàn)紅新在疥瘡誤診81 例分析中曾提出，若患者合并濕疹、癢疹等皮膚瘙癢性疾病，常規(guī)治療效果不佳時(shí)，可先按疥瘡診斷性治療1 ～2 個(gè)療程并隨訪，可減少誤診誤治的發(fā)生［8］。為了避免疥瘡誤診漏診帶來(lái)的危害，醫(yī)務(wù)人員及患者應(yīng)該做好以下防范措施：① 加強(qiáng)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)疥瘡的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉疥瘡的臨床表現(xiàn)，提高醫(yī)生的診療水平。② 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，注意觀察指間上的丘疹、丘皰疹及隧道，陰囊是否有結(jié)節(jié)，就要高度懷疑疥瘡。③ 皮疹不典型時(shí)，可行進(jìn)一步檢查，如皮膚鏡檢查、RCM檢查等。④ 患者應(yīng)保持自身清潔，不與他人共用衣物、被褥等。患者使用過(guò)衣物、被褥等均需用開(kāi)水煮沸消毒，或放置陽(yáng)光暴曬一周以上，徹底殺滅疥蟲(chóng)。⑤ 同寢室友需同時(shí)治療，寢室日用品需清潔消毒。

疥瘡作為皮膚科常見(jiàn)的感染性疾病，臨床癥狀常不典型，容易造成誤診漏診。因此，患者必要時(shí)，行進(jìn)一步的輔助檢查，提高陽(yáng)性率。認(rèn)真全面系統(tǒng)的查體，不排除其他疾病的可能。