急性心肌梗死起病時(shí)不同水平超敏C反應(yīng)蛋白的臨床意義

張翀，趙慧強(qiáng)，高翔宇，劉銳鋒

急性心肌梗死起病時(shí)不同水平超敏C反應(yīng)蛋白的臨床意義

張翀，趙慧強(qiáng)，高翔宇，劉銳鋒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科 首都醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100050

探討急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）起病時(shí)不同水平超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reaction protein，hsCRP）的臨床意義。選取2013年1月至2018年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行介入治療的1610例AMI患者，根據(jù)起病時(shí)hsCRP水平將其分為hsCRP未升高組（hsCRP<10mg/L，977例）和hsCRP升高組（hsCRP≥10mg/L，633例）；收集并分析兩組患者的基線資料、住院期間炎癥和凝血指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影及介入治療信息、院內(nèi)預(yù)后及用藥情況等數(shù)據(jù)。hsCRP升高組患者的心率、入院隨機(jī)血糖、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板體積分布寬度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、左回旋支閉塞率、左回旋支病變率、右冠狀動(dòng)脈病變率、Gensini積分、側(cè)支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)使用率、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）峰值、肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）峰值、Killip≥2級(jí)比例、住院天數(shù)、左室舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）與舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值、β受體阻滯劑和利尿劑使用比例均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），三酰甘油、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度均顯著低于hsCRP未升高組（<0.05）。相關(guān)性分析顯示，hsCRP水平與NLR、白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Gensini積分、NT-proBNP峰值、LVEF、TnI峰值對(duì)數(shù)、心率、住院天數(shù)、D-二聚體和纖維蛋白原均有相關(guān)性（<0.05）。hsCRP水平較高的患者，其應(yīng)激程度更重，冠狀動(dòng)脈狹窄程度更高，側(cè)支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率略高，院內(nèi)預(yù)后更差。

急性心肌梗死；超敏C反應(yīng)蛋白；預(yù)后

急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。┑膰?yán)重類型，嚴(yán)重危害我國(guó)居民的生命健康[1-2]；其致病機(jī)制為粥樣斑塊復(fù)合病變導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流急性中斷，引起心肌的嚴(yán)重缺血和壞死[3]。在冠心病和AMI的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥機(jī)制發(fā)揮著重要作用[4-5]。超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reaction protein，hsCRP）是臨床常用的炎癥指標(biāo)之一，理論上AMI患者可能伴隨不同程度的炎癥狀態(tài)，但在臨床實(shí)踐中觀察到相當(dāng)一部分AMI患者起病時(shí)hsCRP并未升高。因此，本研究擬探索AMI起病時(shí)不同水平hsCRP對(duì)AMI臨床評(píng)估和治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月至2018年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科行介入治療的1610例AMI患者，以起病時(shí)hsCRP水平將其分為hsCRP未升高組（hsCRP<10mg/L，977例）和hsCRP升高組（hsCRP≥10mg/L，633例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均于本院行冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生存時(shí)間<24h者；②合并遺傳性心肌病、瓣膜病，肝、腎功能不全，惡性腫瘤者，嚴(yán)重活動(dòng)性感染者；③近期服用過影響hsCRP水平的藥物；④臨床資料不完整者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-P2-280-02）。

1.2 基線資料收集

患者基線資料包括一般情況（年齡、性別、血壓、心率、血糖、血脂）、既往史（冠心病病史、心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史）、個(gè)人史（吸煙史、飲酒史）、家族史（冠心病家族史、高血壓家族史、糖尿病家族史）、肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

包括炎癥指標(biāo)[中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞]、凝血指標(biāo)（血小板、血小板體積分布寬度、平均血小板體積、血小板壓積、抗凝血酶Ⅲ、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及介入治療情況

包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈病變閉塞情況；側(cè)支循環(huán)情況；Gensini積分[7]；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）、植入支架、血栓抽吸使用情況。

1.5 院內(nèi)預(yù)后及用藥情況

①預(yù)后指標(biāo)：N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌紅蛋白（myoglobin，Myo）、肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）、Killip分級(jí)、主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、舒張功能[左室舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥峰）與左室舒張晚期最大血流速度（A峰）的比值（E/A）]；住院天數(shù)。②用藥情況：抗血小板藥、抗心絞痛藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）、他汀類藥物、利尿劑使用情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

總體來說兩組患者的基線資料大致均衡，但hsCRP升高組患者的心率、入院隨機(jī)血糖顯著高于hsCRP未升高組，三酰甘油低于hsCRP未升高組（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者住院期間的炎癥、凝血指標(biāo)比較

hsCRP升高組患者的NLR、白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板體積分布寬度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及纖維蛋白原均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），抗凝血酶Ⅲ、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度均顯著低于hsCRP未升高組（<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的冠狀動(dòng)脈造影及介入治療比較

hsCRP升高組患者的左回旋支閉塞率、左回旋支病變率、右冠狀動(dòng)脈病變率、Gensini積分、側(cè)支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率、IABP使用率均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較

注：1mmHg=0.133kPa

表2 兩組患者住院期間的炎癥、凝血指標(biāo)比較[M（Q1，Q3）]

2.4 兩組患者的院內(nèi)預(yù)后及用藥情況比較

hsCRP升高組患者的NT-proBNP峰值、TnI峰值、Killip≥2級(jí)比例、住院天數(shù)、E/A、β受體阻滯劑和利尿劑使用比例均顯著高于hsCRP未升高組（<0.05），LVEF顯著低于hsCRP未升高組（<0.05），見表4。

注：STEMI為ST段抬高心肌梗死

表4 兩組患者的院內(nèi)預(yù)后及用藥情況比較

2.5 相關(guān)性分析

hsCRP水平與NLR、白細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、Gensini積分、NT-proBNP峰值、LVEF、TnI峰值對(duì)數(shù)、心率、住院天數(shù)、D-二聚體和纖維蛋白原均有相關(guān)性（<0.05），見表5。

表5 hsCRP和各類指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

目前普遍認(rèn)為AMI起病時(shí)常伴有不同的炎癥反應(yīng)[8]。hsCRP是常用的炎癥評(píng)估指標(biāo)之一，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分AMI患者在起病時(shí)hsCRP并未升高[9-10]。為進(jìn)一步明確hsCRP在AMI診療中的指導(dǎo)意義，本研究分析起病時(shí)不同水平hsCRP的AMI患者的臨床特征及院內(nèi)預(yù)后差異，結(jié)果顯示hsCRP升高組患者的心率、血糖及三酰甘油較高，炎癥和血栓負(fù)荷更重，冠狀動(dòng)脈病變程度重、側(cè)支循環(huán)發(fā)現(xiàn)率高，心功能更差、估測(cè)心肌梗死面積更大、住院天數(shù)更長(zhǎng)，β受體阻滯劑、利尿劑和IABP的使用率更高，但兩組患者的MACE發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較無明顯差異。

hsCRP升高組患者處于更高的應(yīng)激狀態(tài)和更重的血栓負(fù)荷狀態(tài)。本研究認(rèn)為治療hsCRP水平較高的AMI患者時(shí)，應(yīng)關(guān)注其炎癥和凝血指標(biāo)，防止炎癥擴(kuò)大和血栓形成加重病情，既往研究表明AMI患者血糖升高為炎癥導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，且高血糖狀態(tài)會(huì)加重病情，因此應(yīng)嚴(yán)格控制AMI患者的血糖[11-12]。hsCRP升高組患者炎癥更重考慮是心肌細(xì)胞壞死激活補(bǔ)體系統(tǒng)所致[10]；血栓負(fù)荷更重是因?yàn)閔sCRP誘導(dǎo)纖維蛋白等物質(zhì)生成激活凝血反應(yīng)，同時(shí)hsCRP導(dǎo)致斑塊損壞，促進(jìn)血栓形成[13-14]；心率加快是交感神經(jīng)興奮性提高的結(jié)果[15]。對(duì)AMI患者應(yīng)積極用藥控制其炎癥和血栓發(fā)展，維持血糖在正常范圍內(nèi)，避免病情進(jìn)一步惡化。

在冠狀動(dòng)脈病變特征和介入干預(yù)方面，hsCRP升高組患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度總體較重，側(cè)支循環(huán)發(fā)現(xiàn)的概率較高。既往研究表明AMI患者h(yuǎn)sCRP水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)[16]；與本研究結(jié)果一致，建議介入醫(yī)生對(duì)此類患者的治療要更加積極；明確患者的側(cè)支循環(huán)情況，再作出下一步治療策略。Falk等[17]研究證實(shí)hsCRP參與斑塊的慢性形成，hsCRP水平高提示斑塊嚴(yán)重，狹窄程度更高。目前研究認(rèn)為側(cè)支循環(huán)的形成與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，推測(cè)高水平的hsCRP通過加重冠狀動(dòng)脈狹窄程度來影響側(cè)支循環(huán)[18]。

hsCRP升高組患者住院期間預(yù)后差，心功能支持治療更加積極。本研究患者心肌梗死后的心功能和hsCRP水平呈正相關(guān)，與Berton等[19]研究結(jié)果一致。師樹田等[5]認(rèn)為心肌梗死面積越大，組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)越重，hsCRP水平越高；劉雪巖等[20]研究認(rèn)為過度炎癥會(huì)使正常心肌肥大、纖維化甚至凋亡，故過高水平hsCRP的患者心功能更差。綜合以上研究，建議醫(yī)生對(duì)hsCRP水平較高的AMI患者重點(diǎn)關(guān)注其病情變化，術(shù)后積極復(fù)查心肌酶、超聲心動(dòng)等檢查，警惕術(shù)后發(fā)生不良事件。

綜上所述，hsCRP升高組患者的應(yīng)激程度、血栓負(fù)荷、冠狀動(dòng)脈病變程度更重，側(cè)支循環(huán)更多，預(yù)后更差，使用改善心功能藥物更積極。

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Clinical significance of different levels of hypersensitive C-reaction protein at the onset of acute myocardial infarction

Department of Cardiology, Beijing Friendship Hospital, The Second Clinical Medical School, Capital Medical University, Beijing 100050, China

To explore the clinical significance of different levels of hypersensitive C-reaction protein (hsCRP) at the onset of acute myocardial infarction (AMI).A total of 1610 patients with AMI who received interventional treatment in Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University from January 2013 to January 2018 were selected. According to the hsCRP level at onset, they were divided into hsCRP non-elevated group (977 cases with hsCRP<10mg/L) and hsCRP elevated group (633 cases with hsCRP≥10mg/L). Baseline data, indicators of inflammation and coagulation during hospitalization, information of coronary angiography and interventional therapy, in-hospital prognosis and medication were collected and analyzed.Heart rate, random blood glucose at admission, neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR), white blood cells, monocytes, neutrophils, platelet distribution width, international standardized ratio, fibrin degradation product, D-dimer, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, left cyclotron branch occlusion rate, left cyclotron branch disease rate, right coronary artery disease rate, Gensini score, detection rate of collateral circulation, intra-aortic balloon pump usage rate, peak value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), peak value of troponin I (TnI), proportion of Killip≥grade 2, hospitalization days, the ratio of early diastolic maximum blood flow velocity (E peak) to late diastolic maximum blood flow velocity (A peak) (E/A), β-blocker and diuretic use ratio in hsCRP elevated group were significantly higher than those in hsCRP non-elevated group (<0.05), triacylglycerol, left ventricular ejection fraction (LVEF), antithrombin Ⅲ and prothrombin time activity were significantly lower than those in hsCRP non-elevated group (<0.05). Correlation analysis showed that hsCRP level was correlated with NLR, white blood cells, monocytes, neutrophils, Gensini score, peak value of NT-proBNP, LVEF, peak logarithm of TnI, heart rate, hospitalization days, D-dimer and fibrinogen (<0.05).Patients with higher levels of hsCRP had more severe stress, higher degree of coronary artery stenosis, slightly higher rate of collateral circulation discovery, and worse prognosis in hospital.

Acute myocardial infarction; Hypersensitive C-reaction protein; Prognosis

R541

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.008

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院院?jiǎn)?dòng)項(xiàng)目（ZX2020-2）

劉銳鋒，電子信箱：fengziliu06@163.com

（2022–11–20）

（2023–10–17）