介入治療在難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血中的應用價值

林嬋嬋，張葵玲，陳小令，蘇雅青，朱曉東，陳新琦

介入治療在難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血中的應用價值

林嬋嬋，張葵玲，陳小令，蘇雅青，朱曉東，陳新琦

福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建泉州 362000

探討介入治療在難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）中的應用價值?；仡櫺赃x取2019年1月至2022年9月于福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院診治的難治性ANVUGIB患者70例，根據(jù)其治療方式的不同，將其分為介入治療組（=31）和外科手術組（=39）。比較兩組患者的基本資料、再出血發(fā)生率、治療相關并發(fā)癥發(fā)生率及不愈率。介入治療組患者的年齡、Blatchford評分、合并惡性腫瘤/重大基礎疾病的比例均顯著高于外科手術組（<0.05）。介入治療組患者的再出血率和不愈率高于外科手術組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。介入治療組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外科手術組（<0.05）。對高齡、合并嚴重基礎疾病或合并癥、Blatchford評分高、預計并發(fā)癥發(fā)生風險高的難治性ANVUGIB患者，介入治療可作為首選治療措施。

介入治療；急性非靜脈曲張性上消化道出血；手術治療

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張出血性疾病，胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口的出血也包括在內(nèi)，ANVUGIB是常見的消化系統(tǒng)急癥之一[1-2]。我國ANVUGIB的病因主要為消化性潰瘍（56.6%），此外還有惡性腫瘤（3.2%）、急性胃黏膜病變（13.6%）及其他病因（16.6%）等，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起[3-4]。除采用質子泵抑制劑等常規(guī)藥物止血治療外，消化內(nèi)鏡作為診斷和治療ANVUGIB的首選，可直接觀察出血部位及其病變特征，并可在內(nèi)鏡直視下通過多種方式進行止血治療[5-7]。內(nèi)鏡下止血失敗的ANVUGIB患者被稱作難治性ANVUGIB[8]。臨床上有部分患者因病變位置超出胃鏡觀察范圍，導致胃鏡檢查結果呈陰性，亦或因反復大量嘔血等其他原因無法配合胃鏡檢查。本研究將上述患者也統(tǒng)一歸入難治性ANVUGIB范疇。對此類患者選擇介入治療還是外科手術，是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題。目前，關于難治性ANVUGIB介入治療和外科手術的時機、選擇、臨床療效評價等尚無明確標準。本研究回顧性分析介入治療和外科手術在難治性ANVUGIB中的療效和不良事件，旨在探究難治性ANVUGIB介入和外科治療的適應證和療效評價，為臨床決策提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年1月至2022年9月于福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院診治的難治性ANVUGIB患者70例。所有患者均以“反復嘔血、黑便或便血”為主訴入院。其中男59例，女11例，年齡18～84歲。根據(jù)納入患者的治療方式不同，將其分為介入治療組（包括介入失敗后進一步行外科手術者，=31）和外科手術組（指首先接受外科手術，不包括介入失敗后進一步行外科手術者，=39）。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：泉一倫2022207號）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡18～85歲；②符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》[2]中ANVUGIB的診斷標準；③介入或外科手術前均接受積極的液體復蘇和藥物止血等治療；④住院期間行介入或外科手術治療；⑤介入或外科治療前均經(jīng)歷胃鏡檢查失敗或胃鏡下止血失敗。排除標準：①門脈高壓相關的消化道靜脈曲張出血患者；②住院期間未接受介入治療或外科手術的患者。

1.3 研究方法

介入治療組患者接受腹腔動脈造影，通過微導管進入腹腔干、腸系膜上動脈進行選擇性動脈造影，根據(jù)出血部位、大小、分支及側支血管聯(lián)通等決定栓塞部位和栓塞劑量。栓塞材料主要選擇彈簧圈、明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐碱w粒。栓塞過程中盡量防止反流、誤栓或過度栓塞。栓塞完畢后再次造影，觀察到靶血管閉塞消失、無出血等表現(xiàn)，且近端主干和分支血管保留較好，即可結束介入栓塞治療。外科手術組根據(jù)不同的出血病因和患者的基礎情況，選擇適宜的手術方法，包括部分或全胃切除術、胃局部黏膜切除止血術、潰瘍縫合止血術、十二指腸切開探查止血+造瘺術、空腸造瘺術、胃空腸吻合術等。納入研究的手術病例大部分行剖腹探查，少數(shù)行腹腔鏡手術。比較兩組患者的基本資料、再出血發(fā)生率、治療相關并發(fā)癥發(fā)生率及不愈率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用2檢驗或Fisher確切概率法。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、術前血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。介入治療組患者的年齡、Blatchford評分、合并惡性腫瘤/重大基礎疾病的比例均顯著高于外科手術組（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的病變部位和病變性質比較

2.2.1 病變部位十二指腸（包括壺腹部）57例，其中23例接受介入治療，34例接受外科手術；胃5例，其中3例接受介入治療，2例接受外科手術；胃十二指腸復合病變5例，其中3例接受介入治療，2例接受外科手術；術后吻合口出血2例，其中1例接受介入治療，1例接受外科手術；膽道1例，接受介入治療。

2.2.2 病變性質潰瘍53例，其中15例接受介入治療，38例接受外科手術；十二指腸血管畸形5例，均行介入治療；腫瘤5例，部位涉及十二指腸球部、降部、壺腹部和膽道，均行介入治療；假性動脈瘤破裂4例，均行介入治療；迪氏病2例，1例行介入治療，1例行外科手術；抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎1例，行介入治療。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.3 兩組患者的治療效果評價和不良事件比較

介入治療組患者再出血7例，外科手術組再出血2例，兩組患者的再出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。介入治療失敗的7例患者中，3例接受外科治療，其中2例外科止血成功，均為十二指腸球降交界部潰瘍；1例外科止血失敗，為肝內(nèi)膽管細胞癌并肝內(nèi)轉移，出血原因為膽道出血。另外4例介入治療失敗的患者，放棄外科手術，最終不愈。介入治療組患者術后無并發(fā)癥發(fā)生，外科手術組患者術后膿腫3例，吻合口/殘端瘺6例，介入治療組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外科手術組（<0.05）。患者不愈包括死亡和病情惡化自動出院。兩組患者的不愈率比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療效果和不良事件比較[n（%）]

3 討論

ANVUGIB的病變部位多在上消化道，少數(shù)在膽道、胰腺，病變性質以消化性潰瘍、上消化道腫瘤最常見，少見的病因有血管畸形、食管賁門黏膜撕裂綜合征、迪氏病、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽道腫瘤等[3-4]。

消化內(nèi)鏡作為ANVUGIB的一線治療，可直接觀察出血部位及其病變特征，并可在內(nèi)鏡直視下通過多種方式進行止血治療[5-7]。但對內(nèi)鏡檢查或止血失敗的難治性ANVUGIB，選擇介入治療還是外科手術，是制定治療決策的關鍵。

內(nèi)鏡止血失敗和（或）外科手術風險較大的患者，可完善腹腔動脈造影并行選擇性經(jīng)導管動脈栓塞，即介入治療。介入治療屬微創(chuàng)操作，安全性較高，已廣泛應用于臨床，但術后再出血率高達35.5%[9]。《急性非靜脈曲張性上消化道出血多學科防治專家共識（2019版）》[7]建議對高齡、存在復雜合并癥或凝血功能不全等不耐受外科手術的患者，應首先考慮行介入治療。鑒于外科手術的再出血率低于介入治療，故不管對病因明確或病因不明的難治性ANVUGIB，外科手術仍為重要的治療選擇之一[8]。目前國內(nèi)外尚無隨機對照研究比較介入治療和外科手術在內(nèi)鏡治療無效的難治性ANVUGIB患者中的療效和并發(fā)癥發(fā)生率。一項納入427例患者的Meta分析結果顯示：介入治療的再出血率（35.5%）明顯高于外科手術（17.7%），但術后相關并發(fā)癥發(fā)生率更低[9]。因此，對內(nèi)鏡檢查或治療失敗的難治性ANVUGIB患者，尤其是高齡、伴有復雜合并癥或有凝血功能異常等無法耐受外科手術的高?；颊撸槿胫委熆勺鳛槭走x。

本研究納入的70例難治性ANVUGIB患者中，十二指腸（包括壺腹部）部位出血57例，提示十二指腸出血，尤其是球降交界、降部、壺腹部的出血，是胃鏡檢查陰性或胃鏡治療失敗的常見部位。因此，臨床懷疑上述部位的出血，應預判內(nèi)鏡治療失敗需進一步介入或外科治療的風險。本研究雖然受樣本數(shù)量限制，但仍可發(fā)現(xiàn)血管性出血和十二指腸、膽、胰癌性出血更多選擇介入治療。

介入治療通過腹腔動脈造影判斷出血動脈部位，并可顯示病變部位的血管形態(tài)、分布及與周圍各血管分支和器官的關系，便于使用栓塞劑進行止血治療。文獻報道介入栓塞后的再出血率為10%～49%[10]，本研究介入治療后再出血率為22.58%，高于外科治療組（5.13%），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。即使介入治療的再出血率高于外科手術，但外科手術的盲目性、高風險、術后并發(fā)癥等問題同樣不可忽視[11]。本研究中，介入治療組患者的Blatchford評分更高，存在嚴重基礎疾病或合并癥的比例更高，對高齡、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重合并癥而無法耐受外科手術的患者，介入治療可作為首選治療方案。值得注意的是，術前基礎情況的差距并未影響患者最終的預后，本研究結果提示介入治療組的不愈率高于外科手術組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。介入治療組不愈的原因除了再出血，還包括器官衰竭，因此可認為患者基礎疾病或合并癥多是介入治療不愈率高于外科手術的原因之一。當然，本研究中納入的樣本量較少也可能造成結果的偏倚。

介入治療并發(fā)癥主要包括腸壞死、急性腎損傷、線圈移位等[12-13]。由于上消化道的側支循環(huán)較多，血供豐富，介入治療后一般不易發(fā)生胃壁或十二指腸腸管缺血，即使一支血管出現(xiàn)栓塞，鄰近側支也可進行代償。故相比中下消化道，上消化道出血行介入治療出現(xiàn)缺血壞死的風險更低[14]。本研究中，介入治療組患者無一例發(fā)生介入相關并發(fā)癥，外科手術組患者相關并發(fā)癥的發(fā)生率為23.08%，主要表現(xiàn)為術后膿腫和吻合口/殘端瘺。因此，對合并糖尿病等術后感染風險高的患者，在選擇介入還是外科手術時，需權衡利弊，評估再出血風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

對難治性ANVUGIB患者，介入治療的再出血率雖高于外科手術治療，但仍有較高的成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外科手術。介入治療可作為藥物、內(nèi)鏡治療無效患者的重要選擇之一，特別是高齡、Blatchford評分高、存在嚴重基礎疾病或合并癥的患者，外科手術治療的風險及術后不良事件發(fā)生率較高，可將介入治療作為首選治療措施。

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The application value of interventional therapy in refractory acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

Department of Gastroenterology, Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou 362000, Fujian, China

To investigate the application value of interventional therapy in refractory acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB).Seventy patients with refractory ANVUGIB who were treated in Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January 2019 to September 2022 were retrospectively selected and divided into interventional treatment group (=31) and surgical operation group (=39) according to different treatment methods. The basic data, the rate of rebleeding, the rate of treatment-related complications and the rate of non-healing were compared between the two groups.Age, Blatchford score, and proportion of patients with malignant tumor/major underlying disease in interventional treatment group were significantly higher than those in surgical operation group (<0.05). The rebleeding rate and non-healing rate of interventional treatment group were higher than those of surgical operation group, but there was no statistical significance between the two groups (>0.05). The incidence of postoperative complications in interventional treatment group was significantly lower than that in surgical operation group (<0.05).For refractory ANVUGIB patients who are elderly, have serious underlying diseases or comorbidities, have a high Blatchford score, and have a high risk of complications, interventional therapy can be the first choice of treatment.

Interventional therapy; Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; Surgical treatment

R573.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.013

林嬋嬋，電子信箱：chanchan668@sohu.com

（2023–04–10）

（2023–10–12）