李曉江 董珊珊 劉大龍 張鵬程

( 1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 吉林 長春 130000 ; 2 吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

腰椎間盤突出癥是骨科臨床上比較常見的一種疾病,其發(fā)病原因與長期從事高強(qiáng)度體力勞動、脊柱退變、外傷等因素存在緊密的聯(lián)系,腰椎間盤突出癥疾病多發(fā)生在青壯年群體中。 腰椎間盤突出為腰椎間盤纖維環(huán)受損,并由此引起了髓核突出,由于對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)造成了刺激,故而導(dǎo)致相關(guān)癥狀。腰椎間盤突出癥的發(fā)生給患者的日常生活與工作造成很大的影響,患者的生活質(zhì)量也嚴(yán)重下降[1]。 因此需要及時采取有效、安全的干預(yù)措施對患者進(jìn)行治療,促進(jìn)疾病的恢復(fù)。 在該疾病的治療上可以采取保守治療和手術(shù)方案,臨床上部分患者在經(jīng)過藥物治療、臥床休養(yǎng)、物理療法等保守治療措施后癥狀有所改善,但實施保守治療措施后癥狀沒有得到改善的患者,應(yīng)該及時采取手術(shù)治療[2]。 以往臨床上通常給予腰椎間盤突出癥患者實施開放性手術(shù),但是手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷極大,容易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,不利于術(shù)后康復(fù),治療效果極不理想。伴隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展,醫(yī)療技術(shù)也有了很大的進(jìn)步與成熟,微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢,其臨床治療效果得到眾多醫(yī)師的認(rèn)可,已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中,微創(chuàng)手術(shù)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)所存在的不足之處。 而微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用也為該疾病的治療提供了更有效的基礎(chǔ)[3]。 將本院2020 年1 月—2020 年12 月收治確診為腰椎間盤突出癥患者作為本次研究對象,在其中隨機(jī)抽取100 例,以隨機(jī)法設(shè)計方式分組。 現(xiàn)對結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將本院2020 年1 月—2020 年12 月收治確診為腰椎間盤突出癥患者作為本次研究對象,在其中隨機(jī)抽取100 例,以隨機(jī)法設(shè)計方式分組。 觀察組有男性26 例,女性24 例;患者的年齡36 ～71 歲,平均年齡為(56.7 ±5.8)歲。 對照組有男性22 例,女性28 例,患者的年齡37 ～70 歲,平均年齡為(57.4 ±5.3)歲。 在一般資料對比中,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床資料完整,無中途退出。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診療信息比較完整;②手術(shù)耐受性比較良好;③無手術(shù)禁忌;④可以與醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行溝通;⑤影像學(xué)檢查結(jié)果顯示為腰椎間盤突出癥。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①頸椎腫瘤、骨質(zhì)疏松;②凝血功能障礙;③妊娠期或哺乳期女性;④惡性腫瘤、肝癌等重大疾病;⑤外傷;⑥臨床診療信息不完整;⑦配合度較差或中途退出本次研究者。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。 患者為俯臥姿勢,使用全麻或者硬膜外麻醉,將兩側(cè)髂嵴部位墊高,保持腹部懸空狀態(tài)。 常規(guī)鋪巾后,根據(jù)患者的病情狀況選擇手術(shù)切口,沿著骨膜做切口,在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)暴露病變椎間隙,并將黃韌帶切除,使用髓核鉗去除病變髓核組織。 術(shù)后,使用生理鹽水進(jìn)行消毒處理,觀察傷口出血情況,如果沒有出血狀況,并放置引流管,將切口縫合。 觀察組則為脊柱微創(chuàng)手術(shù)。指導(dǎo)患者取俯臥位,對患者實施全麻或者硬膜外麻醉,并將腹部懸空,使患者的腰椎呈現(xiàn)后弓狀態(tài),張開椎間隙。 使用X 線機(jī)定位病變的椎體,暴露椎板間隙,隨后在患側(cè)棘突旁進(jìn)行縱行切口。 將椎間盤鏡和攝影系統(tǒng)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整,妥善放置后,可觀察神經(jīng)根,黃韌帶,硬膜囊等。 將椎間盤暴露之后,可以使用小剪刀將纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)行切除,同時要保護(hù)神經(jīng)根。 隨后則需要完成對傷口出血情況的觀察與控制,如果無出血可放置橡皮引流管,并完成傷口的包扎與縫合,在術(shù)后要觀察患者的實際情況,并逐步指導(dǎo)肢體功能鍛煉。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

本次研究記錄2 組腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量,隨后進(jìn)行治療效果的分析。 其中治療顯效,則是患者臨床癥狀基本消失,且能夠自主進(jìn)行日常生活;有效,則為患者仍存在輕度的活動受限,但對日常生活的影響較小;無效,則是患者癥狀雖有改善,但依然影響日常生活和工作。 同時對比JOA 下腰痛評分及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。 最后,記錄2 組患者術(shù)后下床活動時間以及住院時間。參與本次研究的所有患者發(fā)放我院自制的滿意度調(diào)查表,滿意度評分主要圍繞手術(shù)效果、術(shù)后感受等方面進(jìn)行評定,其中評分低于70 分則視為不滿意;分值在70 ～85 分為較為滿意,分值在85 ～100 分為十分滿意。 在治療前后對2 組患者的疼痛癥狀進(jìn)行測評,采用視覺模擬評分法(VAS),分值在0 ～10 分,患者的疼痛程度越嚴(yán)重則評分越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析均采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件處理。 計數(shù)與計量資料分別用(n,%)和()表示,并分別采用卡方(χ2)檢驗、t檢驗,概率P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者JOA 評分對比

從治療上看,觀察組腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)用時為(46.59 ±6.54)分鐘,對照組則為(57.40 ±6.93)分鐘,在術(shù)中出血量對比中,觀察組為(62.19±2.33)mL,對照組則為(88.45 ±7.61)mL,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 同時,觀察組治療后的JOA 評分與對照組有極大差異,在術(shù)后1 個月和3 個月時較為明顯,對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者JOA 評分對比(,分,n=50)

表1 2 組患者JOA 評分對比(,分,n=50)

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2.2 2 組患者治療療效對比

觀察組患者的治療總有效率為96.0%,優(yōu)于對照組的90.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者治療療效對比(n,%,n=50)

2.3 2 組患者對手術(shù)方案滿意度對比

在并發(fā)癥的調(diào)研中,2 組患者差異不大,無統(tǒng)計學(xué)意義。 但是在術(shù)后下床活動時間以及住院時間的對比中,觀察組患者的用時較短,分別為(6.52 ±1.63)天和(12.32 ±2.90)天,對照組則為(10.75 ±2.31)天和(19.22 ±3.92)天,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 分析2 組患者對手術(shù)方案的滿意度,觀察組患者對手術(shù)方案的滿意度高于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者對手術(shù)方案滿意度對比(n,%,n=50)

2.4 2 組疼痛評分對比

2 組疼痛評分對比中,對照組在治療前疼痛評分為(4.54 ± 0.43)分,治療后疼痛評分為(2.14 ±0.18)分;觀察組在治療前疼痛評分為(4.64 ±0.75)分,治療后疼痛評分為(1.73 ±0.08)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤是人體各器官組織中負(fù)荷最重的部分,因為人們在日常生活中下腰部活動最多,負(fù)重也最大,腰椎間盤突出癥多見于L5～S1、L4～5椎間隙,腰椎間盤突出癥多發(fā)生在青壯年,它的病因往往是有明顯誘因的。 導(dǎo)致腰椎間盤突出癥患者疼痛的因素與自身免疫力、機(jī)械壓迫存在一定的聯(lián)系。 另外,久站、受涼、過度勞累、外傷等均會增加腰椎間盤突出癥的發(fā)病率。 本病是一種由于腰椎間盤突出而導(dǎo)致神經(jīng)根受壓,長期反復(fù)發(fā)作的腰扭傷,所以使髓核脫出或者向后移位,進(jìn)一步導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生[4]。 并且隨著年齡的增長,身體的各組織器官功能也逐漸退化,腰椎間盤會發(fā)生退化的變化,導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、腰酸等不適感。 并且腰椎間盤突出癥病情容易反復(fù)發(fā)作,給患者的日常與生活帶來很大的影響,患者的生活質(zhì)量明顯下降[5]。 腰椎間盤突出癥在臨床上有腰痛、馬尾神經(jīng)痛、無力、一側(cè)或兩側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛等癥狀,尤其是在夜間,癥狀表現(xiàn)更加嚴(yán)重,導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量明顯下降。 隨著病情的發(fā)展部分患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如:血管損傷、周圍神經(jīng)損傷等,且腰椎的側(cè)突,腰部活動受到限制,導(dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓,大小便失禁,對患者的身心健康、日常生活有較大的影響[6]。 針對這一情況,應(yīng)該及時采取安全有效的治療方案,對提高腰椎間盤突出癥臨床整體療效,改善患者的臨床癥狀表現(xiàn)和預(yù)后,促進(jìn)病情恢復(fù)具有十分重要的意義。 在治療方案上分為保守治療和手術(shù)治療,保守治療,更適合于初次發(fā)作病程短以及病情比較輕微的患者。 而手術(shù)治療多用于保守治療無效以及合并椎管狹窄的患者。 從手術(shù)治療上看,也分為傳統(tǒng)開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)。 就傳統(tǒng)開放手術(shù)上看,其能夠?qū)⑼怀霾∽儾课坏难甸g盤摘除,具有較高成功率,但是也會帶來較大的創(chuàng)傷,影響患者的椎體后柱結(jié)構(gòu)。 此外術(shù)后腰椎不穩(wěn),容易發(fā)生移位,骨化以及瘢痕增生,除此之外還有可能引起醫(yī)源性椎間盤不穩(wěn)和慢性腰痛。 在進(jìn)行2 次手術(shù)的時候,也存在并發(fā)癥發(fā)生率高,疼痛感劇烈等問題。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,可以將其用于多種疾病,從整體上看具有切口小、出血量少,并發(fā)癥少的優(yōu)勢,對于患者的康復(fù)治療具有推動作用,在本次研究中將脊柱微創(chuàng)手術(shù)用于腰椎間盤突出癥的治療,在進(jìn)行手術(shù)操作過程中,通過借助椎間盤鏡,首先可以為醫(yī)師提供清晰的視野,可以明確觀察到病變的位置以及病情嚴(yán)重程度,脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有視野清晰、直觀化的特點,通過觀察病變的具體情況是手術(shù)方案合理制定的基礎(chǔ),可以將病灶徹底的清除,提高手術(shù)的整體療效,并且縮短手術(shù)的操作時間,減少術(shù)中出血量,對患者術(shù)后康復(fù)具有促進(jìn)作用。 由于突出變性的間盤與正常解剖結(jié)構(gòu)如:神經(jīng)根、硬膜囊等緊密相連,在手術(shù)操作過程中如有不慎將會造成神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等嚴(yán)重后果。 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作過程中區(qū)分突出變性的椎間盤組織與受壓的神經(jīng)組織尤為重要,在X 線引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù),能夠更好地保護(hù)神經(jīng)根,防止出現(xiàn)神經(jīng)根粘連,也由此減少了對正常組織的損傷[7]。 另外,在手術(shù)過程中通過使用大量生理鹽水進(jìn)行沖洗、電凝射頻充分止血等方式,確保手術(shù)視野更加清晰,保證手術(shù)順利、安全的實施,在保證神經(jīng)組織安全的前提下解剖組織,避免對硬頸膜、神經(jīng)根造成損傷。 除此之外,脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以避開主要的血管和神經(jīng),在切除病變的腰椎間盤突出組織時可以降低出血量,這對于防止術(shù)后感染具有重要意義[8]。 在術(shù)后,我們也發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)所產(chǎn)生的疼痛感相對較低,患者的接受度高,可縮短住院時間。 通過本次研究,可發(fā)現(xiàn)2 組腰椎間盤突出癥患者分別采取截然不同的手術(shù)方案,在手術(shù)治療后所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)也存在很大的差異性。 結(jié)合本次調(diào)研看觀察組患者的下床活動時間和住院時間明顯縮短,且在并發(fā)癥發(fā)生率上較低。 提示將脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的臨床治療過程中,取得了顯著的臨床療效和預(yù)防效果。 脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案手術(shù)切口更小,在手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)生可以通過X線觀察到病的具體位置與程度,清晰的手術(shù)視野促進(jìn)手術(shù)的順利實施。 脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案給患者帶來的創(chuàng)傷更小,有利于患者術(shù)后早日下床活動,對疾病的恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用,并且可以降低術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。 從JOA 評分上看,也取得了不錯的成果,觀察組術(shù)后1 個月、3 個月的JOA 評分分別為(8.03 ±0.33)分、(3.14 ±0.24)分,對照組術(shù)后1 個月、3 個月的JOA 評分分別為(12.36 ±0.41)分、(5.06 ±0.37)分,整體治療療效令人滿意。 本次研究結(jié)果中,觀察組患者對手術(shù)方案的滿意度有顯著的提高。 說明脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案的療效得到諸多腰椎間盤突出癥患者的高度認(rèn)可與滿意。 脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)減少肌肉剝離和切口感染,進(jìn)一步降低患者術(shù)后疼痛與炎癥反應(yīng)。 (2)在手術(shù)過程中通過運(yùn)用鏡子等方法,使硬脊膜、神經(jīng)根完全暴露,不會給重要的神經(jīng)血管帶來損傷,對周圍的骨結(jié)構(gòu)、軟組織起到保護(hù)作用,降低對神經(jīng)硬脊膜的損害。 (3)脊柱微創(chuàng)手術(shù)時間更短,給患者帶來的創(chuàng)傷小,有利于患者術(shù)后早日下床行走,對腰椎間盤突出癥的早日恢復(fù)具有促進(jìn)作用。 (4)通過實施脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以減少術(shù)中出血量,尤其適用于中老年群體中。 隨著年齡的增長,老年人通常合并有多種慢性疾病,在治療腰椎間盤突出癥臨床上不宜選擇傳統(tǒng)開窗手術(shù)。 80 ～90 歲的老年人也能進(jìn)行脊柱微創(chuàng)手術(shù),能夠顯著提高臨床整體效果,并且可以減輕中老年患者的病情。 除此之外,我們也調(diào)研了其他學(xué)者的研究,且采用傳統(tǒng)手術(shù)方案治療腰椎間盤突出癥,其創(chuàng)傷相對較大,出血量多,容易導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性降低,需要采取微創(chuàng)手術(shù)形式,更好的提升治療療效以及治療安全性[9]。 另外,在本次研究中發(fā)現(xiàn)雖然脊柱微創(chuàng)手術(shù)切口比較小,但是依舊會給患者帶來一些手術(shù)創(chuàng)傷,容易導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓、傷口感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。 針對這一情況,在進(jìn)行脊柱微創(chuàng)手術(shù)的操作中應(yīng)該盡量的減少創(chuàng)傷,減少對于患者血管功能四肢功能的影響,改善預(yù)后,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 另外應(yīng)該嚴(yán)格做好手術(shù)準(zhǔn)備,對患者講解手術(shù)的具體流程、治療效果以及注意事項,對患者進(jìn)行心理指導(dǎo),推進(jìn)脊柱微創(chuàng)手術(shù)安全的進(jìn)行。手術(shù)過程中積極主動的配合醫(yī)生,監(jiān)測患者體征,及時發(fā)現(xiàn)異常并及時處理,提高手術(shù)質(zhì)量和效果。 術(shù)后監(jiān)測各項生命體征,指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,嚴(yán)格做好術(shù)后的護(hù)理工作,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)患者早日康復(fù)。 近年來,伴隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展與提高,目前已有的治療方法有經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)、單通道鏡下髓核摘除術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)、后路顯微椎間盤鏡髓核摘除術(shù)等[10]。 在諸多手術(shù)方式中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)更具優(yōu)勢。 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在X 線透視下把椎間盤摘除器放入椎盤內(nèi)反復(fù)切除的手術(shù),通過吸收髓核組織改變椎間盤的形狀,減輕對突起的髓核對神經(jīng)的壓迫。 與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比較,脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷更小,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。 脊柱微創(chuàng)手術(shù)在X 線下,處理突出間盤的硬膜囊、黃韌帶等組織結(jié)構(gòu)更加輕松、便捷,可以全方位的松解受壓神經(jīng)根,有效地解除突出間盤壓迫神經(jīng)根和硬膜囊。 同時在減壓的過程中對神經(jīng)根的損傷也比較小,可以減少手術(shù)中對神經(jīng)根的手術(shù)損失,它能夠減少關(guān)節(jié)突等骨組織的損傷,并且能有效的保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。 另外,手術(shù)操作者必須具備扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ),同時還要精通多種微創(chuàng)外科手術(shù)的操作技術(shù),積極采取應(yīng)對措施降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,微創(chuàng)技術(shù)是脊柱外科今后發(fā)展的主攻方向。 在治療腰椎間盤突出癥過程中微創(chuàng)外科治療,依舊是當(dāng)前的研究熱點,使患者在損傷最小的前提下臨床癥狀表現(xiàn)可以得到減輕,脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案的理念依舊是在創(chuàng)傷最小的基礎(chǔ)上對神經(jīng)做到充分減壓。

綜上所述,采用脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案對于腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)治療效果良好,脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案安全性高、療效顯著、恢復(fù)期短、創(chuàng)傷小,為腰椎間盤突出癥的臨床治療提供了新的解決方案。 可以縮短手術(shù)時間,減少對患者的創(chuàng)傷,降低術(shù)中出血量,對患者術(shù)后的康復(fù)具有促進(jìn)作用,改善預(yù)后效果,脊柱微創(chuàng)手術(shù)方案具有臨床應(yīng)用和推廣價值。