血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb聯(lián)合檢測對急性腎損傷的診斷價值

王樹龍，李瑾，鮑妍，韓惠淑，王云，劉向東

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院二病區(qū)，河南新鄉(xiāng) 453100）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）這一術(shù)語已很大程度上取代了急性腎衰竭的說法，表明已經(jīng)認識到那些不導致明顯器官衰竭的腎功能小幅下降亦具有重大臨床意義，并且與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)［1-2］。改善全球預后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）最新指南將AKI 定義為48 小時內(nèi)血清肌酐升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或血清肌酐升高至基線值的1.5 倍及以上，且這種升高已知或推測發(fā)生在之前7日內(nèi)，或尿量<0.5 ml/（kg?h）持續(xù)6 小時，并指出如果只使用尿量這一標準，則需要排除尿路梗阻或尿量減少的其他易逆轉(zhuǎn)原因［3］。AKI 的誘導因素較多，但無論是原發(fā)性亦或繼發(fā)性，均會出現(xiàn)蛋白尿，因此患者的腎功能損害的評估應(yīng)進行蛋白檢測［4］。視黃醇結(jié)合蛋白（retnol binding protein，RBP）、α1 微球蛋白（α1-microglobulin，α1-MG）及尿微量白蛋白（urine microalbumin，U-mAlb）均屬于蛋白類檢測指標，當AKI 患者的腎功能損害，其水平均會顯著增加［5］。另外，有研究表明［6］，尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）作為分子量較小的新型載體蛋白質(zhì)，可有效反應(yīng)腎小管功能紊亂。因此，本文主要探討血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb聯(lián)合檢測對急性腎損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月來我院進行治療的AKI 患者116 例作為研究對象。其中，男性70例，女性46 例，年齡17～76 歲，平均年齡（54.54±7.92）歲。根據(jù)2012 年KDIGO 指南制定的AKI 分期標準［3］，將患者分為AKI 1 期，AKI 2 期及AKI 3 期。其中，AKI 1 期（觀察組A）患者40 例，男性24 例，女性16 例，年齡17～74 歲，平均年齡（54.82±7.74）歲；AKI 2 期（觀察組B）患者39 例，男性22 例，女性12例，年齡18～74 歲，平均年齡（55.03±7.63）歲；AKI 3期（觀察組C）患者37 例，男性24 例，女性18 例，年齡17～74 歲，平均年齡（54.82±7.74）歲。另選，同期來我院進行體檢的健康者116 例作為對照組，男性72 例，女性44 例，年齡19～73 歲，平均年齡（54.98±8.04）歲。所有患者均簽署知情同意書，且該研究方案通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入排除標準

1.2.1納入標準：符合KDIGO指南定義［3］：48 h內(nèi)血清肌酐升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），并指出如果只使用尿量這一標準，則需要排除尿路梗阻或尿量減少的其他易逆轉(zhuǎn)原因。

1.2.2排除標準：既往有高血壓、糖尿病、結(jié)締組織病、藥物中毒史、甲狀腺功能異常者以及其他內(nèi)分泌疾病者；合并患有嚴重心血管疾病者以及原發(fā)性肝臟疾病者。

1.3 研究方法

血樣標本采集：患者均于清晨空腹狀態(tài)下采集外周靜脈血5 ml，靜止1 h 后，2 000 rpm，離心20 min，吸收上層血清凍存于-80 ℃待測。運用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中RBP 和α1-MG 水平，試劑盒購自于上?？迫A生物工程股份有限公司。

尿液標本采集：采集患者晨起后10 ml 的中段尿液，在1 h 內(nèi)完成檢測。采用膠乳免疫比濁法檢測患者尿液中NGAL 和U-mALB 水平，試劑盒購自于上?？道噬锟萍加邢薰尽?/p>

1.4 觀察指標

1.4.1比較研究組與對照組患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平。

1.4.2比較研究組中不同病理分級患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平。

1.4.3比較血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb與疾病的相關(guān)性。

1.4.4比較四種指標單獨檢測及聯(lián)合檢測的診斷效能，包括：靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPASS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料采用進行表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；多重比較運用LSD 檢驗方法進行兩兩比較；運用Spearman 檢驗分析因子與病情的相關(guān)性。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、UmAlb水平

四組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。研究組患者血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb 水平均顯著高于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。具體結(jié)果見表1。

表1 比較兩組患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平

2.2 比較研究組中不同病理分期患者血清RBP、α 1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平

不同病理分期AKI 患者血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb 水平差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 比較研究組中不同病理分期患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平

2.3 血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb 水平與急性腎損傷病情的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析顯示，RBP、α1-MG、NGAL及U-mAlb 水平與急性腎損傷病情呈正相關(guān)。具體結(jié)果見表3。

表3 血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平與急性腎損傷病情的相關(guān)性

2.4 比較四種指標單獨檢測及聯(lián)合檢測的診斷效能

結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷較RBP、α1-MG、NGAL 及U-mAlb單項檢測，靈敏度降低，特異度提高，陽性預測值增加，陰性預測值降低，準確度提高，降低誤診率。具體結(jié)果見表4。

表4 比較四種指標單獨檢測及聯(lián)合檢測的診斷效能

3 討論

目前，臨床上常選用血清肌酐、尿酸以及患者尿量作為診斷AKI 的重要指標，患者的腎功能損害進行評估，但是在早期腎功能損傷中用處不大，因為它們在腎損傷后反應(yīng)遲緩，靈敏度和特異度較差［8］。在細菌感染、激素使用或糖尿病以及心血管疾病等誘因?qū)е履I臟組織損傷之前，及早判斷高?；颊叩腁KI風險能夠使預防措施發(fā)揮效果并可降低AKI的發(fā)病率和死亡率。此外創(chuàng)傷患者出現(xiàn)腎功能損傷后，發(fā)現(xiàn)時間越早則人群的死亡率越低［9］。

維生素A 從肝臟轉(zhuǎn)移到人體其他組織是通過RBP-視黃醇復合物的形式在血液中轉(zhuǎn)運。肝臟合成的RBP 相對分子質(zhì)量只有21 kDa，能從腎小球自由過濾并由近端腎小管部分重新吸收和分解［10］。腎小管功能損害會導致RBP 排出明顯增加，因此尿液RBP 水平升高是AKI 腎小管損傷的高敏感性預測指標，如果AKI表現(xiàn)為腎小球濾過功能降低，則血清RBP 水平會升高［11］。α1-MG 亦屬于小分子糖蛋白，在血液中可與其他蛋白有效結(jié)合，只有少量濾入原尿液，且大部分被近端腎小管重吸收［12］。AKI導致腎小球濾過率降低會造成其在血液中含量明顯升高。因此我們試圖聯(lián)合檢測血清RBP 和α1-MG 以提高對各種原因造成腎小球損傷診斷的準確性，本研究表明相對于健康人群，AKI患者血清RBP和α1-MG 水平明顯升高且有很強的特異性（分別為95.55%和91.75%），但相對而言靈敏度依舊不夠。這可能與體內(nèi)數(shù)量巨大腎單位的代償能力有關(guān)，如糖尿病腎病早期患者腎小球濾過率只有微小的降低，此外對于腎小管損害為主的AKI（如由毒性藥物或激素引起）該項目聯(lián)合檢測診斷價值不大［13］。

mALB 自身帶有負電荷且相對分子質(zhì)量較大，很難通過腎小球濾膜，故尿液中的含量極少［14］。近些年研究表明尿液中mALB 水平顯著增加，且隨著腎小球損傷程度增加而增加。因此，可作為早期腎損傷最敏感及可靠的指標，其高低能夠有效反應(yīng)腎臟異常泄露蛋白質(zhì)的嚴重程度。NGAL 是一種小分子鐵載體蛋白質(zhì)，正常情況下幾乎不分泌，可與中性粒細胞明膠酶發(fā)生共價結(jié)合而在尿液中含量極低［14］，在應(yīng)激狀態(tài)下可由腎小管大量分泌或機體炎癥狀態(tài)時由中性粒細胞產(chǎn)生［15］。尿液NGAL 在機體發(fā)生早期急性腎損傷時表達量就增加，中南大學湘雅三醫(yī)院的研究表明對于蛋白尿正常的2型糖尿病腎病患者，尿NGAL 水平升高較之于腎小球濾過率的改變出現(xiàn)更早且更可靠［16］。研究組患者尿NGAL、U-mAlb 水平均顯著高于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，且患者尿NGAL 和U-mAlb 水平與AKI 分期呈正相關(guān)，對腎缺血性病變的人群或糖尿病腎病導致腎小管間質(zhì)性病變的患者早期診斷AKI具有不錯的應(yīng)用前景。

上述四項指標在慢性腎損傷（如慢性腎炎、糖尿病腎病和慢性藥物損傷等）出現(xiàn)腎小球、腎小管或腎間質(zhì)急性損傷的診斷中具有重要的價值，可作為AKI的臨床檢測指標。不同病理分期AKI患者血清RBP、α1-MG和尿NGAL、U-mAlb水平差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且RBP、α1-MG、NGAL 及UmAlb水平與急性腎損傷病情呈正相關(guān)，隨著患者病情嚴重程度逐漸增加，因此也可作為當前AKI 治療方案療效的參考。目前國內(nèi)外相關(guān)研究多指標集中于多指標聯(lián)合檢測以提高疾病的檢出率，在臨床工作中由于患者誘導AKI的基礎(chǔ)疾病或誘因存在差異，因此多個互補的實驗室指標可能會提供更全面的參考。本研究表明聯(lián)合診斷較RBP、α1-MG、NGAL 及U-mAlb 單項檢測，靈敏度降低、特異度提高、準確度提高，可在實際工作中降低誤診率，但由于患者發(fā)生AKI 的病因不同，各項目對不同病因的敏感性亦存在差異，因此聯(lián)合檢測以降低誤診率為主要目標時，漏診率不會有明顯改善。

綜上所述，AKI 患者血清RBP、α1-MG 和尿NGAL、U-mAlb水平與腎損傷呈正相關(guān)，且四項指標聯(lián)合檢測能夠有效提高診斷的準確度，降低腎損傷的誤診率。