劉凡

（濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南安陽 455000）

宮外孕是受精卵于子宮體腔外著床，又稱異位妊娠。宮外孕為婦產(chǎn)科常見急腹癥，發(fā)病率較高，由于發(fā)病迅疾，病情發(fā)展快速，視為高度危險的妊娠早期并發(fā)癥，故正確合理對宮外孕進行分級分診以快速識別急重癥患者具有重要意義。預(yù)檢系統(tǒng)是根據(jù)患者病情嚴重程度，通過預(yù)檢標準為其提供醫(yī)療優(yōu)先次序服務(wù)，旨在為確?；颊吒鶕?jù)病情危重程度得到及時有效治療。加拿大急診預(yù)檢標尺（CTAS）是基于急診患者表現(xiàn)與病情嚴重程度分為復(fù)蘇（Ⅰ級）、緊急（Ⅱ～Ⅲ級）、非緊急（Ⅳ～Ⅴ級）共5個級別以救治。本院通過借鑒CTAS，經(jīng)改良后建立一套具有婦產(chǎn)科特點的預(yù)檢分診體系，對婦產(chǎn)科急診患者分級分診的靈敏度較高，廣泛在我院應(yīng)用。β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為妊娠特異性標志物，與宮外孕關(guān)系受到臨床關(guān)注，可用于診斷早期宮外孕。疼痛數(shù)字評分法（NRS）在臨床應(yīng)用廣泛，信效度較高，且也為急腹癥主要表現(xiàn)。故本研究將β-HCG 與NRS 兩者結(jié)合以探究對危重癥患者鑒別力。本研究基于改良式CTAS 模式，旨在分析β-HCG 與NRS 在評估宮外孕病情危重程度的價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至21 年5 月我院收治的86 例宮外孕患者，其中年齡為22～35 歲，平均（31.05±5.41）歲；孕次為0～3 次，平均（2.37±0.64）次；停經(jīng)時間為34～68 d，平均（47.12±10.85）d。納入標準：符合《輸卵管妊娠診治的中國專家共識》中異位妊娠標準，且經(jīng)體格、超聲、術(shù)后病理等檢查確診為宮外孕；患者意識清晰，知情同意。排除標準：子宮畸形患者；原發(fā)性腫瘤患者；原發(fā)性免疫系統(tǒng)疾病者；服用免疫抑制劑或激素患者；肝腎、心肺功能不全患者；精神系統(tǒng)疾病患者。同期選50例體檢的正常妊娠孕婦，年齡為24～36歲，平均（30.98±5.17）歲；孕次為0～3 次，平均（1.98±0.75）次；停經(jīng)時間為33～68 d，平均（47.63±10.54）d。宮外孕組與正常組年齡、孕次、停經(jīng)時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

病情危重程度評估：采用改良式CTAS 預(yù)檢分診系統(tǒng)對患者病情的危重程度進行分級：Ⅰ級患者需立即送至搶救室；Ⅱ級患者候診時間不可超過15 min；Ⅲ級患者候診時間不超過0.5 h；Ⅳ級患者候診時間不超過1 h。Ⅰ級患者病情危重，對生命有嚴重威脅，需開放綠色通路送至搶救室；Ⅱ級存在潛在危險，病情急劇變化，需緊急處理并密切觀察；Ⅲ級體征穩(wěn)定，但病情可能變差，急癥無法持續(xù)緩解；Ⅳ級病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥，病情不易變差，具有等候時間。系統(tǒng)根據(jù)錄入預(yù)檢信息對患者分級并分區(qū)。

血清β-HCG 檢測：收集受檢者空腹靜脈血5 ml，放置無抗凝劑的真空管內(nèi)，靜置半小時以2 000 r/s 離心處理，取血清，冷凍保存?zhèn)溆?；使用全自動化學發(fā)光儀，采用化學發(fā)光免疫法檢測β-HCG水平，試劑盒來源于貝克曼庫爾特生物技術(shù)公司，嚴格按說明書進行操作。

NRS評估：疼痛評分采用NRS法，由0～10組成，用11個數(shù)字評估疼痛強度，由患者自身主觀感受自行評估：0分表示無疼痛，1～3分代表輕度疼痛，不影響患者睡眠；4～6 分表示中度疼痛，無法入睡或睡眠中途痛醒；10分代表劇烈疼痛。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，血清β-HCG 水平、NRS評分以表示，組間比較t檢驗，多組間比較采用方差分析；Spearman 法分析相關(guān)性，ROC 曲線分析診斷效能。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病情危重程度

改良式CTAS 評估結(jié)果顯示，86 例宮外孕患者病情危重程度分級為：Ⅰ級27 例、Ⅱ級24 例、Ⅲ級16例、Ⅳ級19例。

2.2 患者與健康者血清β-HCG水平、NRS評分比較

宮外孕組血清β-HCG 水平低于正常組，NRS 評分高于正常組（P<0.05）。見表1。

2.3 不同程度病情患者血清β-HCG水平、NRS評分比較

血清β-HCG 水平、NRS 評分在Ⅰ～Ⅳ級患者中存在差異，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 患者血清β-HCG水平、NRS評分比較

2.4 血清β-HCG、NRS評分與宮外孕病情危重程度相關(guān)性

Pearson 分析顯示，宮外孕病情危重程度與血清β-HCG 水平呈負相關(guān)，與NRS 評分呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 相關(guān)性分析

2.5 血清β-HCG、NRS評分對宮外孕診斷效能

經(jīng)ROC 曲線分析，β-HCG 的靈敏度、特異度分別為82.6%、74.0%，NRS評分的靈敏度、特異度分別為84.9%、70.0%，兩者聯(lián)合的的靈敏度、特異度分別為94.2%、84.0%。見表4、圖1。

圖1 血清β-HCG、NRS評分ROC曲線

表4 診斷效能分析

3 討論

宮外孕為常見急腹癥，育齡期婦女下腹部不適及有停經(jīng)史可考慮為宮外孕。臨床診斷該病以彩超、β-HCG、孕酮等檢查評估為主，對能診斷癥狀明確且孕囊較大、位置明顯的患者，對早期癥狀不典型的宮外孕診斷鑒別難度較大，無法準確及時診斷，錯失患者最佳治療時間，嚴重者可影響生育功能，甚至導致死亡。急診預(yù)檢分診為快速評估患者病情危重程度的科學有效、優(yōu)先次序的分級。由于宮外孕患者早期癥狀體征不典型，未能受到足夠重視，且該病病情發(fā)展快，對患者生命有嚴重威脅。故建立統(tǒng)一且高敏感性的分診系統(tǒng)對及時救治宮外孕患者具有重要價值。CTAS 系統(tǒng)發(fā)展較為成熟，是根據(jù)急診患者主訴與主要癥狀分為Ⅰ～Ⅴ5個等級，通過不同顏色表示患者情況并于規(guī)定時間內(nèi)進行診療。CTAS 指南中詳細介紹了針對患者具體主訴以評估分級，列出每級對應(yīng)分診指標，讓護理人員于分診時可量化評估患者病情，確定危重程度，確保該項標準可操作性。CTAS 同時制定候診患者二次評估標準，根據(jù)每級對應(yīng)再評估時間對候診者再次評估分級，保障患者候診時安全。

本研究通過對CATS 進行改良，將宮外孕患者病情危重程度分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級危重程度最重，Ⅳ級程度最輕。本研究顯示，86 例宮外孕患者中，Ⅰ級27 例、Ⅱ級24 例、Ⅲ級16 例、Ⅳ級19 例。β-HCG為特殊糖蛋白，是妊娠期間的特異性指標，具有類黃體生成激素作用，可將卵巢黃體轉(zhuǎn)為妊娠黃體，且能分泌孕酮，使著床胚胎不受排斥。女性懷孕時因胎盤分為內(nèi)分泌腺體，使其體內(nèi)激素水平有復(fù)雜變化，HCG 為胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌而來，主要為α、β 兩個亞基，其中α 亞基結(jié)構(gòu)與體內(nèi)促黃體生成素的α亞基類似，臨床免疫檢測上易發(fā)生交叉反應(yīng)，對檢測結(jié)果有所影響，故臨床檢測常用β-HCG 指標。β-HCG 為妊娠早期檢測重要指標，多在受精一周左右由合體滋養(yǎng)葉細胞合成并分泌，水平隨妊娠時間而上升。生理上HCG 可促進孕酮分泌，使胚胎于著床時避免機體排斥，在妊娠期發(fā)揮重要作用。正常發(fā)育的絨毛分泌的β-HCG 含量較高，每日滴度快速上升，正常48 h 內(nèi)β-HCG 上升超過66%，臨床中當β-HCG 每隔兩日增加超過66%則為宮內(nèi)妊娠，但若增加量不足66%則有發(fā)生宮外孕的可能。研究顯示，宮外孕患者受精卵由于異常著床，其滋養(yǎng)葉細胞發(fā)育出現(xiàn)異常，β-HCG 合成與分泌受到障礙而導致其水平下降。本研究中宮外孕患者血清β-HCG水平低于正常妊娠者。NRS 評分將疼痛分成10 個等級，是患者根據(jù)數(shù)字所對應(yīng)疼痛等級自主評價的一種工具。本研究顯示，宮外孕組血清β-HCG 水平低于正常組，NRS 評分高于正常組，提示血清β-HCG 與NRS 可區(qū)別宮外孕與正常妊娠孕婦。危重程度I 級患者β-HCG 水平低于IV 級患者，NRS 評分高于IV 級患者，經(jīng)相關(guān)性分析，宮外孕病情危重程度與血清β-HCG 水平呈負相關(guān)，與NRS評分呈正相關(guān)。通過ROC 曲線分析，β-HCG 的靈敏度、特異度分別為82.6%、74.0%，NRS 評分的靈敏度、特異度分別為84.9%、70.0%，兩者聯(lián)合的的靈敏度、特異度分別為94.2%、84.0%，表明β-HCG 聯(lián)合NRS 評分能有效提高宮外孕診斷結(jié)果。

綜上所述，宮外孕患者血清β-HCG 水平下降，NRS 評分較高，與患者病情危重程度密切相關(guān)，兩者聯(lián)合可評估宮外孕病情危重程度，使患者得到及時有效救治，降低宮外孕醫(yī)療風險，臨床可將兩者檢查方式聯(lián)合以輔助宮外孕判斷。