李 鵬，周麗麗

（1.淄博市婦幼保健院外一科，山東 淄博 255000；2.桓臺(tái)縣中醫(yī)院小兒科，山東 淄博 256400）

胃癌作為中國(guó)最常見的癌癥之一，近十年來(lái)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胃癌根治術(shù)成為胃癌治療手段的首選，為延長(zhǎng)胃癌患者的生存時(shí)間提供了機(jī)會(huì)[1]。然而，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率依然很高，有研究報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加胃癌患者住院時(shí)間和早期死亡率[2]，因此尋求胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及短期預(yù)后的預(yù)測(cè)工具至關(guān)重要。外科Apgar評(píng)分（SAS）可作為多種類型手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的簡(jiǎn)單預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。SAS 由估計(jì)失血量（EBL）、術(shù)中最低平均動(dòng)脈壓（LMAP）和最低心率（LHR）3 個(gè)變量所組成。SAS 多用于預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，然而SAS 在預(yù)測(cè)胃癌患者術(shù)后短期預(yù)后方面的研究較少。因此，本文旨在探究胃癌患者外科SAS 與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系及對(duì)短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2016 年1 月至2020 年1 月于淄博市婦幼保健院行胃癌根治術(shù)294 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為胃癌，且于淄博市婦幼保健院行胃癌根治術(shù)患者；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并精神疾病患者；③死亡或未達(dá)臨床出院標(biāo)準(zhǔn)而放棄治療。所有患者均已簽署知情同意書，并通過(guò)淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[5]等級(jí)評(píng)分、吸煙史。

1.2.2 外科Apgar 評(píng)分[6]記錄術(shù)中數(shù)據(jù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量（EBL）、最低平均動(dòng)脈血壓（mAP）和最低心率（HR），評(píng)分細(xì)則見表1。

表1 外科手術(shù) Apgar 評(píng)分

1.2.3 并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)估 術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生的任何并發(fā)癥。采用標(biāo)準(zhǔn)化并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)（Clavien-Dindo 分級(jí)）對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)[7]。簡(jiǎn)而言之， Ⅰ級(jí) 并發(fā)癥包括不需要特殊處理，以及在床邊局部處理的傷口感染；Ⅱ級(jí)并發(fā)癥可單純通過(guò)藥物、輸血、理療、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；Ⅲ級(jí)并發(fā)癥需要介入或手術(shù)治療，無(wú)需全身麻醉；Ⅳ級(jí)并發(fā)癥是危及生命的并發(fā)癥，需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（Ⅳa：?jiǎn)纹鞴俟δ苷系K；Ⅳb：多器官功能障礙）。V 級(jí)代表患者死亡。在本研究中，如果患者有1 種以上的并發(fā)癥，則以等級(jí)最高的并發(fā)癥定義。在這項(xiàng)研究中，只有≥ Ⅲa 級(jí)的并發(fā)癥被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.4 隨訪 所有患者隨訪從手術(shù)日期開始計(jì)算。通過(guò)電話、信件及門診臨床數(shù)據(jù)庫(kù)獲得隨訪數(shù)據(jù)。隨訪結(jié)束時(shí)間為術(shù)后3 年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 分析本研究數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用()表示，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者操作特征曲線（ROC）進(jìn)行評(píng)價(jià)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較兩組患者年齡、BMI、糖尿病、ASA 病情分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SAS ＜ 7 組患者性別男、吸煙史概率均高于SAS ≥7 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較SAS ＜7 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于SAS ≥7 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者短期預(yù)后情況比較所納入患者1 年、3 年生存率分別為82.99%（244 例） 、53.06%（156 例） ， SAS ＜7 組患者短期生存率低于SAS ≥7 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者短期預(yù)后情況比較[例(%)]

2.4 SAS 對(duì)胃癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析SAS 評(píng)估短期預(yù)后AUC 為0.745，敏感度和特異度分別為0.711 和0.692，見圖1。

圖1 SAS 對(duì)胃癌根治術(shù)患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，估計(jì)占癌癥相關(guān)死亡的三分之一。由于胃癌在疾病的早期階段是無(wú)癥狀的，所以常常在晚期被診斷出來(lái)。手術(shù)是胃癌患者的最佳治療方法，是患者長(zhǎng)期生存的保證。其中胃癌根治術(shù)是目前胃癌最有效的治療方法。然而胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下，發(fā)生率為12.8%～14.0%[8]。術(shù)后并發(fā)癥與胃癌根治術(shù)后的不良預(yù)后顯著相關(guān)。因此，準(zhǔn)確評(píng)估胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及短期預(yù)后具有重要臨床意義。2007 年，Gawande 等首次提出了外科Apgar 評(píng)分的概念，該評(píng)分是一個(gè)10 分制的評(píng)分模型，包括估計(jì)失血量、最低平均動(dòng)脈壓和最低心率3 個(gè)變量。據(jù)報(bào)道，術(shù)中失血量與腫瘤細(xì)胞溢出、免疫抑制和炎癥有關(guān)，術(shù)中失血量大易導(dǎo)致癌癥進(jìn)展和復(fù)發(fā)，其中腫瘤細(xì)胞通過(guò)釋放促炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)心臟萎縮和功能障礙[9]。SAS 是一種客觀、簡(jiǎn)單的外科預(yù)測(cè)指標(biāo)，其評(píng)分越低，代表術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。若及時(shí)提高患者評(píng)分，則有可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。然而SAS 能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胃癌短期預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。

朱磊等[3]研究發(fā)現(xiàn)外科SAS有助于預(yù)測(cè)新輔助化療后進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生與SAS 存在顯著相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致。胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者短期預(yù)后更差，比如手術(shù)部位感染、心血管并發(fā)癥均會(huì)降低患者生存率，與短期預(yù)后密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)SAS 評(píng)分評(píng)估胃癌根治術(shù)后短期預(yù)后AUC 為0.745，敏感度和特異度分別為0.711 和0.692，說(shuō)明SAS 有成為預(yù)測(cè)胃癌根治術(shù)后患者短期預(yù)后工具的潛力，其原因在于SAS 作為術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)工具，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥與患者短期預(yù)后密切相關(guān)。因此合理使用SAS 評(píng)分早期識(shí)別高?；颊?，及早采取有效預(yù)防手段，可有效防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生以及改善患者短期預(yù)后。

綜上所述，SAS 與胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系密切，對(duì)患者的短期預(yù)后也具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但尚需要大樣本前瞻性研究加以驗(yàn)證。