趙東旭，牛江巍，董寶艷，馮玲，宗文倉**，李小龍，李然

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)二科1，康復(fù)理療科2，天津 301700）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者在早期會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、緊縮感或壓榨感，并伴有出汗和放射性疼痛等心肌壞死癥狀[1]。急性前壁心肌梗死是當(dāng)前急性心肌梗死最為常見的類型，約為急性心肌梗死的50%以上[2]。急診PCI是急性前壁心肌梗死最有效的再灌注治療措施，雖然ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）經(jīng)過了院前急救、院內(nèi)綠色通道的無縫連接，但國內(nèi)胸痛中心數(shù)據(jù)分析，患者從首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過時(shí)間均超過了120 min，遠(yuǎn)沒有達(dá)到治療指南標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療。目前有全量尿激酶原溶栓后行急診PCI，但因費(fèi)用高，出血風(fēng)險(xiǎn)大，很難在臨床上推廣。研究發(fā)現(xiàn)[3]，PCI 前負(fù)荷溶栓治療能夠快速抑制血栓進(jìn)展，部分患者可能會(huì)血栓自溶，梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。此外還有研究發(fā)現(xiàn)[4]，PCI 前負(fù)荷溶栓可早期恢復(fù)缺血心肌血供，減少總的心肌缺血時(shí)間，減輕心肌壞死程度，減少慢血流或無復(fù)流發(fā)生，改善患者心功能，且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尿激酶原作為當(dāng)前臨床上常用的溶栓藥物能夠快速溶解血栓，并穩(wěn)定機(jī)體酶水平，安全性較高。因此，為了進(jìn)一步提升急性前壁心肌梗死的臨床療效，本研究探討負(fù)荷量尿激酶原聯(lián)合PCI治療急性前壁心肌梗死的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年4 月—2023 年4 月收治的240例急性前壁心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且符合PCI 介入指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；（2）梗死部位在前壁；（3）年齡≥18 歲；（4）發(fā)病時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并PCI 禁忌證者；（2）對(duì)本研究所用藥物過敏者；（3）參與其他臨床研究的患者；（4）有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史的患者；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組120 例。觀察組：男性64 例，女性56 例；年齡45～78 歲，平均年齡（65.25±2.16）歲；發(fā)病時(shí)間2～12 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.63±0.15）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例、糖尿病25 例、高血脂癥37 例。對(duì)照組：男性62 例，女性58 例；年齡47～79 歲，平均年齡（65.57±2.18）歲；發(fā)病時(shí)間3～11 h，平均發(fā)病時(shí)間（4.67±0.23）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9 例、糖尿病23 例、高血脂癥36 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組：采取急診PCI 聯(lián)合常規(guī)藥物治療。術(shù)前口服拜阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字：J20080078；規(guī)格：100 mg）300 mg，氯吡格雷（生產(chǎn)企業(yè)：Sanofi Winthrop Industrie；國藥準(zhǔn)字：J20080090；規(guī)格：75 mg）300 mg。隨后行PCI 介入術(shù)，具體方法為：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺應(yīng)用Judkins 法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并依照心電圖先行血管造影，再應(yīng)用常規(guī)方法進(jìn)行IRA 造影與PCI。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入10 000 IU 肝素。術(shù)后采取降壓、調(diào)脂、抗感染等常規(guī)治療措施，并持續(xù)口服拜阿司匹林每日100 mg，口服氯吡格雷每日150 mg。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于PCI 術(shù)前增加負(fù)荷量尿激酶原治療，具體方法為：PCI 介入術(shù)前將20 mg 尿激酶原（生產(chǎn)企業(yè)：上海天士力藥液有限公司；國藥準(zhǔn)字：S20110003）與0.9% 10 ml 的生理鹽水溶液混合后進(jìn)行靜脈注射，注射完畢后進(jìn)行PCI介入術(shù)，操作方法和術(shù)后治療方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別在患者PCI 介入術(shù)前后應(yīng)用心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（TIMI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中0 級(jí)表示在血管閉塞的遠(yuǎn)端沒有任何血流；1 級(jí)表示血管、血液可以通過閉塞的部位，但是不能到達(dá)遠(yuǎn)端；2 級(jí)表示血液可以通過閉塞，并且閉塞的部位能夠到達(dá)閉塞的遠(yuǎn)端，但是無論是充盈速度，還是清除速度都較慢；3 級(jí)表示最好的一種再灌注的血流狀態(tài)，這個(gè)血流能夠通過閉塞的部位，并且能夠在3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)到達(dá)閉塞血管的遠(yuǎn)端。（2）抽取所有患者PCI 介入術(shù)前后空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用ELISA 檢測(cè)兩組患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）表達(dá)水平。（3）分別在患者PCI 介入術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行超聲檢測(cè)，囑咐患者采取左側(cè)臥位，將三維探頭放置在心尖部，調(diào)節(jié)聲束力方向得到清晰四腔心圖像，點(diǎn)擊診斷儀生成左室在內(nèi)的三維立體圖像，采集并傳輸數(shù)據(jù)，收集左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI 血流分級(jí)比較

術(shù)后，觀察組TIMI 血流分級(jí)為2 級(jí)的人數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 級(jí)血流術(shù)后對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組心肌酶譜水平比較

術(shù)后，兩組cTnI、CK-MB、CK 水平低于術(shù)前，且觀察組cTnI、CK-MB、CK 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肌酶譜水平比較（±s）

表2 兩組心肌酶譜水平比較（±s）

注：*表示同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 n cTnI（ng/ml） CK-MB（U/L） CK（U/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 120 24.47±2.25 14.51±3.23* 32.44±4.31 21.02±4.25* 455.84±76.21 238.68±59.12*對(duì)照組 120 24.21±3.37 17.12±4.12* 32.11±6.37 25.32±3.12 * 453.37±78.21 317.63±69.52*t 值 0.555 14.952 0.128 9.957 0.100 23.625 P 值 0.575 0.001 0.879 0.001 0.904 0.001

2.3 兩組心功能比較

術(shù)后，兩組LVEF 高于術(shù)前，LVEDV 低于術(shù)前，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，觀察組LVEDV 低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能比較（±s）

表3 兩組心功能比較（±s）

注：*表示同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 n LVEF（%） LVEDV（ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 120 35.23±8.35 47.62±4.24* 142.58±16.15 121.26±19.42*對(duì)照組 120 35.11±9.52 43.85±7.32* 145.36±20.52 135.51±18.37*t 值 0.381 2.546 1.662 2.499 P 值 0.705 0.012 0.100 0.015

3 討論

3.1 對(duì)TIMI 血流分級(jí)的影響

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后TIMI 血流分級(jí)為2 級(jí)的人數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），提示采取負(fù)荷量尿激酶原聯(lián)合PCI 可改善患者血流分級(jí)。分析可知：常規(guī)PCI 介入治療后，許多急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)心肌再灌注情況，增加心肌損傷程度。而心肌再灌注和微栓子堵塞微循環(huán)密切相關(guān)，在行PCI 介入治療時(shí)可因擠壓導(dǎo)致血栓脫落、破裂，引發(fā)血管遠(yuǎn)端缺血，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)痙攣和栓塞，影響患者預(yù)后[6]。尿激酶原屬于血纖蛋白溶酶原激活劑的一種，屬于人血液之中尿激酶原在部分間接之后從尿液之中排除的絲氨酸蛋白酶[7]。應(yīng)用尿激酶原進(jìn)行溶栓過程中能夠?qū)⒗w溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，對(duì)人體正常代謝之中的纖維蛋白溶解系統(tǒng)進(jìn)行激活，進(jìn)而減少人體血液中紅細(xì)胞和血小板聚集，稀釋血液。并且尿激酶原還可在血栓的中心將纖維蛋白酶激活水解，降低血小板網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂發(fā)生率，進(jìn)一步達(dá)到溶解血栓的效果[8]。

3.2 對(duì)心肌酶譜的影響

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后cTnI、CK-MB、CK水平低于術(shù)前，且觀察組cTnI、CK-MB、CK 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示負(fù)荷量尿激酶原聯(lián)合PCI 可改善患者心肌損傷程度，促進(jìn)心肌損傷修復(fù)。cTnI 是因肌肉受到損傷而出現(xiàn)的一種物質(zhì)。CK-MB、CK 也是急性心肌梗死的重要診斷指標(biāo)，其水平高低與心肌損傷和心肌缺血密切相關(guān)[9]。對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行早期PCI 治療能夠挽救瀕死的心肌，減少梗死面積，抑制心室擴(kuò)大。早期充分的血流灌注對(duì)于收縮功能障礙、終止缺血互為因果關(guān)系，能夠防止左室擴(kuò)大情況[10]。因此，對(duì)于PCI 介入之前進(jìn)行負(fù)荷量尿激酶原溶栓治療具有顯著優(yōu)勢(shì)，其不僅能夠挽救缺血尚未壞死的心肌細(xì)胞，縮小梗死面積，還可通過再灌注引起的水腫和充血，增加梗死壁心肌厚度和僵硬程度，抵消心室收縮期膨出，減少左室容量擴(kuò)大，進(jìn)一步誘導(dǎo)心肌球蛋白復(fù)合物激活攣縮逆轉(zhuǎn)最初的梗死性擴(kuò)張，減輕患者疾病嚴(yán)重程度，改善心肌酶譜標(biāo)志物水平。

3.3 對(duì)心功能的影響

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后LVEF 高于術(shù)前，LVEDV 低于術(shù)前，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，觀察組LVEDV 低于對(duì)照組（P＜0.05），提示采取負(fù)荷量尿激酶原聯(lián)合PCI 能夠改善急性前壁心肌梗死患者的心功能水平。這是因?yàn)?，積極展開急診PCI 治療能夠減少左室重構(gòu)發(fā)生，對(duì)心功能產(chǎn)生保護(hù)作用，減少心力衰竭發(fā)生率。另外，通過負(fù)荷量尿激酶原溶栓治療可通過注射尿激酶原，與血栓纖維蛋白附著的纖溶酶進(jìn)行結(jié)合，引發(fā)尿激酶原級(jí)聯(lián)放反應(yīng)，加速血栓溶解。同時(shí)，經(jīng)過負(fù)荷量尿激酶原的注入能夠在PCI介入之前充盈冠脈遠(yuǎn)端，減少無復(fù)流現(xiàn)象，進(jìn)一步縮短ST 段回落時(shí)間，調(diào)節(jié)左心室收縮功能。

綜上所述，負(fù)荷量尿激酶原聯(lián)合PCI 可改善急性前壁心肌梗死患者的TIMI 分級(jí)，促進(jìn)血流再通，改善心肌酶譜表達(dá)水平，提升患者心功能，值得臨床應(yīng)用。