護士主導早期康復分級活動方案在高血壓腦出血患者護理中的應用

江丕菊 楊 麗 張媛媛

高血壓腦出血（HICH）是由于高血壓引起腦內血管破裂導致的腦實質內出血，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點[1]。早期診斷和及時治療能延緩和阻止病情進一步惡化，但患者會出現神經、運動等功能障礙、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等，嚴重影響其早期康復及生活質量[2]?！吨袊X卒中早期康復治療指南》推薦在腦卒中患者能耐受的情況下盡早康復，能促進患者功能恢復和提升生活質量[3]。但目前研究大多局限于腦梗死的患者，在神經外科高血壓腦出血患者中鮮有報道。為了促進高血壓腦出血患者早期恢復，改善其不良結局，減少和避免發(fā)生并發(fā)癥，我科實施護士主導的早期康復分級活動方案，取得較好效果。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年入住我科的108例高血壓腦出血患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組54例患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者及其家屬知情同意，研究符合倫理原則。

表1 兩組患者年齡、GCS評分、性別和治療方式比較

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：符合高血壓腦出血診斷標準；年齡≥18歲；格拉斯哥昏迷（GCS）評分≥11分；出血量＜30 mL；患者無嚴重心肺疾病及肝腎功能異常，無凝血功能障礙。②排除標準：合并多發(fā)傷；腦疝；生命體征不穩(wěn)定；孕產婦。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 對患者采取常規(guī)護理模式，觀察患者意識、生命體征及肌力等變化，責任護士早期進行偏癱肢體的功能訓練，包括良肢位擺放、肢體的被動及主動活動、日常生活能力鍛煉及預防并發(fā)癥等。

1.3.2 觀察組 對患者實施護士主導的早期康復分級活動方案。①成立早期康復分級活動小組：成立MDT小組，由我科醫(yī)生、護士、康復治療師、營養(yǎng)師等組成。團隊通過查找文獻與指南，制定技術路線、選擇策略和實施時機等，醫(yī)生組負責審核活動方案及處理實施過程中的風險事件，康復治療師擔任技術指導和顧問。營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案，藥劑師審核指導用藥。護理成立專項活動小組，聯絡員由護士長擔任，N4主管護師擔任組長，成員為N3護師，共6組，每天輪班實施活動方案。②相關理論和操作培訓：教學組組織護士熟練掌握?？浦R評分標準，康復治療師負責各項康復技能培訓并考核，達到同質化、規(guī)范化，保證準確、有效、安全。③綜合臨床評估：評估患者的一般情況，如實驗室檢查：如血常規(guī)、生化檢驗；影像學檢查：MRI、CT、ECG等。由經培訓的護士應用GCS評分、S5Q評分、偏癱肢體運動功能（FMA評分）等評估工具進行評估。評估患者身心狀態(tài)、文化程度和對康復治療的需求及家屬的配合程度。④把控早期活動開始和中止指征：遵守個體化和循序漸進原則。實施前按照量表全面整體評估患者，護士實施過程中嚴密觀察患者的意識、生命體征、肌力恢復情況及主訴，防范發(fā)生不良事件。記錄患者意識水平、血流動力學、肌力評估情況、活動方案及患者活動后反應及生命體征情況。⑤實施早期康復分級活動方案：患者生命體征穩(wěn)定后24～48 h內，護士依據評估結果實施不同級別的早期康復活動方案。一級活動方案主要是護士主導對患者進行被動鍛煉，主要是四肢關節(jié)，每日對患者肢體實施屈、伸、外展、內旋、外旋等活動，下肢關節(jié)進行被動踝泵活動等。同時進行肌力訓練增加肌肉代謝，預防肌肉萎縮。每日2次，每次20 min。如偏癱肢體的良肢位擺放，床上被動改變體位，每2 h為患者翻身。協助擺放床上坐位或者半坐位，每日為患者坐位時扣背2次，每次10～15 min。根據患者情況實施坐位排痰法，在心電監(jiān)護下，協助病人取坐位，背部離開床墊，患者霧化吸入后護士實施胸背部叩擊，刺激病人咳嗽，促進排痰。二級活動方案主要是護士對四肢關節(jié)開展主動運動，以患者能耐受為度，輔助被動運動，每次15 min，每日2次；體位適應性訓練結合呼吸、咳嗽訓練，伸手訓練及手臂訓練結合日常生活的功能訓練；下肢肌力≥3級患者可行床上模擬腳踏車運動，每次活動10 min左右。三級活動方案是護士主導對患者進行離床轉移、床沿坐位訓練，由床上坐位過渡到床邊坐位，下肢懸空，被動運動為輔，康復治療師可床旁指導協助。四級活動方案是輔助患者下床活動，行站立、床椅轉移及走路訓練、平衡訓練等。護士密切關注患者病情變化，護士可指導家屬共同參與，預防跌倒及管道滑脫不良事件發(fā)生。⑥護理質量控制：成立專項質控小組，全員全時段質控，按照PDCA，從帶教、培訓、考核、督查，進行環(huán)節(jié)質量控制，防止發(fā)生不良事件，保障患者安全。早期康復管理團隊可通過微信群工作平臺及時反饋、討論患者康復問題。⑦開展延續(xù)性護理：對已出院的患者，通過門診復查、電話回訪、微信關注等形式進行隨訪，了解康復進展及病情轉歸情況，予及時指導、督促。幫助患者答疑解惑，健康宣教，提升滿意度。

1.4 觀察指標 由經過培訓的護士于患者住院期間應用下列指標進行數據收集。①肺部感染的診斷標準參考美國感染監(jiān)測系統制訂標準為體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細胞＞10×109/L或＜4.0×109/L；氣道有膿性痰，并培養(yǎng)出呼吸道病原菌；肺部出現滲出性體征或聽診聞及干濕性啰音；影像檢查肺部出現新的浸潤病變或原有病變范圍增大。②下肢深靜脈血栓發(fā)生率采用彩色多普勒超聲進行診斷。③日常生活能力采用Barthel指數評定表，總分≤40分為重度依賴，總分41～60分為中度依賴，總分61～99分為輕度依賴。④偏癱肢體運動功能（FMA評分）＜50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分輕度運動障礙。⑤住院時間：在患者出院后收集住院天數。

1.5 統計學方法 使用SPSS22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者肺部感染發(fā)生率和下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者運動功能障礙比較 觀察組患者運動功能、平衡功能、感覺功能和關節(jié)活動評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者運動功能障礙比較（±s，分）

表3 兩組患者運動功能障礙比較（±s，分）

組別n運動功能平衡功能感覺功能關節(jié)活動疼痛上肢下肢觀察組5444.81±7.4422.22±4.0568.296±0.72216.63±1.57432.31±2.24125.83±0.111對照組5437.37±2.54618.17±1.4197.574±0.46115.06±0.75530.07±0.94825.94±1.199 t 2.9242.8591.5662.0852.3640.0926 P 0.00420.00510.12020.03950.01990.9264

2.3 兩組患者生活自理能力和住院天數比較 觀察組患者生活自理能力高于對照組，且患者住院時間縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活自理能力和住院天數的比較（±s）

表4 兩組患者生活自理能力和住院天數的比較（±s）

組別nBarthel評分(分)住院天數(d)觀察組5460.56±19.2612.24±4.13對照組5441.30±5.05716.37±0.834 t 3.8084.952 P 0.00020.0001

3 討論

高血壓腦出血（HICH）是高血壓常見并發(fā)癥，急性期病死率高，且多數患者遺留不同程度神經功能障礙，致殘率高，是神經外科常見急性重癥疾病。國內外等研究[4-5]表明針對腦卒中患者早期康復是安全的，可減少因意識障礙、長期臥床而導致的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。護士主導的護理干預模式作為一種新的、有活力的醫(yī)療服務模式近年來運用在多種疾病的護理中[6]。魏麗麗等[7]提出對神經系統重癥疾病患者實施以護士為主導的早期活動方案能夠改善患者的預后，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對高血壓腦出血患者實施護士主導的早期康復分級活動方案，是以MDT團隊為依托，以循證為依據制定早期活動方案，由護士主導實施對不同的患者和不同的病情階段采取早期分級康復活動的方案，既要循序漸進，又要考慮患者個體差異。根據病情及評估，臥床患者選擇一級及二級活動方案，重點是護士對患者進行床上被動和主動活動及坐起訓練；可行坐位的患者選擇三級活動方案，重點是護士對患者進行離床、由坐到站立訓練；可行站立的患者選擇四級活動方案，主要進行護士輔助患者站立及步行訓練。

早期康復分級活動方案中護士對患者實施被動和主動活動鍛煉，可增加患者肌肉代謝，改善患者血液回流，促進患者肌力恢復。在施行體位適應性訓練的同時，促進有效的排痰，改善患者肺部炎癥。本研究結果顯示，實施后實驗組患者肺部感染發(fā)生率和下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），這表明以護士為主導的早期康復分級活動能夠降低高血壓腦出血患者肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。實驗組患者運動功能、平衡功能、感覺功能和關節(jié)活動評分、生活自理能力明顯高于對照組（P＜0.05），表明在保證患者安全的前提下，早期康復分級活動能夠恢復偏癱肢體運動功能，促進患者神經功能活動的恢復[8]，增加了患者生活自理能力，縮短了住院時長，促進患者早日回歸家庭和社會。

綜上所述，護士主導的早期康復分級活動方案體現了護理人員以患者為中心的服務理念，既可促進患者神經功能活動的恢復，又可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后，同時可提高護士參與高血壓腦出血患者早期康復的積極性，激發(fā)護理人員的工作潛能[9]，提升護士職業(yè)價值。