金天格膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折(術(shù)后)的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析Δ

張瑞志,席俊羽,呂 健,謝雁鳴#

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700; 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科,北京 100102; 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu),北京 100091)

骨質(zhì)疏松性骨折指沒(méi)有受到明顯外力或受到“不會(huì)引起骨折外力”而發(fā)生的骨折[1]。骨質(zhì)疏松是該病發(fā)生的一個(gè)重要內(nèi)在因素,針對(duì)骨質(zhì)疏松的治療對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者(術(shù)后)的恢復(fù)有著重要意義。目前,相關(guān)指南推薦的基礎(chǔ)藥物和抗骨質(zhì)疏松藥物會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)[2]。中藥治療不良反應(yīng)較少,因此,中藥對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者(術(shù)后)的骨質(zhì)疏松以及骨折后癥狀等的改善有著重要的意義。中醫(yī)學(xué)中,根據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折的癥狀,一般將其歸屬“骨痿”“骨枯”“骨極”和“骨痹”等范疇[3]?！澳I主骨”“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。其華在發(fā),其充在骨”,可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨與腎的關(guān)系密切。虎骨歸肝、腎經(jīng),具有祛風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的功效。現(xiàn)代研究表明,虎骨具有抗骨質(zhì)疏松、促進(jìn)骨折愈合、抗炎鎮(zhèn)痛的作用,而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證明了人工虎骨與天然虎骨的作用基本一致[4]。故臨床采用人工虎骨替代虎骨。金天格膠囊是以人工虎骨粉為主要原料的中成藥,在臨床中被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者的治療。本研究以已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)為基礎(chǔ),綜合評(píng)價(jià)金天格膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折(術(shù)后)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型為RCT。(2)研究對(duì)象為骨質(zhì)疏松性骨折患者,不限制其他條件。(3)干預(yù)措施: 觀察組患者使用金天格膠囊單藥或聯(lián)合常規(guī)治療(金天格膠囊vs. 常規(guī)治療;金天格膠囊+常規(guī)治療vs. 常規(guī)治療;金天格膠囊vs. 空白對(duì)照),對(duì)照組患者使用常規(guī)治療或空白對(duì)照。不限制金天格膠囊的使用劑量、用藥方法和頻次以及用藥療程。(4)結(jié)局指標(biāo)包括顯效率、疼痛評(píng)分[視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分以及自我陳述評(píng)分]、腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、骨密度、骨代謝指標(biāo)[血清骨鈣素(BGP)、骨鈣素(OC)、堿性磷酸酶(ALP)]和不良反應(yīng)。(5)排除標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)研究、病例報(bào)告及綜述等非RCT文獻(xiàn);研究數(shù)據(jù)有嚴(yán)重錯(cuò)誤;無(wú)法獲取全文;研究人群未采取手術(shù)治療措施;干預(yù)措施中存在其他中藥(如中成藥、中藥提取物注射液、中藥湯劑)、針灸、耳穴、推拿等中醫(yī)治療方法作為輔助治療;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留第1篇,數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)保留數(shù)據(jù)最全者。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Web of Science、PubMed、Embase和the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù),搜集關(guān)于金天格膠囊治療骨質(zhì)疏松性骨折(術(shù)后)的RCT。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年2月1日。檢索方法為主題詞與自由詞相結(jié)合。中文檢索詞包括“金天格”“骨質(zhì)疏松骨折”,檢索式為“金天格 AND 骨質(zhì)疏松骨折”。英文檢索詞包括“jintiange”“osteoporotic fracture”“fracture, osteoporotic”“fractures, osteoporotic”,檢索式為“‘jintiange’ AND (‘osteoporotic fracture’ OR ‘fracture, osteoporotic’ OR ‘fractures, osteoporotic’)”。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立地對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,發(fā)生分歧時(shí)進(jìn)行組內(nèi)討論或聽(tīng)從第3名研究人員的意見(jiàn)。資料提取內(nèi)容:研究的一般情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息。將所有數(shù)據(jù)資料輸入系統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件RevMan 5.4.1。采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)Handbook 5.1.0中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)的項(xiàng)目主要包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏、對(duì)受試者和實(shí)施者有無(wú)采用盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)量者有無(wú)采用盲法、數(shù)據(jù)完整性、報(bào)告結(jié)果完整性以及其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行分析。對(duì)于二分類變量和連續(xù)變量分別采用比值比(RR)和均數(shù)差(MD)為療效統(tǒng)計(jì)量,均采用95%CI表示區(qū)間估計(jì)。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Homogeneity test(Q檢驗(yàn))。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.1,I2≤50%)和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2>50%)時(shí),分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性較大時(shí)進(jìn)行敏感性分析,分析后異質(zhì)性仍較大時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初檢得到文獻(xiàn)203篇,使用NoteExpress軟件查重后,對(duì)納入的125篇文獻(xiàn)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,然后對(duì)納入的49篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文評(píng)估,最終納入22篇文獻(xiàn)[5-26],見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入22項(xiàng)RCT,樣本量為40～160例,總樣本量為1 987例(觀察組994例,對(duì)照組993例)。金天格膠囊+常規(guī)治療vs. 常規(guī)治療的文獻(xiàn)共8篇[5-6,9,16,18-19,21,26],金天格膠囊vs. 常規(guī)治療的文獻(xiàn)共10篇[7-8,10,12-15,17,22,24],金天格膠囊vs. 空白對(duì)照的文獻(xiàn)共4篇[11,20,23,25]。常規(guī)治療包括阿侖膦酸鈉片、碳酸鈣片、碳酸鈣D3咀嚼片、活性鈣、阿法骨化醇、碳酸鈣D3片、唑來(lái)磷酸、骨化三醇、鹿瓜多肽注射液和鮭魚(yú)降鈣素噴鼻劑。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

22篇文獻(xiàn)中,10篇[5,9-12,15-16,20-21,23]的隨機(jī)方法為“低風(fēng)險(xiǎn)”,3篇[6,8,19]為高風(fēng)險(xiǎn),9篇[7,13-14,17-18,22,24-26]未說(shuō)明隨機(jī)方法;所有文獻(xiàn)均未說(shuō)明是否分配隱匿、是否采用雙盲、結(jié)局評(píng)估方法;1篇文獻(xiàn)[19]報(bào)告了脫落病例及其原因;3篇文獻(xiàn)[8,15,25]選擇性發(fā)表;3篇文獻(xiàn)[17,19,21]其他偏倚不明確,見(jiàn)圖2—3。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)所占百分比

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 顯效率:9篇文獻(xiàn)[5-7,10-11,15,18,20,22]報(bào)告了顯效率,所有文獻(xiàn)判定顯效的標(biāo)準(zhǔn)均為骨折癥狀消失和功能恢復(fù)[27-31]。(1)3篇文獻(xiàn)[5-6,18]的干預(yù)措施為金天格膠囊+常規(guī)治療vs. 常規(guī)治療,各研究間同質(zhì)性較好(P=0.52,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,相對(duì)于單純使用常規(guī)治療,金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)治療能提高顯效率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.50,95%CI=1.11～2.03,P=0.009),見(jiàn)圖4(A)。(2)4篇文獻(xiàn)[7,10,14,22]的干預(yù)措施為金天格膠囊vs. 常規(guī)治療,各研究間異質(zhì)性較大(P=0.09,I2=55%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)[22]的療程為3個(gè)月,而其余3篇文獻(xiàn)的療程為1個(gè)月,可能是異質(zhì)性較大的原因。剔除文獻(xiàn)[22]后,剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.95,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊的顯效率高于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.62,95%CI=1.26～2.08,P=0.000 1),見(jiàn)圖4(B)。文獻(xiàn)[22]中報(bào)告,金天格膠囊的顯效率為71.67%(43/60),高于常規(guī)治療的68.33%(41/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.05,95%CI=0.83～1.33,P<0.05)。(3)2篇文獻(xiàn)[11,20]的干預(yù)措施為金天格膠囊vs. 空白對(duì)照,各研究間同質(zhì)性較好(P=0.79,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型,分析結(jié)果表明,與空白對(duì)照比較,單獨(dú)使用金天格膠囊可以提高顯效率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.61,95%CI=1.23～2.12,P=0.000 6),見(jiàn)圖4(C)。

A.金天格膠囊+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)治療;B.金天格膠囊 vs. 常規(guī)治療;C.金天格膠囊 vs. 空白對(duì)照。

2.4.2 疼痛評(píng)分:11篇文獻(xiàn)報(bào)告了疼痛評(píng)分,其中9篇[5,8,10,15-16,20,22-23,26]報(bào)告了VAS評(píng)分,1篇[6]報(bào)告了NRS評(píng)分,1篇[14]為自我陳述評(píng)分。(1)VAS評(píng)分。①干預(yù)措施為金天格膠囊vs. 常規(guī)治療的文獻(xiàn)共4篇[8,10,15,22],各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)[10]的療程為1個(gè)月,文獻(xiàn)[22]的療程為3個(gè)月,可能是產(chǎn)生異質(zhì)性的原因,剔除上述2篇文獻(xiàn)后,剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.98,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊降低VAS評(píng)分的效果優(yōu)于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.88,95%CI=-1.13～-0.63,P<0.000 01),見(jiàn)圖5(A)。剔除文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)也表明,金天格膠囊減輕疼痛的療效優(yōu)于常規(guī)治療,見(jiàn)表2。②干預(yù)措施為金天格膠囊+常規(guī)治療vs. 常規(guī)治療的文獻(xiàn)共3篇[5,16,26],各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊+常規(guī)治療降低VAS評(píng)分的效果優(yōu)于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.86,95%CI=-1.62～-0.10,P=0.03),見(jiàn)圖5(B)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),異質(zhì)性的來(lái)源有可能與療程長(zhǎng)短有關(guān)。③干預(yù)措施為金天格膠囊vs. 空白對(duì)照的文獻(xiàn)共2篇[20,23],各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊降低VAS評(píng)分的效果優(yōu)于空白對(duì)照,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.99,95%CI=-2.86～-1.12,P<0.000 01),見(jiàn)圖5(C)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),1項(xiàng)研究中男女比例差距較大,可能是異質(zhì)性較大的原因。(2)非VAS評(píng)分。2篇文獻(xiàn)報(bào)告,金天格膠囊對(duì)減輕疼痛有較好的療效,見(jiàn)表2。

表2 部分文獻(xiàn)中的疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)

A.金天格膠囊 vs. 常規(guī)治療;B.金天格膠囊+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)治療;C.金天格膠囊 vs. 空白對(duì)照。

2.4.3 腰椎ODI評(píng)分:4篇文獻(xiàn)[8,10,12,23]報(bào)告了腰椎ODI評(píng)分。(1)3篇文獻(xiàn)[8,10,12]對(duì)比了金天格膠囊與常規(guī)治療對(duì)ODI評(píng)分的改善情況,各研究間有較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=93%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)[10]的常規(guī)治療為碳酸鈣片+阿侖磷酸鈉片,文獻(xiàn)[8]的常規(guī)治療為碳酸鈣D3片,而文獻(xiàn)[12]的常規(guī)治療為阿法骨化醇,可能文獻(xiàn)[12]的干預(yù)措施中沒(méi)有鈣劑是異質(zhì)性較大的原因。剔除文獻(xiàn)[12]后,剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.50,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,相對(duì)于常規(guī)治療,金天格膠囊在降低腰椎ODI評(píng)分方面優(yōu)于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-9.85,95%CI=-10.78～-8.92,P<0.000 01),見(jiàn)圖6。剔除文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)表明,金天格膠囊對(duì)腰椎ODI評(píng)分的改善效果優(yōu)于常規(guī)治療,見(jiàn)表3。(2)1篇文獻(xiàn)[23]為金天格膠囊與空白對(duì)照比較,結(jié)果表明,金天格膠囊對(duì)腰椎ODI評(píng)分的改善效果優(yōu)于空白對(duì)照,見(jiàn)表3。

2.4.4 骨密度:22篇文獻(xiàn)[5-26]報(bào)告了骨密度。(1)7篇文獻(xiàn)[5-6,9,16,19,21,26]為金天格膠囊+常規(guī)治療與常規(guī)治療比較,其中文獻(xiàn)[21]的數(shù)據(jù)無(wú)法納入分析,故對(duì)其余6篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=98%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),剔除文獻(xiàn)[16]和文獻(xiàn)[26]后,剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.20,I2=33%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊+常規(guī)治療在提高骨密度方面優(yōu)于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.16,95%CI=0.15～0.17,P<0.000 01),見(jiàn)圖7(A)。文獻(xiàn)對(duì)骨密度的測(cè)量位置沒(méi)有具體說(shuō)明,可能是異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。剔除的2篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明,金天格膠囊+常規(guī)治療對(duì)于骨密度的改善效果更好,見(jiàn)表4。(2)11篇文獻(xiàn)[7-8,10,12-15,17-18,22,24]為金天格膠囊與常規(guī)治療比較,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=97%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),剔除的文獻(xiàn)中,5篇文獻(xiàn)[7,10,12,14,22]的療程為1、3個(gè)月,可能是異質(zhì)性大的原因;另外,文獻(xiàn)未說(shuō)明骨密度的測(cè)量位置,骨密度測(cè)量位置不一致也可能是異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.89,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊在提高骨密度方面優(yōu)于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.08,95%CI=0.06～0.09,P<0.000 01),見(jiàn)圖7(B)。剔除文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)表明,金天格膠囊對(duì)于骨密度的改善效果更好,見(jiàn)表4。(3)4篇文獻(xiàn)[11,20,23,25]為金天格膠囊與空白對(duì)照比較,各研究間異質(zhì)性較大(P=0.01,I2=67%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)中骨密度的測(cè)量位置不一致,可能是異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。剔除文獻(xiàn)[11]后,剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.66,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明,金天格膠囊在提高骨密度方面優(yōu)于空白對(duì)照,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.06,95%CI=0.04～0.09,P<0.000 01),見(jiàn)圖7(C)。剔除文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)表明,金天格膠囊對(duì)于骨密度的改善效果更好,見(jiàn)表4。

A.金天格膠囊+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)治療;B.金天格膠囊 vs. 常規(guī)治療;C.金天格膠囊 vs. 空白對(duì)照。

2.4.5 骨代謝指標(biāo)(BGP、OC、ALP):(1)3篇文獻(xiàn)[9,11,15]報(bào)告了BGP水平。1篇文獻(xiàn)[9]為金天格膠囊+常規(guī)治療與常規(guī)治療比較,發(fā)現(xiàn)金天格膠囊可以更好地提高BGP水平;1篇文獻(xiàn)[11]為金天格膠囊與空白對(duì)照比較,發(fā)現(xiàn)金天格膠囊可以提高BGP水平;1篇文獻(xiàn)[15]為金天格膠囊與常規(guī)治療比較,發(fā)現(xiàn)金天格膠囊能更好地提高BGP水平,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。(2)3篇文獻(xiàn)[5-6,8]報(bào)告了OC水平。其中1篇文獻(xiàn)[8]為金天格膠囊與常規(guī)治療比較,40例使用金天格膠囊患者的平均OC水平為(8.31±1.95) μg/L,高于40例使用常規(guī)治療的患者[(6.25±1.73) μg/L],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2篇文獻(xiàn)[5-6]為金天格膠囊+常規(guī)治療與常規(guī)治療比較,各研究間異質(zhì)性較大(P=0.08,I2=67%),隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明,金天格膠囊+常規(guī)治療在提高OC水平方面優(yōu)于常規(guī)治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.30,95%CI=0.63～1.98,P=0.000 1),見(jiàn)圖8。(3)2篇文獻(xiàn)[9,15]報(bào)告了ALP水平。黃豪杰等[9]的研究結(jié)果表明,金天格膠囊+常規(guī)治療在降低ALP水平方面優(yōu)于常規(guī)治療;王均華等[15]的研究結(jié)果表明,在對(duì)ALP水平的影響方面,單獨(dú)使用金天格膠囊治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),常規(guī)治療前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但并沒(méi)有對(duì)比兩組之間的差異性,見(jiàn)表6。

表6 ALP數(shù)據(jù)

圖8 OC的Meta分析森林圖

2.4.6 不良反應(yīng):7篇文獻(xiàn)[6-7,10,14-15,23-24]報(bào)告了不良反應(yīng)。(1)干預(yù)措施為金天格膠囊vs. 常規(guī)治療的文獻(xiàn)有4篇[7,10,14-15],各研究間有較大異質(zhì)性(P=0.06,I2=60%)。敏感性分析發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)[15]的療程為6個(gè)月,異質(zhì)性較大可能與之有關(guān),剔除該文獻(xiàn)后,剩余研究間同質(zhì)性較好(P=0.79,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明,與常規(guī)治療比較,單獨(dú)使用金天格膠囊的不良反應(yīng)更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.14,95%CI=0.04～0.44,P=0.000 9),見(jiàn)圖9。對(duì)剔除的文獻(xiàn)進(jìn)行描述性分析,總樣本量為68例,觀察組和對(duì)照組各34例,觀察組發(fā)生3例不良反應(yīng),對(duì)照組發(fā)生1例不良反應(yīng),見(jiàn)表7[15]。(2)1篇文獻(xiàn)[6]為金天格膠囊+常規(guī)治療vs. 常規(guī)治療,金天格膠囊+常規(guī)治療組發(fā)生1例不良反應(yīng),常規(guī)治療組發(fā)生7例不良反應(yīng);1篇文獻(xiàn)[23]為金天格膠囊vs. 空白對(duì)照,金天格膠囊組發(fā)生3例不良反應(yīng),空白對(duì)照組未發(fā)生不良反應(yīng);1篇文獻(xiàn)[24]報(bào)告,兩組患者均未見(jiàn)不良反應(yīng),見(jiàn)表7。

表7 部分文獻(xiàn)中的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)

圖9 不良反應(yīng)的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 有效性

已有Meta分析討論了金天格膠囊治療骨質(zhì)疏松癥的有效性[32]。但本研究有一定的創(chuàng)新點(diǎn),本研究從顯效率、疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分、NRS評(píng)分以及自我陳述評(píng)分)、腰椎ODI評(píng)分、骨密度、骨代謝指標(biāo)(BGP、OC、ALP)等方面來(lái)評(píng)價(jià)金天格膠囊對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折(術(shù)后)的有效性。由本次Meta分析結(jié)果可見(jiàn),在顯效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一致的情況下,金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)治療、單純使用金天格膠囊的顯效率均高于單純使用常規(guī)治療;相對(duì)于單純使用常規(guī)治療,金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)治療、單純使用金天格膠囊均對(duì)緩解疼痛有更好的效果;在改善骨代謝指標(biāo)(BGP、ALP、OC)方面,金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)治療優(yōu)于單純使用常規(guī)治療,單純使用金天格膠囊也優(yōu)于單純使用常規(guī)治療;相對(duì)于單純使用常規(guī)治療,金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)治療、單純使用金天格膠囊均對(duì)骨密度的改善有著更好的療效;金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)治療較單純使用金天格膠囊能夠更好地改善腰椎ODI評(píng)分。

中醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松性骨折歸屬“骨痿”“骨枯”和“骨痹”等范疇。腎主骨生髓,腎氣的充盈與否影響著骨的成長(zhǎng)、壯健與再生?；⒐菤w肝、腎經(jīng),可以補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)通絡(luò),強(qiáng)筋健骨,促進(jìn)骨折愈合。金天格膠囊是以人工虎骨粉為主要原料制成的中成藥,其可以改善骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)后諸癥,更好地提高顯效率。

3.2 安全性

納入的22篇文獻(xiàn)中,共有7篇[6-7,10,14-15,23-24]報(bào)告了不良反應(yīng)的發(fā)生;1篇[16]報(bào)告了肝腎功能,干預(yù)措施為金天格膠囊vs. 常規(guī)治療,患者未出現(xiàn)肝腎功能異常。文獻(xiàn)報(bào)告出現(xiàn)的不良反應(yīng)為惡心噯氣、便秘、腹脹、便秘、腹痛和頭痛等。Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),相對(duì)于常規(guī)治療,金天格膠囊可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 局限性

納入的22篇文獻(xiàn)中,僅10篇報(bào)告了隨機(jī)方法(隨機(jī)數(shù)字表法);3篇的隨機(jī)方法為按照入院順序和治療方式分組,風(fēng)險(xiǎn)較高;9篇未說(shuō)明隨機(jī)方法,可能會(huì)有偏倚產(chǎn)生,影響結(jié)果的可靠性。所有文獻(xiàn)均未采用雙盲,盲法的實(shí)施與否決定研究能否客觀評(píng)價(jià)藥物的治療效應(yīng),盲法實(shí)施的質(zhì)量會(huì)直接影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性,今后可參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的ROB工具條目,在設(shè)計(jì)研究和具體操作中注意隨機(jī)方案、隱藏方案和盲法的實(shí)施。僅1篇文獻(xiàn)報(bào)告了脫落、剔除病例情況。本研究中所納入的部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低,但其滿足PICO的納入標(biāo)準(zhǔn),因此并未進(jìn)行剔除,可能對(duì)本研究中部分?jǐn)?shù)據(jù)的可靠性產(chǎn)生一定影響。對(duì)于骨密度指標(biāo),對(duì)文獻(xiàn)中的所有骨密度進(jìn)行合并分析,由于部分文獻(xiàn)的骨密度未說(shuō)明測(cè)量位置,結(jié)果可能存在一定的不可靠性。Meta分析時(shí),部分結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,所得出的結(jié)果可靠性較差,證據(jù)質(zhì)量可能較低。

3.4 臨床指導(dǎo)意義

骨質(zhì)疏松性骨折是以骨質(zhì)疏松為病理基礎(chǔ)的骨折,可以根據(jù)不同的類型分別采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對(duì)于采用手術(shù)治療的患者,更好地幫助患者減輕術(shù)后癥狀、恢復(fù)骨折部位的功能具有重要的臨床意義。本次Meta分析結(jié)果顯示,金天格膠囊單獨(dú)使用或與常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用,均能夠更好地緩解骨質(zhì)疏松性骨折患者的術(shù)后癥狀和改善檢查指標(biāo),更快地幫助患者恢復(fù)骨折部位的功能,并且不良反應(yīng)較少,沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生,應(yīng)用于臨床治療有著較好的安全性。綜上所述,臨床在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用金天格膠囊,更有益于骨質(zhì)疏松性骨折患者的術(shù)后恢復(fù)。但是,目前納入的部分文獻(xiàn)樣本量較小,方法學(xué)質(zhì)量普遍較低,所得出的結(jié)論可信度較低,提示臨床工作者需在綜合考慮臨床實(shí)際情況后參考本研究結(jié)果,結(jié)合自身臨床診療經(jīng)驗(yàn)和患者意愿,再進(jìn)行臨床實(shí)踐。

3.5 研究展望

基于現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià),首先應(yīng)對(duì)臨床的顯效率有一個(gè)公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn),更好地指導(dǎo)臨床研究。對(duì)于各種觀察指標(biāo),也應(yīng)有統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)臨床研究的進(jìn)行,也方便后續(xù)研究的比較。應(yīng)對(duì)于骨折愈合情況進(jìn)行更多的研究,更多地選擇一些骨代謝指標(biāo)來(lái)更客觀地評(píng)定骨折改善情況,也應(yīng)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,以觀察金天格膠囊對(duì)骨折愈合時(shí)間的影響。同時(shí),中藥的RCT研究應(yīng)更多地選擇中藥安慰劑對(duì)目標(biāo)藥物進(jìn)行絕對(duì)效應(yīng)的評(píng)價(jià),以提高所進(jìn)行研究的級(jí)別,使研究結(jié)果有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。安全性研究方面,應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期使用金天格膠囊的患者進(jìn)行觀察研究,評(píng)估金天格膠囊持續(xù)應(yīng)用的長(zhǎng)期穩(wěn)定性,并分析為何會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況的類型等,為臨床上金天格膠囊的長(zhǎng)期安全應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。