徐 慧，朱世萍，謝樂雯

（信豐縣人民醫(yī)院，江西 信豐 341600）

陰道自然分娩一直是臨床推薦的重要分娩方式，不僅有助于促進產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康，還有利于新生兒生長發(fā)育［1］。但較多產(chǎn)婦因害怕宮縮帶來的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，不僅會增加產(chǎn)后出血和感染風險，延長住院時間，還會影響再次妊娠結(jié)局［2］?！斗置滏?zhèn)痛專家共識（2016 版）》［3］指出，連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉是臨床首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛效果確切，對胎兒及產(chǎn)婦影響小，且自然分娩過程中緊急轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)時可直接進行剖宮產(chǎn)麻醉，縮短救治時間。分娩疼痛不僅會影響產(chǎn)程，降低自然分娩成功率，還可影響母嬰結(jié)局。有研究［4］指出，引起分娩疼痛的因素較多，如宮縮、不良情緒、分娩信心等。因此，除麻醉藥物鎮(zhèn)痛之外，實施高質(zhì)量護理干預(yù)，降低產(chǎn)婦分娩疼痛成為臨床關(guān)注的重點。集束化護理是一種從國外引入的護理模式，其核心內(nèi)容是在遵循循證依據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實際情況與需求，將目前一系列已證實有效的、有關(guān)聯(lián)的護理干預(yù)措施集合在一起使用，能最大限度優(yōu)化護理服務(wù)質(zhì)量，提升護理效果［5］。近年來，集束化護理被廣泛應(yīng)用于急危重癥、手術(shù)及惡性腫瘤等患者中，效果得到國內(nèi)外學者認可［6］。有學者認為，集束化護理在產(chǎn)程中應(yīng)用能提升鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率［7］。為驗證其臨床價值，本研究選取我院擬陰道分娩的100 例初產(chǎn)婦，分析集束化護理聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛術(shù)的應(yīng)用效果，為臨床分娩工作提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月至2023 年3 月在我院擬陰道分娩的100 例初產(chǎn)婦，隨機分為觀察組與對照組，每組均50 例。觀察組產(chǎn)婦年齡21～32歲，平均（26.42±3.58）歲；體重49～76 kg，平均（64.38±6.61） kg；身高151～177 cm，平均（163.39±7.46） cm；孕周36～41 周，平均（38.95±1.58）周；文化程度：小學/初中9 例，中專/高中/大專14 例，本科及以上27 例；新生兒出生體重2.6～4.1 kg，平均（3.34±0.42） kg。對照組產(chǎn)婦年齡21～32 歲，平均（26.71±3.63）歲；體重50～75 kg，平均（64.44±6.56） kg；身高153～176 cm，平均（163.25±7.54） cm；孕周37～41 周，平均（39.04±1.48）周；文化程度：小學/初中9例，中專/高中/大專14例，本科及以上27例；新生兒出生體重2.5～4.1 kg，平均（3.39±0.43） kg。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

納入標準：（1）均在我院行B超等產(chǎn)前檢查及分娩；（2）均為單胎妊娠，足月、胎位正常（頭位）；（3）年齡≥20 周歲；（4）具有自然分娩條件；（5）無麻醉禁忌證；（6）自愿無痛分娩。排除標準：（1）具有剖宮產(chǎn)絕對指征；（2）患有妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥；（3）過期妊娠、早產(chǎn)及病理妊娠；（4）患有精神異常、意識障礙及語言交流障礙；（5）存在習慣性流產(chǎn)史、藥物濫用史；（6）合并呼吸系統(tǒng)疾病、傳染性疾病等。

1.2 方法兩組均給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，所有產(chǎn)婦產(chǎn)程中密切關(guān)注宮口情況，當宮口開至2 cm 進入產(chǎn)房，產(chǎn)婦達到疼痛忍耐極限時，由同一麻醉醫(yī)師完成硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛所有操作。將低濃度麻醉藥從產(chǎn)婦腰部注入至蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，利用輸注泵自動持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，直至產(chǎn)婦分娩結(jié)束。

對照組產(chǎn)程中給予傳統(tǒng)護理干預(yù)，密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進展，記錄產(chǎn)婦及胎兒各項指標，如胎心、胎先露、宮口等。向產(chǎn)婦做好健康宣教、心理護理及營養(yǎng)指導(dǎo)，緩解恐懼、緊張情緒，及時補充水分與能量。

觀察組產(chǎn)程中給予集束化護理干預(yù)，具體如下：（1）成立集束化護理小組，小組成員包括護士長1名，助產(chǎn)護士2名。小組成員統(tǒng)一學習硬膜外鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)知識，逐一列出實施硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦分娩的三個產(chǎn)程中需要注意的相關(guān)事項，制定出集束化護理計劃表，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程實際情況實施較全面的護理干預(yù)。（2）第一產(chǎn)程：分娩前，護理人員詳細為產(chǎn)婦講解產(chǎn)程基本情況，如鎮(zhèn)痛原理、臨產(chǎn)前兆、自我監(jiān)護胎兒、宮縮原因等，幫助產(chǎn)婦了解分娩過程。同時給予產(chǎn)婦鼓勵、理解，解答產(chǎn)婦疑問，適時通過聊天、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，消除負面情緒。囑產(chǎn)婦宮縮間期保持良好心態(tài)，適當休息，補充體力，同時嚴密觀察產(chǎn)婦各項生命體征、宮口擴張情況、胎心、胎頭等。（3）第二產(chǎn)程：加強監(jiān)測胎心、宮口等情況，并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣、呼吸與用力，如拉瑪澤呼吸法：廓清式呼吸、胸式呼吸、淺呼吸、哈氣運動等。指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮間期休息、進食等補充體力，同時可通過音樂療法轉(zhuǎn)移注意力，促進產(chǎn)婦放松，如播放輕音樂、古典音樂等，休息時停止播放。鼓勵、安慰產(chǎn)婦，保持積極樂觀心態(tài)，提升分娩信心，以確保分娩順利進行。（4）第三產(chǎn)程：密切關(guān)注產(chǎn)婦出血情況，軟產(chǎn)道是否出現(xiàn)血腫，有無損傷，觀察胎膜與胎盤是否完整。胎兒成功娩出后及時告知產(chǎn)婦胎兒情況，給予鼓勵和安慰，并常規(guī)給予縮宮素促進宮縮，協(xié)助麻醉師拔除硬膜外導(dǎo)管，無菌紗布加壓覆蓋，做好相關(guān)記錄。

1.3 觀察指標（1）分娩結(jié)局：記錄兩組自然分娩、助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)人數(shù)。（2）產(chǎn)程時間：記錄兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。（3）新生兒結(jié)局：記錄兩組新生兒娩出1 min 內(nèi)Apgar 評分及新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生情況。Apgar 評分標準［7］，評估肌張力、心率、呼吸等情況，總分為0～10分，分為正常（8～10 分），中度窒息（4～7 分），重度窒息（0～3 分）。（4）護理滿意度：利用問卷星制作護理滿意度調(diào)查表，產(chǎn)婦掃碼進入匿名填寫，有3 個選項，即很滿意、一般滿意與不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（分娩結(jié)局、新生兒窒息率、胎兒窘迫率及護理滿意度）以n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料（產(chǎn)程時間、Apgar 評分）用描述，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩結(jié)局比較兩組助產(chǎn)率無明顯差異（P＞0.05），觀察組自然分娩率高于對照組、剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩結(jié)局比較/n（%）

2.2 兩組產(chǎn)程時間比較觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程與總產(chǎn)程時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時間比較/min，

表2 兩組產(chǎn)程時間比較/min，

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2.3 兩組新生兒結(jié)局比較兩組新生兒窒息率、胎兒窘迫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組新生兒娩出1 min 內(nèi)Apgar 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

2.4 兩組護理滿意度比較觀察組總護理滿意度（96.00%）高于對照組（82.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.005，P=0.025）。

3 討論

劇烈宮縮、胎兒壓迫產(chǎn)道、負面情緒等均是產(chǎn)婦分娩過程中劇烈疼痛的誘發(fā)因素［8］。子宮肌纖維受陣發(fā)性子宮收縮影響，被撕裂、拉長，刺激神經(jīng)末梢，可引起組織缺血缺氧，壓迫子宮血管，加重疼痛；胎兒通過產(chǎn)道牽拉，損傷宮頸、陰道、陰部等部位，進而加重疼痛；產(chǎn)婦長時間處于焦慮、緊張等負面情緒狀態(tài)，引發(fā)內(nèi)分泌神經(jīng)反應(yīng)，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺類激素升高，可加劇疼痛。分娩疼痛增加，可使機體產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈改變，影響子宮收縮，延長產(chǎn)程，不利于母嬰結(jié)局。不僅如此，產(chǎn)婦可能會因為負面情緒影響，害怕陰道分娩，增加非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率。隨著無痛分娩技術(shù)的發(fā)展，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，能有效減輕分娩疼痛。但多數(shù)產(chǎn)婦對無痛分娩技術(shù)認知缺乏，仍易產(chǎn)生不良情緒，不利于順利分娩。

傳統(tǒng)產(chǎn)科護理多以護理人員個人經(jīng)驗開展，缺乏一定科學依據(jù)，護理效果一般。集束化護理最初由美國健康促進研究所提出，是一種新型護理模式，主要以循證依據(jù)為護理基礎(chǔ)，將臨床中證實有效的護理及治療措施集合起來，結(jié)合患者實際情況實施一系列操作性強且針對性護理措施，能有效改善護理服務(wù)質(zhì)量與護理結(jié)局［9-10］。饒綺雯等［11］研究表明，集束化護理能在未明確護理相關(guān)風險情況下，為患者開展一系列循證護理措施干預(yù)，有助于護理人員開展高質(zhì)量護理服務(wù)，提升護理效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組（集束化護理）自然分娩率高于對照組（傳統(tǒng)護理），剖宮產(chǎn)率低于對照組，提示集束化護理能有效提升產(chǎn)婦自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。分析其原因：產(chǎn)婦受傳統(tǒng)“分娩必痛”理念影響，易出現(xiàn)焦慮、害怕等負面情緒，降低疼痛閾值，刺激機體應(yīng)急系統(tǒng)，促進兒茶酚胺等激素釋放，進而影響子宮收縮規(guī)律，導(dǎo)致宮縮乏力，延長產(chǎn)程時間。集束化護理在產(chǎn)婦分娩前為其講解分娩、產(chǎn)程、宮縮等相關(guān)知識，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，消除不良情緒，有助于提升產(chǎn)婦分娩信心，使其在分娩過程中保持鎮(zhèn)定。同時，通過指導(dǎo)拉瑪澤呼吸法、播放輕音樂等方式促使產(chǎn)婦放松，轉(zhuǎn)移注意力，有助于減輕產(chǎn)婦對疼痛的敏感性，改善肌肉緊張狀態(tài)，減輕子宮受壓程度，降低分娩疼痛程度，從而促進產(chǎn)程順利進行，縮短產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各產(chǎn)程時間均短于對照組，提示集束化護理在縮短產(chǎn)程時間方面具有顯著效果，與陳詠蓮等［12］研究結(jié)果一致。且觀察組新生兒娩出1 min 內(nèi)Apgar 評分高于對照組，說明集束化護理能有效提升新生兒獲氧量，減少窒息發(fā)生。集束化護理從產(chǎn)婦心理、生理方面給予有效支持，消除負面情緒，減輕疼痛知覺，為陰道分娩創(chuàng)造了有利條件，縮短產(chǎn)程時間，促進胎兒娩出，有效降低新生兒窒息風險。同時通過指導(dǎo)產(chǎn)婦規(guī)律呼吸，提升氧氣獲取量，進一步增加胎兒供氧量，改善新生兒結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理總滿意度高于對照組，提示集束化護理易得到產(chǎn)婦認可，提升護理滿意度，這與崔翱［13］研究結(jié)果相似。集束化護理提升了護理服務(wù)質(zhì)量，在分娩過程中嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦及胎兒生命體征等情況，保障了產(chǎn)婦和胎兒安全健康，為順利分娩保駕護航，有利于提升護理滿意度。

綜上所述，集束化護理聯(lián)合硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛術(shù)在產(chǎn)程中能降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程時間，改善新生兒結(jié)局，提升護理滿意度，且護理措施無需特殊設(shè)備，易于臨床推廣。