李琴娜，安 娜

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.呼和浩特市婦幼保健院小兒內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

激素耐藥型腎病綜合征是指患兒使用常規(guī)劑量的激素治療8～12 周無效，或者初始激素治療有效但復發(fā)后再次使用激素治療無效的綜合征，是兒童最常見的腎小球疾病之一[1]。一般需要使用免疫抑制劑治療，其中以他克莫司應用較為廣泛。他克莫司是一種新型的免疫抑制劑，能夠抑制機體過度的免疫反應，使有害抗體濃度下降，從而達到保護臟器免受攻擊的目的[2]?；诖?，本研究對比觀察他克莫司及甲潑尼龍治療兒童激素耐藥型腎病綜合征的效果，并分析對患兒肝功能及不良反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年9 月至2023 年3 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征患兒進行研究，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組患兒中男性18 例，女性22 例；年齡3～13 歲，平均年齡（8.22±1.31）歲；病程2～12 個月，平均病程（6.33±2.85）個月。對照組患兒中男性21 例，女性19 例；年齡3～14 歲，平均年齡（8.33±1.33）歲；病程2～13 個月，平均病程（6.35±2.68）個月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒法定監(jiān)護人知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征的診斷標準[3]；②年齡3～14 歲；③近期未使用免疫抑制劑治療。排除標準：①對本研究藥物過敏者；②存在其他嚴重腎臟疾病者；③合并其他免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法對照組患兒使用甲潑尼龍（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20030727，規(guī)格：40 mg/支）沖擊療法，以20～40 mg/（kg·d）靜脈滴注至患兒尿蛋白轉陰2 周后，每2 周以10%原劑量的速率進行減量，減量至0.2～0.3 mg/（kg·d）后進行維持治療。觀察組患兒使用甲潑尼龍沖擊療法聯(lián)合口服他克莫司（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20084514，規(guī)格：1 mg/粒），甲潑尼龍沖擊療法同對照組，他克莫司初始劑量為0.1 mg/（kg·d），2 次/d，每月監(jiān)測患兒血藥濃度，并維持谷濃度在6～10 ng/mL 之間，若藥物谷濃度＞10 ng/mL，可在原劑量基礎上減少0.025 mg/（kg·d）。兩組患兒均治療4 個月。

1.3 觀察指標①比較兩組患兒治療效果。顯效：食欲減退、水腫等癥狀消失，24 h 尿蛋白定量（U-TP）≤0.3 g，白蛋白（ALB）等指標接近正?；蛘?；有效：食欲減退、水腫等癥狀一定程度改善，0.3 g ＜UTP ≤3.5 g，ALB 等指標顯著改善；無效：食欲減退、水腫等癥狀未改善或甚至加重，U-TP、ALB 等指標未改善[4]。②比較兩組患兒血脂指標水平。分別于治療前及治療4 個月后采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）水平。③比較兩組患兒肝、腎功能指標水平。采血方式及離心方式同②，使用全自動生化分析儀（北京普朗新技術有限公司，型號：PUZS-600A）以酶比色法檢測肌酐（Cr）和ALB 水平；將患者24 h 尿液混勻后，取5 mL 尿液，使用全自動生化分析儀測定尿液蛋白濃度，U-TP=尿液蛋白濃度×24 h 尿量。④比較兩組患兒不良反應發(fā)生情況。不良反應包括惡心、嘔吐及食欲減退等。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療效果比較觀察組患兒治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒血脂指標水平比較兩組患兒治療前TG和TC 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒TG 和TC 水平較治療前下降，且與對照組相比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血脂指標水平比較（mmol/L，）

表2 兩組患兒血脂指標水平比較（mmol/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。TG：三酰甘油；TC：總膽固醇。

組別 例數(shù) TG TC治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 2.86±0.57 1.67±0.46* 8.56±1.57 4.35±1.36*對照組 40 2.73±0.54 1.89±0.38* 8.43±1.38 5.28±1.49*t 值 1.047 2.331 0.393 2.916 P 值 0.298 0.022 0.695 0.005

2.3 兩組患兒肝、腎功能指標水平比較兩組患兒治療前Cr、U-TP 及ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒Cr 和U-TP 水平較治療前下降，ALB 水平較治療前上升，且觀察組患兒Cr、U-TP及ALB 水平改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒肝、腎功能指標水平比較（）

表3 兩組患兒肝、腎功能指標水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Cr：肌酐；U-TP：24 h 尿蛋白定量；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) Cr(μmoI/L) U-TP(g) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 83.26±16.65 71.43±14.15* 10.52±2.68 2.37±1.47* 24.25±4.85 42.16±8.43*對照組 40 83.52±16.79 81.18±16.28* 10.76±2.53 4.23±1.58* 25.29±5.16 33.32±6.69*t 值 0.070 2.859 0.412 5.451 0.929 5.195 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較觀察組5 例患兒發(fā)生不良反應，對照組有8 例，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

小兒腎病綜合征主要是原發(fā)性的腎小球腎炎導致的結果，所以在治療上需要使用糖皮質(zhì)激素，其中應用糖皮質(zhì)激素8～12 周后，病情仍然未好轉，尿蛋白無明顯的下降趨勢，即激素耐藥型腎病綜合征，其病因較為復雜，為兒童常見的腎臟疾病之一，以糖皮質(zhì)激素耐藥及治療困難為主要特征，并發(fā)癥較多，嚴重危害患兒健康，故而該病對臨床藥物使用安全系數(shù)要求較高[5]。當前用于該病治療的常見藥物包括潑尼松、甲潑尼龍、環(huán)孢素A 及他克莫司等。其中，他克莫司是最為安全、有效的治療方案。研究表明，他克莫司的主要作用機制是抑制T 淋巴細胞增殖，進而抑制白細胞介素-2 的產(chǎn)生，繼而抑制下游炎癥因子發(fā)生作用，從而達到治療該病的效果，他克莫司的免疫抑制作用強，機體耐受性好，用于治療該病的效果優(yōu)于其他治療方案，已經(jīng)成為臨床治療的核心基礎免疫抑制劑[6]。

本研究結果顯示，觀察組患兒治療效果優(yōu)于對照組，表明他克莫司治療兒童激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征的效果顯著。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可抑制白細胞介素-2 的釋放，減少B 細胞自身抗體的產(chǎn)生。他克莫司對于治療某些應用糖皮質(zhì)激素治療無效或復發(fā)的兒童激素耐藥型腎病綜合征具有較好的臨床效果，這可能與其提高激素耐藥型腎病綜合征患兒調(diào)節(jié)性T 細胞比例有關[7]。

狼瘡性腎炎患者有一定概率發(fā)生血脂代謝異常和腎功能異常，本研究結果顯示，兩組患兒治療后TG、TC、Cr 及U-TP 水平均較治療前降低，ALB 水平較治療前升高，且觀察組TG、TC、Cr 及U-TP 水平低于對照組，ALB 水平高于對照組。這提示他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍對肝腎功能及血脂指標的改善作用優(yōu)于單用甲潑尼龍。甲潑尼龍具有抗炎作用，可加速蛋白質(zhì)分解過程，使其迅速轉化為糖，其與血液中的蛋白結合，并以結合物的形式通過尿液排出，從而有助于患兒病情的緩解。研究表明，他克莫司能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)調(diào)節(jié)性T 細胞的比例，有效發(fā)揮免疫抑制作用[8]。他克莫司還可調(diào)節(jié)尿液中U-TP、TG、TC 的水平，降低高血脂風險，改善腎功能[9]。作為新一代的臨床免疫抑制劑，他克莫司可阻斷T 淋巴細胞的信號傳遞，從而減少其與其他免疫細胞的相互作用，還能夠抑制細胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而減少免疫反應的程度，在降低患兒U-TP 水平的同時，還可提高ALB 水平[10]。本研究結果顯示，觀察組5例患兒發(fā)生不良反應，對照組有8 例，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍治療后并未增加患兒不良反應的風險，安全性良好，與廖欣等[11]研究結果一致。

綜上所述，與單用甲潑尼龍比較，他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍對激素耐藥型原發(fā)性腎病綜合征患兒具有更加明顯的治療效果，安全性良好，他克莫司作為一種新型的免疫抑制劑，未來將具有更廣闊的臨床應用前景。