從“風(fēng)動(dòng)神搖”探討不寐辨證論治思路

韓卓君,史大卓,錢來軍,李嘉茜,王培利

不寐又稱“不瞑”或“不得眠”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名為“失眠”或“睡眠障礙”,表現(xiàn)為睡眠深度和/或時(shí)間異常,主要包括入睡困難,寐而不酣或醒后不能再次入睡,甚則徹夜不眠[1]。研究顯示,2014年我國成人居民失眠率超過36.2%,且呈逐年上升趨勢,國人睡眠狀況兩極分化趨勢逐漸顯現(xiàn)[2]。長期失眠導(dǎo)致頭暈、乏力、精神活動(dòng)效率下降甚至誘發(fā)青少年心理問題,已成為影響大眾生活質(zhì)量的重要因素之一[3]。中醫(yī)學(xué)對(duì)不寐的病因病機(jī)有特殊的理解,且治法多、療效顯著、不良反應(yīng)少,能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色與優(yōu)勢[4]。本研究將從“風(fēng)動(dòng)神搖”理論,即“心肝同治”角度探討不寐的辨證論治思路,為臨床提供參考。

1 不寐證“風(fēng)動(dòng)神搖”的病機(jī)

1.1 風(fēng)動(dòng)神搖的淵源

《素問·風(fēng)論》篇提出:“風(fēng)中五臟六腑之俞,亦為臟府之風(fēng)”,有腎、肝、脾、心、肺五臟風(fēng);《素問·至真要大論》云:“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”;“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,首次提出“內(nèi)風(fēng)”的概念,成為后世肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)理論形成的理論淵源。清代葉天士首次提出“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說,即身中陽氣變動(dòng),則內(nèi)風(fēng)動(dòng)越,而精血虧少,肝腎陰虛,水不涵木是陽化內(nèi)風(fēng)根源所在,辨證應(yīng)尤其重視中風(fēng)病位在肝和風(fēng)邪內(nèi)生的核心病機(jī)[5]。史大卓教授認(rèn)為“風(fēng)動(dòng)神搖”理論是對(duì)內(nèi)風(fēng)學(xué)說的完善,肝木內(nèi)寄相火,而心主神治,故肝風(fēng)動(dòng)則心神搖,心神搖則臥不安。肝陽偏亢,陰不制陽,化火生風(fēng),上擾心神;或因情志不遂,肝氣郁結(jié),郁而化火,擾動(dòng)心神等,都可使心神不寧而致不寐;肝腎陰虧,虛陽上浮,水火不濟(jì),亦可致寐差不安[6]。

1.2 風(fēng)動(dòng)神搖與不寐證的基本病機(jī)

“風(fēng)動(dòng)”指肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),即肝風(fēng)不因外感風(fēng)邪而動(dòng),多由肝之精血虧虛,血不養(yǎng)筋,陰不制陽,肝陽上亢所致,臨床可分為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、血虛風(fēng)動(dòng)四型?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》:“倘精液有虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風(fēng)陽上升,竅絡(luò)阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘈疭痙厥矣”。均提出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)以眩暈、肢體抽搐、震顫為主要臨床表現(xiàn)?！吧駬u”指心神動(dòng)搖,即心神不寧,以不寐、心悸、善驚恐為主要癥狀。通常,若病人情志不暢,平素性急易怒,肝失疏泄則肝氣郁結(jié),日久氣郁化火,肝火灼傷肝陰,陰虛則火旺,一方面肝火亢盛可直接引動(dòng)肝風(fēng),另一方面陽亢無制,加重陰虛,亦可導(dǎo)致肝風(fēng)妄動(dòng)。《景岳全書·不寐》曰:“蓋寐本乎陰,神其主也;神安則寐,神不安則不寐”,睡眠由神所主,神安則能正常入睡?！鹅`樞·本神》曰:“肝藏血,血攝魂”,若肝陰血不足,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則血不舍魂,魂繞不安,擾亂神明。宋代許叔微《普濟(jì)本事方》謂:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝……今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。心為五臟六腑之大主,心神斂藏為夢產(chǎn)生的前提,魂擾不安為其產(chǎn)生的關(guān)鍵,心神受邪則神魂發(fā)越,不得安定斂藏,表現(xiàn)為難以入睡,或寐而多夢,眠淺易醒。綜上,故“風(fēng)動(dòng)神搖”理論應(yīng)運(yùn)而生[7]。

1.3 風(fēng)動(dòng)神搖,從肝治心

本研究中“心神”皆為狹義的“神”,即神志,指人的精神意識(shí)和思維活動(dòng)。所謂“風(fēng)動(dòng)神搖”,專指心肝同病,其根本在于肝之陰血虧虛,陰不制陽,故治療應(yīng)以滋陰息風(fēng),柔肝安神為大法?！稓w硯錄》云:“火非木不生,必循木以繼之”,心肝互相協(xié)調(diào)則肝有所藏,進(jìn)而脈道充盈,氣血運(yùn)行通暢,臟腑組織營養(yǎng)充足,以濡養(yǎng)心神,以助睡眠。反之,心肝協(xié)同功能失調(diào),肝失疏泄,則氣機(jī)運(yùn)行不暢,肝陰不足則肝陽上亢,甚至化風(fēng),母病及子,導(dǎo)致心血失養(yǎng),心神不寧,故見不寐。正如《血證論》曰:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁則心脈得暢”。另有《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》謂:“凡心臟得病,必先調(diào)其肝腎二臟……此心病先求于肝,清其源也”,故史大卓教授倡導(dǎo)“心病宜治肝”,在治療不寐證時(shí)勿忘滋陰柔肝息風(fēng)。

2 從肝論治不寐證的理論依據(jù)

2.1 心與肝生理相合

心與肝在生理上相互聯(lián)系,主要包括4個(gè)方面。其一,心經(jīng)與肝經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上相互配屬,《靈樞·經(jīng)別》曰:“足少陽之正,繞髀入毛際,合于厥陰……上貫心”,即膽經(jīng)經(jīng)別匯合于肝經(jīng),其分支循胸脅入里,散行于肝并向上貫穿心系;其二,心與肝在五行中為母子關(guān)系,“木生火”,肝生心;其三,心與肝生理功能相互貫通?！端貑枴ゐ粽摗吩?“心主身之血脈”,心臟是血液循環(huán)的原動(dòng)力,發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。肝主疏泄,疏通氣機(jī),保證臟腑功能協(xié)調(diào),直接影響人體氣血運(yùn)行、津血輸布、情志變化及脾胃運(yùn)化功能;《素問·五藏生成》曰:“人臥血?dú)w于肝,靜則血?dú)w于諸經(jīng)”,肝亦主藏血,具有儲(chǔ)藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血功能。心主血脈功能正常,則脈道通利;肝之疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,血行無阻。其四,心與肝協(xié)同影響人體精神活動(dòng)。心藏神,肝舍魂,《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官。神明出焉”,“肝者,將軍之官,謀慮出焉”?！鹅`樞·本神》云:“隨神往來者謂之魂”,均體現(xiàn)了心與肝對(duì)人體情志活動(dòng)的協(xié)同作用。因此,心、肝兩臟在生理上密切相關(guān),共同維持血液正常運(yùn)行、調(diào)節(jié)情志,相輔相成,不可分割。

2.2 心與肝病理相關(guān)

心肝同病主要表現(xiàn)為母子同病。肝為心之母,心為肝之子。肝主疏泄,肝臟陰血充盈是維持五臟正常生理功能的基礎(chǔ),心主血脈的生理功能依賴于肝血充足、疏泄正常,正如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”。肝臟體陰而用陽,肝主藏血功能失職,肝陰陽失衡,肝陰不足,肝陽過亢,甚則化風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),擾亂神明,故見不寐,以上為“母病及子”。此外,心氣不足,則血行無力,肝血乏源,血虛則風(fēng)動(dòng),亦擾亂心神,導(dǎo)致不寐之證,即“子病及母”。故神藏于心,心靜則神清;魂隨乎神,神昏則魂蕩,解釋了神與魂在不寐中相互作用、相互影響的病機(jī)[8]。此外,五臟之間相互聯(lián)系,心、肝二臟同病,亦連及脾胃、腎,皆可循經(jīng)擾動(dòng)心神,成為不寐證的潛在病機(jī)。

3 辨證治療思路

3.1 滋陰柔肝,養(yǎng)心安神

以肝之陰血不足為主者,稱為肝不藏神型不寐,病人多表現(xiàn)為入睡夢多,情志抑郁,伴眩暈,頭痛綿綿,視蒙夜盲,手腳麻木、震顫,舌紅少津,脈弦細(xì)或弦數(shù)[9]。虛證治療應(yīng)以滋養(yǎng)肝之陰血為主,方以酸棗仁湯合天麻鉤藤飲加減?！督饏T要略》曰:“虛勞,虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”,此方養(yǎng)血柔肝,以助寧心安神;天麻鉤藤飲則具有平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎之功效,以助息風(fēng)降逆、鎮(zhèn)靜安神。陰虛明顯者,可酌加黃柏、生地、地骨皮等滋陰清熱;血虛明顯者,可加當(dāng)歸、白芍、阿膠等養(yǎng)血補(bǔ)虛。

3.2 清肝瀉火,寧心安神

以心肝火旺,心神不寧為主者,稱為心不藏神型不寐,心為陽中之陽,肝木生心火,病人多表現(xiàn)為入睡困難,甚則徹夜不眠,伴心中煩熱,急躁易怒,口舌糜爛疼痛,口渴,舌紅,脈數(shù)[9]。故實(shí)證治療應(yīng)以清肝瀉火為主,方以龍膽瀉肝湯合天王補(bǔ)心丹加減,其中,龍膽瀉肝湯能夠清瀉肝經(jīng)實(shí)火,引火下行,以清熱息風(fēng);天王補(bǔ)心丹則清心除煩,育養(yǎng)心神,以安神助眠。對(duì)于心火過亢,心火上炎或下移小腸者,可加黃連、珍珠母、磁石等清心瀉火,加燈芯草等清熱利尿之品以引火下行。

3.3 平肝息風(fēng),潛陽安神

肝陽上亢多由肝腎陰虛,陰不涵陽,以致肝陽升動(dòng)太過;或因郁怒焦慮,氣郁化火,耗傷陰血,陰不制陽而成。若肝陽不得平息,橫竄經(jīng)絡(luò)則化風(fēng),上揚(yáng)頭目,病人常表現(xiàn)為頭目脹痛,煩躁不得眠,多夢易醒,甚則眩暈欲仆,語言謇澀,頭身動(dòng)搖,肢體麻木,舌紅,脈弦數(shù)有力。治療應(yīng)以平肝息風(fēng)、重鎮(zhèn)潛陽為主,予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合杞菊地黃丸加減,其中,鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,全方重用赭石、龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)諸藥,配伍龜板、牛膝、玄參等滋陰、疏肝之品,標(biāo)本兼治,以助平息肝風(fēng);杞菊地黃丸功專滋養(yǎng)肝腎,以助潛陽。對(duì)于肝陽化風(fēng),直中經(jīng)絡(luò),出現(xiàn)猝然昏仆、口眼歪斜、四肢抽搐者,可酌加羚羊角、鉤藤等清熱平肝熄風(fēng)之品,并配合針刺水溝、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位以開竅醒神。

3.4 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代研究表明,在高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)中,5-羥色胺的變化能夠反映中樞活動(dòng)狀態(tài),并影響人的情緒活動(dòng)[10]。肝臟作為人體物質(zhì)代謝的中心,其疏泄功能受到高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的影響,并通過交感神經(jīng)系統(tǒng)影響心血管微循環(huán)功能,符合心主血,肝主藏血,調(diào)節(jié)血量的生理功能,證實(shí)了心與肝的相關(guān)性[11]。研究顯示,隨著睡眠剝奪時(shí)間的延長,小鼠肝臟組織中超氧化物歧化酶活性下降,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移水平顯著增高,蘇木精-伊紅染色可見肝細(xì)胞腫脹、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致小鼠肝臟形態(tài)和功能受損,這一研究反映了肝臟確實(shí)與睡眠相關(guān),肝臟功能與睡眠狀況相互影響[12]。另有中藥藥理研究證實(shí),滋陰息風(fēng)方藥,如天麻、鉤藤、菟絲子等,內(nèi)含多種氨基酸、還原酶和微量元素, 具有營養(yǎng)神經(jīng),改善精神狀態(tài)作用,能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,促進(jìn)多巴胺分泌,通過神經(jīng)代謝通路在一定程度上輔助睡眠[13]。

4 小 結(jié)

歷代醫(yī)家均對(duì)不寐的病因病機(jī)及治法有不同的理解,不寐受到情志、工作學(xué)習(xí)壓力、飲食等多重因素的影響,已逐漸成為中西醫(yī)學(xué)者廣泛研究的熱點(diǎn)[14]。陰平陽秘,精神乃治,史大卓教授認(rèn)為,“神搖”是由于肝臟陰虛、陽亢、熱極、血虛等病機(jī)而引發(fā)氣機(jī)亢逆,由內(nèi)生風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病理表現(xiàn)。以風(fēng)邪之動(dòng)搖不定的特點(diǎn),故神志異常表現(xiàn)不一,應(yīng)結(jié)合病人臨床癥狀,辨析病邪主次,抓住主證,四診合參?！夺t(yī)學(xué)正傳》所云:“或因怒氣傷肝,或因驚氣入膽,母能令子虛,因而心血為之不足……故神明不安而怔忡驚悸作矣”。因此,在治療失眠時(shí)應(yīng)注意心肝同治,從五神論、血液生成與運(yùn)行、氣機(jī)調(diào)暢等方面全面理解心與肝的關(guān)系,從而詮釋其病理改變對(duì)睡眠的影響。此種辨證論治思路適用于心肝同病,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)擾亂心神型不寐,可供臨床參考。