康夏微 胡祥宇 江瓊

【關(guān)鍵詞】柴胡桂枝干姜湯；厥陰病；銀屑病；醫(yī)案；經(jīng)方

中圖分類號：R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）20-0186-03銀屑?。╬soriasis）是一種慢性易復(fù)發(fā)的炎癥性遺傳性皮膚疾病，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”。其病因復(fù)雜多樣，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[1]，T細(xì)胞亞群的異常是銀屑病較為突出的免疫學(xué)改變。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病因營氣虧虛，血分蘊(yùn)熱，瘀血阻絡(luò)，風(fēng)盛化燥客于肌膚而成，其主要病機(jī)特點(diǎn)為血熱、血瘀、血燥及濕毒[2]。銀屑病病程長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，西醫(yī)系統(tǒng)治療毒副作用明顯[3]，而中醫(yī)藥治療則副作用小，可長期使用。柴胡桂枝干姜湯原方主治少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)之證，在現(xiàn)代臨床柴胡桂枝干姜湯多運(yùn)用于肝炎、肝硬化、胃炎、結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病的治療[4]。而在臨床上運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療銀屑病亦獲良效，現(xiàn)收集典型病案2則如下。

1 醫(yī)案

案1：李某某，男，52歲，2023年2月3日初診。主訴：頭皮、腰背、四肢鱗屑性紅斑伴瘙癢1個月。病史：患者1個月前受涼感冒后頭皮出現(xiàn)散在綠豆至甲蓋大小鱗屑性斑塊，伴輕微瘙癢，自行于藥店購買二氧化硒洗劑洗頭后，上述癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)。后皮疹逐漸加重，泛發(fā)至腰背、四肢，以雙下肢為甚，伴瘙癢劇烈，夜間尤甚?，F(xiàn)癥見：口粘膩而苦，胸脅脹痛，腹部痞滿，乏力，少氣懶言，時有心煩焦慮，頭汗多，食欲不振，平素嗜食辛辣油膩，入睡困難，小便黃，大便溏薄。查體頭皮可見散在分布的綠豆至甲蓋大小淡紅色斑塊、丘疹，腰背部散在分布鴿蛋大小淡紅色斑塊，四肢屈側(cè)見雞蛋大小浸潤性淡紅色斑塊，其上均覆銀白色鱗屑，鱗屑黏著。Auspitz征（+），束狀發(fā)，BSA>3%。舌紅，舌體胖大邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷尋常型中重度斑塊狀銀屑病。中醫(yī)診斷白疕。辨證為寒熱錯雜之肝膽郁熱、脾虛濕蘊(yùn)證。治宜和解少陽、疏肝泄熱、燥濕健脾。方選柴胡桂枝干姜湯合胃苓湯加減，組方如下：柴胡（北柴胡）15 g，桂枝9 g，干姜6 g，瓜蔞根15 g，酒黃芩12 g，牡蠣20 g，鹽澤瀉15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，豬苓10 g，麩炒蒼術(shù)15 g，姜厚樸15 g，陳皮15 g，炙甘草6 g，菝葜20 g，土茯苓30 g，鬼箭羽15 g，白茅根15 g。7劑，水煎服，去滓再煎，1日1劑。另配合卡泊三醇搽劑（丹麥利奧制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20150664，規(guī)格：0.005%，即30 ml∶1.50 mg）外用于頭皮，卡泊三醇軟膏（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113541，規(guī)格：0.005%，即15 g∶0.75 mg）外用于軀干、四肢。二診：2023年2月10日，見患者皮疹變薄，顏色變淺，鱗屑趨于干燥，未有新發(fā)皮疹，訴頭汗減少，口粘膩口苦、腹部痞滿、胸脅脹痛癥狀減輕，情緒焦慮癥狀改善，食欲好轉(zhuǎn)，但仍有乏力懶言、大便稀溏，瘙癢亦明顯，且影響夜間睡眠，舌苔脈象較前次改善不多。予初診方另加黨參12 g健脾益氣，夜交藤15 g、茯神木12 g寧心安神，蟬蛻6 g、白鮮皮30 g、刺蒺藜30 g祛除內(nèi)外風(fēng)邪以止癢。7劑，服法同前。外用藥同前。三診：2023年2月17日，見患者軀干及四肢部位皮疹顯著好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮損，部分可見遺留色素沉著，訴偶有輕度瘙癢，睡眠明顯改善，乏力少氣癥狀基本緩解，大便基本正常，苔白膩減輕，脈稍弦。繼續(xù)上方鞏固治療2周。外用藥同前。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者因外感風(fēng)寒之邪侵襲肌膚，又嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味，致使脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，復(fù)因心緒煩擾、七情內(nèi)傷，致少陽樞機(jī)不利，均使?fàn)I衛(wèi)失和，氣血不暢，以至毒邪外壅肌膚而發(fā)病。脾虛運(yùn)化失職，釀濕生熱，復(fù)感外邪，濕熱與外邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，而發(fā)為紅斑、鱗屑，濕性凝滯則見鱗屑黏著；脾胃虛弱則氣血無以充養(yǎng)，見乏力、少氣懶言；濕邪中阻，下注腸道，故見大便溏??；濕邪上承于口，故口中粘膩；脘腹痞滿、食欲不振則是濕困中焦，水飲停聚，氣行不暢所致；濕邪重濁，易襲陰位，故皮損以下肢為甚；少陽為樞，氣機(jī)不利，則胸脅脹痛；少陽主膽，郁久化熱，膽火上炎，則口苦；膽熱上郁，迫津外泄，故頭汗出；熱蘊(yùn)于內(nèi)，擾亂心神，故心煩、眠差。舌紅，體胖有齒痕，苔白膩，脈弦數(shù)均為膽熱脾寒之象。本案為脾虛失運(yùn)、膽腑郁熱，故選柴胡桂枝干姜湯為主方和解少陽、健脾疏肝，配以菝葜、土茯苓、鬼箭羽、白茅根涼血解毒。又在柴胡桂枝干姜湯基礎(chǔ)上加用胃苓湯，功主祛濕和胃、行氣利水。諸藥合用，暢達(dá)少陽氣機(jī)，使郁熱去、痰濕除。由于藥機(jī)合宜，故可使諸癥得平。

案2：馮某某，男，37歲，2022年10月11日初診。主訴：全身紅斑、鱗屑伴瘙癢5年。病史：患者5年前無明顯誘因全身出現(xiàn)散在桂圓至鴿蛋大小紅色斑塊，伴脫屑、瘙癢，后紅斑逐漸增多、擴(kuò)大，于外院就診確診為銀屑病。患者5年來間斷服用火把花根片、復(fù)方青黛膠囊等藥物治療，均效果欠佳?，F(xiàn)癥見：口干口苦，渴不欲飲，畏寒喜暖，四肢不溫，少腹時有疼痛，呈針刺樣，入夜尤甚，納眠差，小便不利，大便不成形。查體頭面、軀干、四肢見大小不等片狀紅斑，以頭面和軀干部為甚，皮損粗糙肥厚，部分相互融合，呈苔蘚樣變，色暗紅，境界明顯，表面覆蓋干燥大片狀白色鱗屑。舌暗紅，舌體胖大邊有齒痕，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。Auspitz征（+），束狀發(fā)，BSA>5%。西醫(yī)診斷尋常型中重度斑塊狀銀屑病。中醫(yī)診斷白疕。辨證為寒熱錯雜之少陽膽經(jīng)郁熱、太陰脾家虛寒，兼有血瘀證。治宜和解少陽、疏肝泄熱、溫陽健脾，兼活血化瘀。方選柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減，組方如下：柴胡（北柴胡）15 g，桂枝15 g，干姜9 g，瓜蔞根9 g，酒黃芩9 g，牡蠣20 g，茯苓15 g，燀桃仁9 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸12 g，雞血藤15 g，白芍12 g，菝葜20 g，土茯苓30 g，鬼箭羽15 g，雷公藤15 g，穿山龍15 g，紫草6 g，防風(fēng)15 g。10劑，水煎服，去滓再煎，1日1劑。另配合卡泊三醇搽劑外用于頭皮，他卡西醇軟膏（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113541，規(guī)格：0.005%，即15 g∶0.75 mg）外用于面部，卡泊三醇軟膏外用于軀干、四肢。二診：2022年10月18日，見患者皮損由暗紅變淡變薄，開始消退，偶有少量新發(fā)皮損，但消退時間縮短，脫屑減少，訴仍感畏寒，口干口苦、腹痛癥狀減輕，患處瘙癢明顯減輕，小便不利，大便成形，納眠改善，舌暗紅，舌體胖大邊有齒痕，苔轉(zhuǎn)白舌根稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈滑。予初診方干姜增至15 g，另加肉桂9 g補(bǔ)火壯陽，茯苓15 g利水滲濕。10劑，服法同前。外用藥同前。三診：2022年10月25日，見患者皮損趨于變平，少量脫屑，無新發(fā)皮損，基本不癢，口干口苦及腹痛癥狀已除，畏寒明顯減輕，二便正常，舌淡紅，舌體胖大邊有齒痕，苔薄白，脈滑。繼續(xù)上方鞏固治療15劑，外用藥同前?；颊邎?jiān)持用藥6個月后，全身紅斑、鱗屑基本消退，遺留大片色素沉著，隨訪至今療效甚好。

按語：此案患者長年患病，正氣不足，素體畏寒，脾腎陽虛，故統(tǒng)攝無權(quán)，濕濁內(nèi)生，水飲內(nèi)停；又因邪犯少陽，樞機(jī)不利，郁久化熱；復(fù)因病久氣血耗傷，營血不足，經(jīng)脈不通，瘀血內(nèi)生，阻于肌膚，蘊(yùn)結(jié)不散而發(fā)。本虛病久，脾虛食減，陰血失其化源，致血虛生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，故見皮損粗糙肥厚、鱗屑干燥；脾胃陽虛，納運(yùn)升降失常，故見納差；脾虛濕盛，濕邪中阻，下注腸道，故大便不成形；營血不足，心神失養(yǎng)，則眠差；瘀血既為病理產(chǎn)物，又為病因，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，三焦不通利，則體內(nèi)津液輸布障礙無法上承于口，但患者體內(nèi)陰分未傷，津液未虧，故表現(xiàn)為口干渴而不欲飲水；腎失氣化，少陽膽郁，氣不化津，水氣內(nèi)停，則小便不利；脾腎陽虛，濕邪又困厄陽氣，故畏寒肢冷；邪在少陽，經(jīng)氣不利，郁而化熱，膽熱上擾則口苦；腹痛責(zé)之于營血不足，氣血循行受阻，血行不暢，不通則痛。舌暗紅，舌體胖大邊有齒痕，苔膩稍黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑為膽熱脾寒兼有血瘀之象。以柴胡桂枝干姜湯為主方疏利肝膽之郁熱、溫補(bǔ)脾腎之虛寒，在其基礎(chǔ)上配伍當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血潤膚、活血化瘀，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血、緩急止痛，菝葜、土茯苓、鬼箭羽、紫草涼血解毒，雷公藤、穿山龍舒筋活絡(luò)止痛，防風(fēng)祛風(fēng)止癢。趙炳南教授提出“血分蘊(yùn)熱”為銀屑病發(fā)生的根本病因病機(jī)，故其治則為“從血論治”[5]。桂枝茯苓丸具有活血祛濕、消癥散結(jié)之功，該方藥物組成及配伍契合銀屑病之基本病機(jī)，故合用。諸藥合伍，寒熱并用、肝脾同治，共奏清解郁熱、溫補(bǔ)中焦、祛濕化瘀之效。

2 討論

柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯類方的代表方之一，同時與烏梅丸一樣屬厥陰病典型方劑。若要理解柴胡桂枝干姜湯的實(shí)質(zhì)，必先弄清《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系以及厥陰病的概念。《傷寒論》之醫(yī)經(jīng)體系不同于《內(nèi)經(jīng)》，其六經(jīng)辨證亦非《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，而是來源于八綱[6]。張仲景在表里病位觀的基礎(chǔ)上開創(chuàng)性地加入了半表半里病位觀，并結(jié)合陰陽、寒熱、虛實(shí)辨證，發(fā)展成了六經(jīng)辨證，形成了獨(dú)特的經(jīng)方理論體系。經(jīng)方治病強(qiáng)調(diào)先辨六經(jīng)，繼辨方證[7]。許多醫(yī)家誤認(rèn)為厥陰病是三陰病之一，故無熱證。厥陰病的本質(zhì)是虛寒為主，又常呈現(xiàn)出寒熱錯雜、上熱下寒、沖逆明顯的特點(diǎn)。厥陰病之熱應(yīng)是半表半里的少陽之熱。馮世綸教授[8]曾言：“寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，故呈現(xiàn)上熱下寒之證?！币虬氡戆肜镓赎幉⌒盁o直接出路，故日久郁而化熱。其治法不可汗、吐、下，只有和解，和解同時加以溫陽，而溫陽離不開姜、附、桂。陳慎吾言：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰?！盵9]經(jīng)方大師胡希恕曾論述，小柴胡湯從陰，治療半表半里陽證；柴胡桂枝干姜湯從陽，則治療半表半里陰證[10]。清代醫(yī)家張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜則進(jìn)而從陽；若加栝樓、石膏，則退而從陰，可類推矣?！惫市〔窈鷾尤霚仃柹⒑鹬Α⒏山?，方藥由治療半表半里陽證轉(zhuǎn)為治療半表半里陰證，此為“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”[11]。劉渡舟教授明確指出柴胡桂枝干姜湯適用于“膽熱脾寒、氣化不利、津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白”等癥[12]，劉渡舟教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯的核心病機(jī)為“膽熱脾寒”，即上熱下寒。方中柴胡、黃芩相配用于散郁清火、和解表里、疏利少陽樞機(jī)，主治邪郁三焦、氣血停滯；桂枝、干姜、甘草相伍，則是針對中陽虛損而設(shè)，功專健運(yùn)脾胃、樞轉(zhuǎn)中焦、通陽化飲、解表散邪；再配以瓜蔞根、牡蠣清熱生津、散結(jié)下氣、逐痰飲，主攻上焦郁熱、津液虧損、痰瘀互結(jié)。全方共奏疏肝利膽清熱、健脾燥濕溫寒之功。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯在病位上，屬半表半里陰證；從方藥組成看，其寒熱并用、辛開苦降；從病機(jī)分析，其主要特點(diǎn)是寒熱錯雜、上熱下寒。因此，柴胡桂枝干姜湯方證隸屬厥陰病范疇，故臨床上只要表現(xiàn)為寒、熱、虛、實(shí)、燥、濕相互交錯混雜，均可予本方隨證治之。診治慢性難治性皮膚病，應(yīng)不拘泥于所謂常用方劑，以辨證施治為基本準(zhǔn)則應(yīng)用于臨床，若出現(xiàn)“膽熱脾寒”病機(jī)者，皆可投以柴胡桂枝干姜湯。

參考文獻(xiàn)

[1] 王曉瑾，張建英，張守亮，等.中醫(yī)藥防治銀屑病的機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2022，28（21）：243-253.

[2] 何清湖，秦國政.中醫(yī)外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：231-233.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會.甲氨蝶呤治療銀屑病應(yīng)用專家共識[J].臨床皮膚科雜志，2022，51（2）：108-117.

[4] 徐維濃.柴胡桂枝干姜湯方證探討[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[5] 姜春燕，張廣中，孫麗蘊(yùn)，等.趙炳南白疕三方應(yīng)用闡微[J].北京中醫(yī)藥，2019，38（9）：863-865.

[6] 李雨.從胡希恕六經(jīng)八綱體系解讀《傷寒雜病論》眩暈證治[J].國醫(yī)論壇，2022，37（6）：10-12.

[7] 馮世綸.何謂經(jīng)方——略述經(jīng)方定義已見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（11）：3156-3158.

[8] 薛卡明，范恒.淺論厥陰病之實(shí)質(zhì)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（1）：20-21，31.

[9] 孫魯艷，王小利，崔曰紅，等.從厥陰論治獲得性免疫缺陷綜合征的艾滋病期[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2023，16（3）：501-504.

[10] 馮世綸.胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15（5）：5-9.

[11] 馮世綸，張長恩.解讀張仲景醫(yī)學(xué)——經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：44-45.

[12] 劉渡舟.傷寒論十四講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：143.

編輯 張孟麗