尹 靜, 張俊麗, 李媛媛, 宋建敏, 白耀武, 楊鴻源

唐山市婦幼保健院 麻醉科,河北 唐山 063014

兒童的生理特點較特殊,機(jī)體循環(huán)和呼吸功能自我調(diào)節(jié)能力差,在麻醉和手術(shù)中容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),會使得術(shù)中血流動力學(xué)發(fā)生波動,而且,患兒對疼痛的耐受性較差,會在術(shù)后表現(xiàn)出負(fù)面行為［1-2］。全身麻醉蘇醒期躁動是麻醉蘇醒后的不恰當(dāng)行為,也是在麻醉中產(chǎn)生的一種特殊并發(fā)癥,危害性較大,且不利于術(shù)后康復(fù)［3］?；純涸谛g(shù)前處在高度緊張和焦慮的情緒中,手術(shù)結(jié)束后也無法很快擺脫手術(shù)帶來的心理陰影,會表現(xiàn)整體焦慮及分離焦慮等多種情緒,術(shù)后行為的改變也會影響患兒的生長發(fā)育,對學(xué)習(xí)記憶等產(chǎn)生影響［4］。因此,選擇較好的麻醉輔助用藥對于全身麻醉術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。右美托咪定作為一種新型高效的α2-腎上腺素受體激動劑,其主要作用于機(jī)體的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),具有抵抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮的作用,還可以有效減輕患兒在麻醉期間的應(yīng)激反應(yīng),從而減少手術(shù)期間麻醉藥物的用量,還不會影響患兒的呼吸［5-6］。本研究旨在探討右美托咪定輔助用藥對全身麻醉手術(shù)患兒蘇醒期躁動及術(shù)后行為改變的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年5月至2022年5月唐山市婦幼保健院收治的接受扁桃體及腺樣體切除術(shù)進(jìn)行全身麻醉手術(shù)治療的120例患兒為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與常規(guī)組,每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)前各項指標(biāo)均正常;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)年齡3～14歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙;(2)患有精神疾病不能配合治療;(3)凝血功能異常;(4)對本研究麻醉藥過敏。常規(guī)組中,男性36例,女性24例;平均年齡(6.3±1.2)歲;平均體質(zhì)量(23.58±6.61)kg;ASA分級:Ⅰ級48例,Ⅱ級12例。觀察組中,男性37例,女性23例;平均年齡(6.5±1.3)歲;平均體質(zhì)量(23.67±6.70)kg;ASA分級:Ⅰ級46例,Ⅱ級14例。兩組患兒的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒在術(shù)前禁止使用各種藥物,禁食禁飲,在進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等。然后,開始用七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),戴面罩吸入,濃度為6.0%,流量為6.00 L/min,等到患兒意識逐漸消失后,靜脈注射地塞米松0.10 mg/kg、硫酸阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg、順阿曲庫銨0.10 mg/kg后進(jìn)行氣管插管,氣管插管成功后以機(jī)械通氣維持呼吸,潮氣量5～8 ml/kg,呼吸頻率為16～22次/min,吸呼比為1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓40～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觀察組給予右美托咪定進(jìn)行麻醉維持,負(fù)荷量為0.50 μg/kg,在15 min內(nèi)注射完畢后再給予0.50 μg/(kg·h)的維持劑量持續(xù)靜脈泵入。常規(guī)組患兒使用相同劑量的生理鹽水代替右美托咪定,其余與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患兒術(shù)后躁動評分及疼痛評估 術(shù)后,對蘇醒后的患兒進(jìn)行小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(pediatric anesthesia emergence delirium scale,PAED)評分［7］,評分內(nèi)容主要包括患兒關(guān)注周圍環(huán)境、服從指令且有眼神交流、行為有目的性、焦躁不安及哭鬧5項內(nèi)容,每項為0～4分,評分越高表示蘇醒后躁動傾向越明顯,評分>16分為蘇醒期躁動。患兒疼痛根據(jù)面部表情疼痛量表(the faces pain scale-revised,FPS)進(jìn)行評分［7］,評分越高表示疼痛程度越重。

1.3.2 術(shù)后行為改變評價 對患兒家屬進(jìn)行術(shù)前問卷調(diào)查和電話隨訪。由同一名麻醉醫(yī)師采用術(shù)后行為量表(post-hospitalization behavior questionire,PHBQ)［8］記錄患兒術(shù)后1 d、7 d和30 d出現(xiàn)的行為改變的分類表現(xiàn)情況。

1.3.3 不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測 在患兒要進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管時(T2)、手術(shù)開始時(T3)和手術(shù)結(jié)束時(T4),分別記錄患兒的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組患兒在手術(shù)期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后躁動及疼痛情況比較 觀察組PAED評分、躁動發(fā)生率和FPS評分均顯著低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后PAED評分、躁動發(fā)生率及FPS評分比較

2.2 兩組患兒術(shù)后行為改變比較 術(shù)后1 d、7 d和30 d,觀察組行為改變發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后1 d、7 d觀察組分離焦慮發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒術(shù)后行為改變發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

表3 兩組患兒術(shù)后行為改變分類發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患兒T2～T4時的MAP、HR均高于各組T1時,且觀察組T2～T4時的MAP、HR均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 常規(guī)組發(fā)生惡心嘔吐4例、嚴(yán)重咳嗽3例、血氧飽和度下降3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(10/60)。觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例、血氧飽和度下降2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(3/60)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.227,P=0.040)。

3 討論

蘇醒期躁動是患兒在術(shù)后麻醉蘇醒時常見的一種并發(fā)癥,其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,與患兒年齡、麻醉用藥等多種因素有關(guān)［9-10］。行為改變也是患兒在術(shù)后發(fā)生的不良事件,嚴(yán)重影響其生活和學(xué)習(xí)［11］。因此,在臨床選擇效果較好的麻醉輔助用藥對于患兒的術(shù)后恢復(fù)十分重要。

右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑,主要作用包括鎮(zhèn)靜及抗焦慮等［12］,其可以發(fā)揮α2-腎上腺素受體的高效激動性,快速透過血腦屏障,作用到機(jī)體腦干藍(lán)斑區(qū),從而激活α2受體,抑制去甲腎上腺素的釋放,阻止疼痛信號的傳導(dǎo),發(fā)揮鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等作用［10］。有研究報道,右美托咪定對兒童是安全的,可以穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo),緩解其對刺激的反應(yīng),減輕患兒的疼痛［13］。還有研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定可以有效降低患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率,對血流動力學(xué)影響較小,安全系數(shù)高［5］。本研究結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,說明右美托咪定可以降低患兒在手術(shù)時的不良反應(yīng)發(fā)生率,使其在術(shù)后盡快恢復(fù)。

術(shù)后行為改變是用來評估患兒在住院期間及出院后出現(xiàn)的不良反應(yīng),目前,對于術(shù)后行為改變的發(fā)生機(jī)制尚不明確,術(shù)前及手術(shù)中的各種情況均會成為危險因素。有研究報道,右美托咪定可以降低患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生率,效果明顯［4］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d、7 d和30 d,觀察組行為改變發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,且觀察組術(shù)后1 d、7 d分離焦慮發(fā)生率顯著低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,右美托咪定在預(yù)防患兒術(shù)后行為改變方面具有優(yōu)勢。蘇醒期躁動的發(fā)病機(jī)制不完全明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為麻醉藥物、術(shù)后疼痛刺激等均易引發(fā)蘇醒期躁動,右美托咪定的抗交感作用會阻止交感神經(jīng)的興奮性,從而降低血流動力學(xué)的波動,保持機(jī)體的循環(huán)穩(wěn)定,還能降低吸入麻醉藥的最低有效濃度,減少麻醉藥用量及其在體內(nèi)的累積［14-15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患兒T2～T4時的MAP、HR均高于各組T1時,且觀察組T2～T4時的MAP、HR均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組PAED評分、躁動發(fā)生率和FPS評分均顯著低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,右美托咪定可以維持患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定,降低患兒的蘇醒期躁動發(fā)生率,發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用。

綜上所述,右美托咪定輔助用藥可以有效預(yù)防全身麻醉手術(shù)患兒的蘇醒期躁動,降低術(shù)后行為改變發(fā)生率。但本研究選取的樣本量較少,可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚,后續(xù)會擴(kuò)大樣本量,對其進(jìn)一步驗證。