莫健姣 黃顯南* 潘興壽 梁 耘

高血壓是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見心血管疾病，其發(fā)病率高，并發(fā)癥多。高血壓對心房顫動發(fā)病率有顯著影響，在弗雷明漢心臟研究中，控制了年齡和其他易感條件后，高血壓是預(yù)測心房顫動的唯一心血管風(fēng)險因素，在基于人群的估計中，高血壓患者發(fā)生心房顫動的風(fēng)險比正常人高1.7 倍[1]。超過15%的高血壓患者伴有心房顫動[2]。隨著全球人口老齡化，高血壓和心房顫動的發(fā)病率均不斷上升，并與心血管事件的增加有關(guān)，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、腎功能異常和死亡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。盡管眾所周知高血壓和心房顫動之間存在關(guān)聯(lián)，但高血壓患者發(fā)生心房顫動的危險因素仍不完全清楚。盡早識別高血壓合并心房顫動的高危因素對臨床預(yù)防與早期干預(yù)十分重要。故本文對高血壓患者發(fā)生心房顫動的危險因素進行簡要綜述。

1 年齡

由于心房肌和傳導(dǎo)細胞退行性變，心房顫動的患病率隨著年齡的增長而增加[3-4]，60 歲老年人每10 年，心房顫動的發(fā)病率大約增加1 倍[5]。血壓隨著年齡的增加而增加，尤其65 歲以上女性的血壓升高可能是由于更年期內(nèi)臟脂肪組織的增加、雌激素和睪酮水平的下降以及更高的循環(huán)炎癥特征，并與生活方式和飲食習(xí)慣變化有關(guān)[6]。年齡是高血壓患者心房顫動發(fā)病的獨立危險因素，Krittayaphong 等[7]在對高血壓人群心房顫動患病率的研究中顯示，年齡大于65 歲，患心房顫動的風(fēng)險增加2.86 倍。類似研究也顯示，高血壓合并心房顫動組的年齡與單純高血壓組相比，明顯更大[8-9]。Verdecchia 等[10]對2 482 例竇性心律原發(fā)性高血壓患者是否發(fā)生心房顫動進行了長達16 年的隨訪研究顯示，年齡是竇性心律原發(fā)性高血壓患者發(fā)生心房顫動的唯一獨立預(yù)測因素。

2 性別

隨著年齡增長，心房顫動的發(fā)病率升高，但性別之間的增長不成比例。在高血壓患者中，Ko 等[11]的研究顯示，與女性相比，男性的腰圍更大，體重指數(shù)（BMI）更低，肥胖更少，糖尿病、吸煙、缺血性心臟病、腎衰竭、外周動脈疾病和頸動脈疾病的病史更為廣泛，然而男性和女性的心房顫動患病率沒有差異。而Krittayaphong 等[7]對13 207 例在調(diào)查期間記錄了心電圖數(shù)據(jù)的高血壓患者研究顯示，男性是高血壓患者發(fā)生心房顫動的重要風(fēng)險因素之一。高凡凡等[12]的研究顯示原發(fā)性高血壓合并心房顫動患者中，男性所占比例高于女性，這主要與男性熬夜、吸煙、飲酒有關(guān)，無形中增加了其患高血壓及心房顫動的風(fēng)險。

3 吸煙

吸煙和既往吸煙患者與從不吸煙者相比，發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加。在高血壓患者中，吸煙可促進心房顫動發(fā)生，吸煙人群較不吸煙人群發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加3.256 倍[13]。Horio 等[14]通過4.5 年的隨訪分析顯示，1 118 例高血壓患者中，發(fā)現(xiàn)57 例新發(fā)心房顫動，單變量Cox 回歸分析結(jié)果顯示，吸煙與心房顫動的發(fā)生顯著相關(guān)，多變量分析表明，吸煙仍然是新發(fā)心房顫動的獨立預(yù)測因素。吸煙導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生，存在多種機制，包括氧化應(yīng)激、炎癥、心房電重構(gòu)及心房纖維化[15]。

4 肥胖

肥胖導(dǎo)致脂肪細胞分泌細胞因子增加，可引起全身炎癥、神經(jīng)激素紊亂和結(jié)構(gòu)重塑[16]。同時，其可導(dǎo)致心房解剖結(jié)構(gòu)改變、心房壓力升高、機械牽張、心房間質(zhì)纖維化和心房電重構(gòu)，進而引起心房顫動[17]。肥胖者患高血壓比例顯著增加，并且肥胖與新發(fā)心房顫動密切相關(guān)[18]。BMI≥25 kg/m2是高血壓患者發(fā)生心房顫動的獨立危險因素[19]。姜衡等[8]通過單因素分析結(jié)果表明伴心房顫動的高血壓患者BMI較高。

5 尿酸（UA）

高UA 與內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、全身炎癥標(biāo)志物異常升高以及胰島素抵抗有關(guān)[20-23]。高UA 血癥是心房顫動發(fā)生的獨立危險因素[24-25]。高UA 可對炎癥和纖維化過程產(chǎn)生影響[26]，導(dǎo)致左心房容積增加，最終發(fā)生心房顫動[25]。Liu 等[27]的研究顯示，高血壓患者UA 水平與心房顫動之間存在獨立的相關(guān)性，高血壓患者心房顫動的存在與左心房容積增加和血清UA 水平升高有關(guān)。

6 血脂

一些報道表明高脂血癥患者發(fā)生心房顫動的風(fēng)險較低[28-29]，然而，另一項研究表明，高脂血癥有更高的心房顫動發(fā)生風(fēng)險[30]。Lopez 等[31]通過18.7 年的中位隨訪發(fā)現(xiàn)，1 433 例心房顫動患者校正了潛在的混雜因素和中間因素后，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）的基線水平與心房顫動事件之間沒有顯著關(guān)聯(lián)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及總膽固醇（TC）基線水平越高，發(fā)生心房顫動的風(fēng)險越低。薈萃分析[32]也顯示，TC 和LDL-C 均與心房顫動發(fā)病率負相關(guān)。姜衡等[8]的研究發(fā)現(xiàn)LDL-C 及TC 在高血壓合并心房顫動組低于單純高血壓組，Logistic 多因素回歸分析也證實高血壓患者LDL-C 越低，心房顫動發(fā)生的危險性越大，而TC 水平高低與心房顫動發(fā)生無明顯相關(guān)性。Krittayaphong 等[7]的研究顯示在13 207 例高血壓患者中，出現(xiàn)心房顫動患者457 例，當(dāng)LDL-C＜100 mg/dl，發(fā)生心房顫動的風(fēng)險更高[7]。低水平的LDL-C可能通過增強炎癥反應(yīng)而參與心房顫動發(fā)病，膽固醇具有調(diào)節(jié)心肌細胞中Kv1.5 K+通道、Na+通道等離子通道的功能，膽固醇水平降低會降低細胞興奮性，這可能有助于心房顫動的發(fā)展[33]。

7 同型半胱氨酸（Hcy）

一項薈萃分析顯示升高的Hcy 參與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、心房重塑，導(dǎo)致心房顫動發(fā)生[34]。高Hcy濃度會導(dǎo)致心房動作電位發(fā)生明顯變化，證明了高水平Hcy 在促進和維持心房顫動中具有促心律失常作用[35]。在基于人群的前瞻性社區(qū)動脈粥樣硬化風(fēng)險（ARIC）研究和動脈粥樣硬化多種族研究（MESA）隊列中，Hcy 水平升高與發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加有關(guān)[36]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心房顫動和復(fù)發(fā)性心房顫動患者血漿Hcy 水平顯著升高，Hcy 水平升高與心房顫動和心房顫動復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加有關(guān)[37]。Hcy 偏高是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動發(fā)病的危險因素[38]。相關(guān)Logistic 回歸分析顯示，Hcy 是高危獨立危險因素，在高血壓合并心房顫動的研究中[13]。

8 B 型鈉尿肽（BNP）、氨基末端B 型鈉尿肽（NT-proBNP）

BNP 小幅升高可能反映了心臟負荷的增加，心臟負荷的增加，無論是明顯還是亞臨床的，與心肌收縮功能障礙、心室肥厚和心臟纖維化相關(guān)，均可能誘發(fā)或介導(dǎo)心房顫動，并增加心室BNP 的分泌，BNP 濃度每增加10 pg/ml，發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加約5.7 倍，BNP 是心房顫動發(fā)生的獨立預(yù)測因子[39]。研究表明，血漿BNP 水平可以識別可能患有進行性心臟肥大的高血壓患者[40]。左室質(zhì)量（left ventricular mass, LVM）增加直接刺激左心室BNP 分泌，高血壓患者血漿BNP 水平升高，且水平與LVM 指數(shù)密切相關(guān)[41]。血漿BNP＞170 pg/ml 預(yù)示心房擴大，是高血壓患者發(fā)生陣發(fā)性心房顫動的獨立預(yù)測因子[42]。在接受射頻消融手術(shù)的高血壓合并心房顫動人群中，消融前NT-proBNP 可能有助于預(yù)測高血壓患者的復(fù)發(fā)情況[43]。研究也顯示NT-proBNP 水平偏高也是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓合并心房顫動發(fā)生的高危因素，高水平NT-proBNP 可通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與心肌重構(gòu)機制增加原發(fā)性高血壓患者心房顫動發(fā)生概率[44]。

9 中性粒與淋巴細胞比值（NLR）

NLR 已成為一種新的全身炎癥標(biāo)志物和不良心血管疾病的預(yù)后指標(biāo)，薈萃分析顯示，基線NLR 是心房顫動的一個非常一致和強大的預(yù)測因子[45]。NLR 可作為心房顫動的有效預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，已被證實是冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）后心房顫動發(fā)展的風(fēng)險標(biāo)志物[46]，也是射頻導(dǎo)管消融后心房顫動早期復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)[47]。李濤等[48]的研究顯示，NLR 預(yù)測高血壓患者發(fā)生心房顫動的曲線下面積為0.724，為較好的預(yù)測指標(biāo)。NLR 包括炎癥環(huán)境和應(yīng)激反應(yīng)的信息[49]。NLR 預(yù)測心房顫動的可能機制：炎癥參與房室重構(gòu)，導(dǎo)致左房增大和左心室肥厚，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，進一步促進心房顫動的發(fā)生。同時，氧化應(yīng)激釋放大量氧自由基，導(dǎo)致左房增大，參與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動發(fā)生[50]。

10 紅細胞分布寬度（RDW）

RDW 是反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，可能為非瓣膜性心房顫動的風(fēng)險標(biāo)志物[51]。Zheng 等[52]的研究顯示，在原發(fā)性高血壓患者中，與對照組比較，心房顫動患者的RDW 水平升高。持續(xù)性心房顫動患者RDW 水平與采血時有房顫節(jié)律的陣發(fā)性心房顫動患者相似，均高于對照組和采血時為竇性心律的陣發(fā)性心房顫動患者。再對其他變量進行調(diào)整后，心房顫動節(jié)律的存在與RDW 水平的升高獨立相關(guān)。Sarikaya 等[53]的研究顯示，較高的RDW 值與較高的收縮壓和舒張壓密切相關(guān)，合并心房顫動的高血壓患者RDW 水平高于無心房顫動患者。RDW 參與心房顫動的機制：大小不等的紅細胞參與了不良心臟重塑[54]，從而導(dǎo)致心房纖維化，并使患者更容易發(fā)生心房顫動。

11 左心房內(nèi)徑（LAD）

Bhalia 等[19]在多變量模型中，對混雜因素進行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，當(dāng)LAD＞40 mm 時發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加了9.417 倍。多項研究顯示LAD 偏大是原發(fā)性高血壓患者合并心房顫動的危險因素[8-9,12,48]。Suzuki 等[55]的研究顯示LAD 增加1 mm，持續(xù)性心房顫動發(fā)生風(fēng)險增加7%，在陣發(fā)性心房顫動和高血壓患者中，LAD 增加與更多的心房顫動天數(shù)以及從陣發(fā)性心房顫動到持續(xù)性心房顫動的進展有關(guān)，LAD 增加可能是心房顫動頻率和進展的良好超聲心動圖預(yù)測指標(biāo)。LAD 越大，心房顫動持續(xù)時間越長，可能有以下幾種原因。首先，從臨界質(zhì)量理論來看，較大的LAD 可能代表更多的心房顫動基質(zhì)。此外，擴張的左心房可能是通過各種機制（如細胞肥大、成纖維細胞增殖和組織纖維化）進行電和結(jié)構(gòu)重塑的結(jié)果。

12 慢性腎臟?。–KD）

近年來研究發(fā)現(xiàn)，CKD 的并發(fā)癥，尤其是進展性腎功能障礙，是高血壓患者新發(fā)心房顫動的有利預(yù)測因素[14]。相關(guān)橫斷面研究也顯示，在高血壓患者中，心房顫動在CKD 患者中更為常見[7]。CKD 發(fā)生心房顫動的風(fēng)險增加可能部分與炎癥信號通路的激活有關(guān)，因為先前的研究表明，腎功能不全與炎癥標(biāo)志物（如C 反應(yīng)蛋白）的升高有關(guān)[56]，腎功能受損引起的氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙可能與CKD 患者新發(fā)心房顫動風(fēng)險增加有關(guān)[57]。

13 其他相關(guān)危險因素

除上述危險因素外，其他如飲酒、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、心率變異性、種族、動脈硬化程度等均是高血壓患者發(fā)生心房顫動的危險因素，但因缺乏足量的相關(guān)臨床研究，本文未展開詳細描述。

14 小結(jié)及展望

綜上所述，年齡、性別、吸煙、肥胖、UA、血脂、Hcy、BNP、NT-proBNP、NLR、RDW、LAD、CKD 是高血壓患者發(fā)生心房顫動的危險因素。目前，對于高血壓并發(fā)心房顫動的發(fā)病機制尚未完全闡明，是多種因素共同作用所致。因此，需積極控制危險因素，以更好地預(yù)防和改善高血壓合并心房顫動患者的臨床預(yù)后，提高生命質(zhì)量。