張世賢，蘇健，鄭嘉輝，范一暉，李大剛

微創(chuàng)手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的主要手段，能有效恢復(fù)骨折椎體高度，達(dá)到治療目的[1]。但由于OVCF患者骨量減少，術(shù)后骨折延遲愈合甚至骨不連風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，不僅易導(dǎo)致患者再次骨折，也是患者致殘、致死的重要原因[2]。目前臨床已證實(shí)OVCF患者骨折延遲愈合與骨密度減少有關(guān)[3]。因此，尋找客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)OVCF患者骨質(zhì)疏松程度，早期預(yù)測(cè)OVCF患者骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)，以采取有效治療措施，對(duì)促進(jìn)術(shù)后骨折愈合至關(guān)重要。既往有研究顯示，尿鈣排泄量與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)，采取有效措施防止鈣流失是治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵[4]。鈣是人體骨骼主要成分，尿鈣排泄量是反映機(jī)體骨吸收、骨量的指標(biāo)，在調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，長(zhǎng)期尿鈣排泄量增加會(huì)導(dǎo)致骨量減少，加重骨質(zhì)疏松程度[5]。因此，本研究就術(shù)前尿鈣排泄量對(duì)OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①OVCF根據(jù)《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為腰背疼痛、后凸畸形等癥狀，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診；②擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間為3~15 d；③單一椎體骨折且椎體后壁完整；④采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸道吸收不良、尿路感染等影響尿鈣排泄疾病的患者；②合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝疾病的患者；③合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病的患者；④長(zhǎng)期高鈣、高鈉、高草酸鹽飲食者；⑤長(zhǎng)期服用噻嗪類利尿劑、維生素D及鈣劑等影響骨代謝與尿鈣排泄藥物者；⑥既往有椎體骨折或手術(shù)史者；⑦合并急慢性感染或嚴(yán)重心血管疾病者。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性選擇2022年8月至2023年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院收治的190例OVCF患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2022ZSZY-LLK-277），患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料

包括患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index, BMI），是否合并高脂血癥［根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[7]診斷］、高血壓［根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[8]診斷］，受傷原因（跌倒、扭傷、提重物）、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折部位（T11、T12、L1、L2），是否存在椎體內(nèi)裂隙征（經(jīng)X線檢查提示骨折椎體終板附近可見線性或半月形低密度影）。

1.2.2 骨密度測(cè)定

術(shù)前3 d內(nèi)使用雙能X線骨密度儀（美國(guó)豪洛捷公司，型號(hào)Discovery A）測(cè)定全髖部骨密度，計(jì)算骨密度T值。

1.2.3 尿鈣及尿鈣排泄量測(cè)定

術(shù)前3 d內(nèi)收集患者24 h尿液，使用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門子公司，型號(hào)ADVIA2400）測(cè)定24 h尿鈣含量，計(jì)算24 h尿鈣排泄量。24 h尿鈣排泄量（mg/kg·24 h）=24 h尿鈣含量（mmol/L·24 h）×鈣摩爾質(zhì)量（40 g/mmol）/體重（kg）。

1.3 術(shù)后骨折延遲愈合判定及分組

患者均獲得術(shù)后3個(gè)月隨訪，將術(shù)后3個(gè)月X線檢查提示骨折端未見骨痂或少量骨痂、或有明顯間隙、骨折線明顯，判定為骨折延遲愈合。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月骨折延遲愈合情況將患者分為延遲組與非延遲組。

1.4 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量對(duì)術(shù)后骨折延遲愈合的影響分析

采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量與骨密度T值的相關(guān)性；采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)骨密度T值和術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量對(duì)術(shù)后骨折延遲愈合的影響；繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under curve, AUC），分析術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量對(duì)術(shù)后骨折延遲愈合的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5為無(wú)價(jià)值，0.5≤AUC＜0.7為價(jià)值較低，0.7≤AUC＜0.9為價(jià)值中等，≥0.9為價(jià)值高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示符合正態(tài)分布計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistics回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

共納入190例OVCF患者進(jìn)行前瞻性研究，5例失隨訪，最終對(duì)185例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。185例患者中男31例，女154例；年齡57~73歲，平均（65.2±3.6）歲。術(shù)后隨訪3個(gè)月，185例患者中發(fā)生骨折延遲愈合的32例為延遲組，未發(fā)生延遲愈合的153例為非延遲組，延遲愈合率為17.3%。延遲組與非延遲組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 延遲組與非延遲組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)前骨密度T值、尿鈣及尿鈣排泄量比較

延遲組患者骨密度T值低于非延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；延遲組患者術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量高于非延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 延遲組與非延遲組患者術(shù)前骨密度T值、尿鈣及尿鈣排泄量比較［n（%）］

2.3 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量與骨密度T值的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示術(shù)前24 h尿鈣、尿鈣排泄量均與OVCF患者骨密度T值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.147，P=0.045；r=-0.232，P=0.001），見圖1。

圖1 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量與骨密度相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.4 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量對(duì)術(shù)后骨折延遲愈合的影響分析

將OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合情況作為因變量（1=延遲愈合，0=非延遲愈合），將術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量作為自變量（均為連續(xù)變量），logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前24 h尿鈣＞7.920（mmol/L·24 h）、術(shù)前24 h尿鈣排泄量＞3.220（mg/kg·24 h）是OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合的危險(xiǎn)因素（OR=1.824，P＜0.001；OR=4.093，P＜0.001）；骨密度T值＞-2.7是OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合的保護(hù)因素（OR=0.180，P=0.040）。見表3。

表3 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量影響術(shù)后骨折延遲愈合的多因素logistics回歸分析

2.5 術(shù)前尿鈣排泄量對(duì)術(shù)后骨折延遲愈合的的預(yù)測(cè)價(jià)值

將術(shù)前24 h尿鈣排泄量作為檢驗(yàn)變量，將OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合情況作為因變量（1=延遲愈合，0=非延遲愈合），繪制ROC曲線，結(jié)果顯示術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量對(duì)OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC=0.719、0.768）。見表4、圖2。

圖2 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量預(yù)測(cè)術(shù)后骨折延遲愈合的ROC曲線

表4 術(shù)前尿鈣及尿鈣排泄量對(duì)術(shù)后骨折延遲愈合的的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

骨折延遲愈合是OVCF常見術(shù)后并發(fā)癥之一，由于骨折處骨痂形成緩慢，導(dǎo)致因無(wú)法負(fù)重引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。婁燕等[9]的研究中152例OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合率為16.45%，與本研究結(jié)果相似，說明OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床主要以骨密度評(píng)價(jià)OVCF患者骨質(zhì)疏松程度，預(yù)測(cè)術(shù)后骨折愈合情況，并采取積極抗骨質(zhì)疏松治療，以預(yù)防骨折延遲愈合的發(fā)生[10]。但常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，如阿倫磷酸鹽、依替磷酸鈉等，雖然能調(diào)節(jié)骨代謝、修復(fù)骨骼微結(jié)構(gòu)，但其對(duì)破骨細(xì)胞活性的抑制作用，也可能會(huì)影響術(shù)后骨折斷端愈合[11]。因此尋找與OVCF患者骨密度減少有關(guān)的因素，或能為降低患者術(shù)后骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)提供新方向。

生理狀況下，骨骼、胃腸道、腎臟三大器官與甲狀旁腺素、降鈣素、1,25雙羥維生素D三種激素維持機(jī)體血鈣水平，血鈣與尿鈣之間動(dòng)態(tài)平衡需激素調(diào)節(jié)來(lái)維持，一旦出現(xiàn)骨吸收增加、胃腸道鈣吸收增多或尿鈣重吸收減少，會(huì)增加尿鈣排泄量[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量均與OVCF患者骨密度T值呈負(fù)相關(guān)，且高尿鈣排泄量是OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿鈣排泄量增多與飲食、外源補(bǔ)充鈣劑無(wú)顯著相關(guān)，而是主要從骨骼中獲取鈣，導(dǎo)致尿鈣排泄量增多而影響骨骼代謝，尤其是松質(zhì)骨代謝發(fā)生紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致骨密度減少加重骨質(zhì)疏松程度，導(dǎo)致骨折延遲愈合[13]。尿鈣排泄增多會(huì)通過多種途徑影響OVCF患者骨代謝，既往有研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性高尿鈣患者組織中核因子κB受體活化因子配體、護(hù)骨素含量明顯升高，導(dǎo)致骨吸收增加，骨量減少，可能是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的主要機(jī)制之一[14]。此外，尿鈣排泄量增加也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)存在負(fù)鈣平衡，骨鈣丟失、骨礦化不良，均會(huì)引起骨轉(zhuǎn)化增加，降低患者骨密度，進(jìn)一步導(dǎo)致骨折延遲愈合的發(fā)生[15]。一項(xiàng)研究顯示，使用噻嗪類利尿劑、枸櫞酸鉀治療的持續(xù)高鈣尿癥患者，治療后尿鈣排泄量顯著減少，骨密度增加[16]，說明尿鈣排泄在骨代謝異常中起到重要作用。

已有研究證實(shí)，雌激素是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，經(jīng)雌激素受體能促進(jìn)骨質(zhì)疏松大鼠成骨細(xì)胞的骨形成[17]。而骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年女性患者，雌激素水平顯著下降，會(huì)減少機(jī)體瞬時(shí)感受器電位陽(yáng)離子通道香草精受體5的表達(dá)，減少鈣的重吸收，導(dǎo)致尿鈣排泄量增加，也是加重骨質(zhì)疏松的重要原因[18]。此外，尿鈣排泄量增多與多種降鈣素受體基因有關(guān)，如降鈣素受體基因型C1377T多態(tài)性可能是尿鈣排泄量增多與骨量減少的橋梁[19]。因此，通過監(jiān)測(cè)術(shù)前24 h尿鈣排泄量，不僅能評(píng)估OVCF患者骨質(zhì)疏松程度，也能反映骨代謝、骨重吸收過程，進(jìn)而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)前24 h尿鈣、24 h尿鈣排泄量預(yù)測(cè)OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合的AUC＞0.70，當(dāng)術(shù)前24 h尿鈣＞7.920（mmol/L·24 h）、24 h尿鈣排泄量＞3.220（mg/kg·24 h）時(shí)，預(yù)測(cè)價(jià)值最高。因此，監(jiān)測(cè)OVCF患者術(shù)前24 h尿鈣排泄量，不僅有助于評(píng)估患者骨質(zhì)疏松程度，預(yù)測(cè)患者術(shù)后骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)，也能針對(duì)高尿鈣排泄量采取針對(duì)性治療，如使用噻嗪類利尿劑、枸櫞酸鉀等藥物，以減少尿鈣排泄，改善患者骨密度，減少骨折延遲愈合的發(fā)生。

4 結(jié)論

OVCF患者術(shù)后骨折延遲愈合可能受術(shù)前尿鈣排泄量影響，在OVCF患者診療過程中通過監(jiān)測(cè)術(shù)前24 h尿鈣排泄量對(duì)降低術(shù)后骨折延遲愈合有重要意義。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突