新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設的路徑

李慧／文

在新醫(yī)改的影響下，我國醫(yī)療環(huán)境發(fā)生變化，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在收支、風險控制等方面。內部控制作為公立醫(yī)院管理的重要組成部分，能夠提升公立醫(yī)院對新醫(yī)改的適應性，推動醫(yī)院的長遠發(fā)展。文章對新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設的路徑進行探析，分析公立醫(yī)院內部控制的基本要素與主要方法，了解公立醫(yī)院內部控制的核心框架。通過價值分析的方式，了解內部控制建設在保障資源財產的安全性與完整性、維護醫(yī)院的良性運轉、提升信息數(shù)據(jù)的準確性與真實性以及提高風險抵御能力等方面的作用，了解內部控制的核心價值，深化基礎認知，提高重視程度。在此基礎上，文章以DH 醫(yī)院為例，分析公立醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀與建設路徑，完善公立醫(yī)院內部控制，推動公立醫(yī)院長遠發(fā)展。

新醫(yī)改 公立醫(yī)院 內部控制 建設路徑

內部控制的核心目標是保證資金安全、提升經營服務質量、規(guī)避資源浪費風險等，內部控制能夠提升公立醫(yī)院對新醫(yī)改的適應性，為公立醫(yī)院的發(fā)展保駕護航。但是，部分公立醫(yī)院對內部控制的認知不足，導致內部控制建設成效不顯著。對此，本文首先介紹公立醫(yī)院的內部控制，了解公立醫(yī)院內部控制的基本要素與內容，掌握內部控制的基本工作內容與方法，通過分析價值的方式，深度認識內部控制建設的必要性，然后以DH 醫(yī)院為例，分析公立醫(yī)院內部控制建設的現(xiàn)狀與對策，從全局把握公立醫(yī)院內部控制建設，推動內部控制工作在公立醫(yī)院有效落實。

公立醫(yī)院內部控制的介紹

公立醫(yī)院內部控制的基本要素

第一，環(huán)境控制。在內部控制工作中，環(huán)境控制是基礎，對于公立醫(yī)院而言，環(huán)境控制即對制約、影響醫(yī)院運行效率與質量的要素進行管控的過程，主要涉及職能控制、文化控制以及審核控制等，是保證公立醫(yī)院良性治理環(huán)境的關鍵。

第二，風險評估。一般而言，風險評估涉及目標設定、風險識別、風險分析以及風險應對等流程，其中目標設定是確定評估的范圍和目標以及評估的方法和標準，風險識別主要用于了解風險因素與容忍度判斷，風險分析主要用于量化風險因素、確定風險等級水平，風險應對主要用于監(jiān)控風險，達到風險降低、風險分擔以及風險預防的效果。

第三，控制活動?？刂苹顒邮轻t(yī)院實現(xiàn)經營目標的重要手段，分為縱向與橫向兩類，橫向控制活動包括績效指標控制、信息處理控制、分工控制以及實物控制等，縱向控制活動包括監(jiān)督審核、授權審批、財物保管以及會議記錄等。

第四，信息交互。對于公立醫(yī)院而言，信息交互是提升內部控制有效性的關鍵，主要表現(xiàn)為并行通信與縱向通信兩種形式，并行即節(jié)點間的信息傳輸，縱向即向上與向下的信息交互。

第五，監(jiān)督核查。在公立醫(yī)院內部控制中，建立與運行監(jiān)督核查內部控制系統(tǒng)是一項重要工作，主要表現(xiàn)為定期評估考察內部控制系統(tǒng)的缺陷，完善內部控制系統(tǒng)。此外，監(jiān)督核查表現(xiàn)為日常監(jiān)測與獨立評估兩種形式，其中獨立評估偏向對內部控制行為的管控，能夠實現(xiàn)系統(tǒng)化與頻繁化。

公立醫(yī)院內部控制的主要方法

一是崗位分離法，通過嚴格區(qū)分崗位責任的方式，達到相互配合與牽制的效果，優(yōu)化內部控制效果；二是授權審批制，借助授權審批制度完善審批流程，實現(xiàn)對醫(yī)院各項決策的有效監(jiān)督與控制；三是歸口管理，對于公立醫(yī)院而言，收入主要由住院、門診、藥品以及其他收入構成，借助歸口管理，實現(xiàn)對收入的有效監(jiān)管，能夠有效避免賬外設賬情況的出現(xiàn)；四是收支管控，收支管控是醫(yī)院內部控制的重點，是醫(yī)院效益的保障，可遵循統(tǒng)一領導與集中管理的原則，優(yōu)化預算審批流程，落實預算編制與核算等工作，實現(xiàn)對醫(yī)院收支的高質量控制，避免資金浪費；五是單據(jù)管理，公立醫(yī)院單據(jù)主要分為內部結算單據(jù)、外來單據(jù)以及出示單據(jù)等，通過實施差異管理的方式，能夠提升單據(jù)管理的成效；六是固定資產管理，公立醫(yī)院固定資產包含一般儀器與專業(yè)設備等，其中一般儀器價值超過1000元，專業(yè)設備價值超過1500元。通過定期對固定資產進行清查盤點的方式，保證賬面與資產的一致性。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設的價值

新醫(yī)改推進以來，公立醫(yī)院的收入增速明顯放緩，加之醫(yī)療行業(yè)競爭壓力的影響，內部管理成為醫(yī)院縮減成本、提高利潤的手段之一，而公立醫(yī)院內部控制建設的價值主要表現(xiàn)在以下幾方面。

第一，保障資源財產的安全性與完整性。借助內部控制，公立醫(yī)院能夠對醫(yī)院設備資產的采購、計量以及檢查等進行科學控制，保障資產的安全性，降低浪費與損耗風險。

第二，維護醫(yī)院的良性運轉。對于公立醫(yī)院而言，內部控制能夠推動醫(yī)院各部門、各業(yè)務間形成密切聯(lián)系，維護醫(yī)院的良性運轉，推動醫(yī)院發(fā)展目標的達成。

第三，提升信息數(shù)據(jù)的準確性與真實性。內部控制能夠促進會計數(shù)據(jù)采集、記錄、分析以及匯總等工作的規(guī)范化落實，真實反映醫(yī)院運轉的實際情況，為后續(xù)優(yōu)化工作的開展提供參考。

第四，提高風險抵御能力。內部控制風險防范機制能夠對醫(yī)院運營過程中存在的風險進行識別、分析以及處理，提高醫(yī)院的風險控制與抵御能力，為醫(yī)院的發(fā)展保駕護航。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設現(xiàn)狀

由前文可知新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制的基本要素、主要方法及價值。在建設實踐過程中，除了要把握上述內容，還應充分考慮醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀，了解建設優(yōu)化需注意的要點，提升建設質量。本文以DH 醫(yī)院為例，提出如下問題。

內部控制人才不足

DH 醫(yī)院作為三級甲等綜合性公立醫(yī)院，是大學附屬醫(yī)院和臨床醫(yī)學院，主要分為兩個院區(qū)。在DH 醫(yī)院中，21～30歲的職工占比約為38%，醫(yī)療隊伍充滿活力，年輕化程度高。從學歷構成的角度出發(fā)，高學歷人才的占比較少，內部控制人員的綜合能力偏低。同時崗位責任機制、人才選聘機制不夠完善，使得人才能力與崗位的適配度較低，進而導致內部控制工作缺乏專業(yè)人才，影響內部控制的效果，難以達到保障醫(yī)院良性運轉的目標。

核算管理機制缺失

核算管理是公立醫(yī)院內部控制的重要構成部分，對公立醫(yī)院的經濟效益有重要影響。在信息技術發(fā)展的推動下，DH 醫(yī)院強化了信息化建設，與此同時核算問題也隨之出現(xiàn)。以住院核算為例，DH 醫(yī)院住院收款方式逐漸多元化，包含現(xiàn)金、支付寶、銀行匯款、微信等多種形式，多種付款方式給收入核對工作帶來挑戰(zhàn)，在DH 醫(yī)院中，銀行匯款延遲與支票入賬被拒的問題尤為明顯，直接影響DH 醫(yī)院收入核對的及時性，影響內部控制質量。

此外，在出院退費階段，退款程序較為復雜、退款延遲度偏高等情況，亦對核算工作的落實產生了影響。再加上信息化程度不足，DH 醫(yī)院雖然引入了信息化管理系統(tǒng)，部分憑證可借助憑證模板生成，但仍需要手工調整修改，整體自動化程度偏低，影響核算管控效率，進而對內部控制的整體質量產生影響。

風險評估機制不完善

受大環(huán)境影響，公立醫(yī)院致力于提升醫(yī)療服務水平與經營管理質量，一系列措施與規(guī)定均服務于戰(zhàn)略目標，在此背景下，部分公立醫(yī)院對風險評估的重視程度不足，醫(yī)院發(fā)展面臨潛在風險。以DH 醫(yī)院為例，該醫(yī)院風險控制意識不足，未構建完善的風險評估與管控機制，操作不規(guī)范、執(zhí)行效率低下等問題較為常見，導致DH 醫(yī)院采購成本增加，醫(yī)療糾紛增加，在影響DH 醫(yī)院外在聲譽形象的同時，也給DH 醫(yī)院內部正常運轉帶來不良影響。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內部控制建設對策

由前文可知，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院內部控制建設的主要問題表現(xiàn)在內部控制人才不足、核算管理機制缺失以及風險評估機制不完善等方面。對此，在優(yōu)化建設公立醫(yī)院內部控制時，DH 醫(yī)院應當注意以下幾點。

培養(yǎng)專業(yè)內部控制人才

DH 醫(yī)院在構建內部控制框架的過程中，面臨內部控制人才緊缺的問題，針對此問題，DH 醫(yī)院應重視專業(yè)內部控制人員培養(yǎng)，為內部控制工作落實提供基礎條件。在人才培養(yǎng)階段應當重視以下幾方面。

第一，意識強化。DH 醫(yī)院應深化管理層對內部控制工作的認知，為內部控制工作的開展提供意識基礎。在此過程中，DH 醫(yī)院可組織專項會議，邀請專家學者協(xié)同探討內部控制機制的構建，并對管理層進行內部控制專業(yè)知識的培養(yǎng)，深化醫(yī)院領導層的認知，為內部控制人員工作的落實與培訓工作的開展奠定基礎。

第二，主題會議。DH 醫(yī)院應借助多種技術手段召開主題會議，擴大內部控制會議的影響，向醫(yī)院參會人員傳遞內部控制意識、價值觀念以及職業(yè)素養(yǎng)，從整體深化醫(yī)院職員對內部控制的認知，為內部控制人員工作的開展奠定基礎。

第三，評選機制。DH 醫(yī)院可通過完善內部控制人員選聘機制的方式為醫(yī)院篩選優(yōu)質內部控制人才。在選聘階段，著重考察內部控制人員的專業(yè)知識、意識認知以及德行素養(yǎng)等，以此保證選聘的內部控制人員具備良好的綜合能力。此外，還應重視晉升機制的構建，為選聘的人才提供晉升空間，提高內部控制人才積極性。

第四，專項培訓。DH 醫(yī)院應定期開展內部控制培訓活動，用于規(guī)范內部控制人員財務核算、財務匯報、風險控制以及收支管理等行為，提升內部控制人員的業(yè)務能力。同時，還可以開展進修活動，為醫(yī)院內部控制人員提供外出學習機會，深化其內部控制認知，引進新型內部控制手段與理念。

優(yōu)化核算管控機制

在DH 醫(yī)院內部控制活動中，核算管控層面的缺陷較為明顯，且住院核算是內部控制工作優(yōu)化的重點內容。因此，DH醫(yī)院在優(yōu)化核算管控機制的過程中，應當重視以下幾方面。

第一，優(yōu)化統(tǒng)一對賬線上平臺。DH 醫(yī)院可以信息化財務管理系統(tǒng)為依托，優(yōu)化自動對賬功能，實現(xiàn)銀行對賬工作前置，再通過保證結賬和收款一致的方式，確?？铐椙袑嵾M入銀行賬戶，在此過程中，若款項未在當日到達，則應在第二日確定實現(xiàn)。同時，系統(tǒng)應當能夠剔除時間因素導致的未達成款項，預警其他異?？铐棧ぷ魅藛T要根據(jù)預警信息處理操作，降低對賬難度。針對支票收款，工作人員應仔細核對支票金額、印章以及有效期等信息，重點標記在途支票，若出現(xiàn)病人出院而支票未進賬的情況，應及時展開溝通，采用暫扣支票等方式進行處理。此外，在發(fā)放催款通知時，要求患者在銀行匯款時注明姓名、住院號等信息，再由會計科借助信息平臺統(tǒng)一發(fā)布銀行回單，此時，應當重視權限的設定，保證數(shù)據(jù)信息的保密性，并及時確定患者賬戶收錄了銀行回單，以降低工作差錯率。

第二，優(yōu)化信息平臺。DH 醫(yī)院應重視信息系統(tǒng)的完善與升級，提高系統(tǒng)自動化程度，確保醫(yī)院各系統(tǒng)間接口的穩(wěn)定性與數(shù)據(jù)口徑的統(tǒng)一性，增強數(shù)據(jù)更新、調取以及維護的靈活性，確保數(shù)據(jù)可追蹤溯源，且醫(yī)院各業(yè)務流程節(jié)點皆能夠在系統(tǒng)中呈現(xiàn)。在此基礎上，DH 醫(yī)院要對核算賬務處理部分進行優(yōu)化，確保工作人員能夠借助HRP 系統(tǒng)獲取HIS 系統(tǒng)中的收入數(shù)據(jù)，并自動生成憑證，工作人員再結合自動生成的憑證進行審核，確保退費的準確性與合規(guī)性，并通過省去明細報表報送等途徑，縮減手工整理環(huán)節(jié)，提升內部控制效率。

建立健全風險評估機制

在新醫(yī)改的影響下，公立醫(yī)院面臨的風險發(fā)生變化，在此背景下，建立健全風險評估機制尤為重要。對于DH 醫(yī)院而言，風險評估機制的優(yōu)化，應當注意以下幾方面。

第一，風險評估小組。DH 醫(yī)院應成立專門的風險評估小組，可由院長領導，用以提升風險評估工作的地位，落實風險評估工作。

第二，風險識別與分析。對于DH 醫(yī)院而言，風險主要包含內部風險與外部風險，其中內部風險表現(xiàn)為醫(yī)療風險、財務風險等，而外部風險表現(xiàn)為市場風險、政策風險等。相較而言，公立醫(yī)院內部控制人員風險管理的復雜性較高。因此，內部控制人員在開展風險評估時，應采集大量初步數(shù)據(jù)，匯總分析醫(yī)院潛在風險點，將其設為管控目標，同時，還應劃分風險的等級，等級越高，風險影響越大，應優(yōu)先處理，以保障風險處理的及時性。

第三，風險處理。風險處理是風險評估工作的落點，一般而言，風險處理的方式包含風險降低、風險規(guī)避等。對于DH 醫(yī)院而言，風險處理的要點在于將風險降到可控范圍內。為此，內部控制人員應實時監(jiān)控醫(yī)院運行狀態(tài)，提高風險識別的及時性，并落實應急處理措施，保證風險處理質量。

第四，監(jiān)控管理。在風險管控階段，DH 醫(yī)院應重視貨幣資金管控工作的落實，以降低收支風險。在此過程中，內部控制人員應細化監(jiān)管數(shù)額與處罰機制，保證門診收費人員處于輪崗值班狀態(tài)，并嚴格按照審批機制對貨幣資金進行管控，降低門診資金風險。

新醫(yī)改給公立醫(yī)院的收入來源、服務形式以及內部管理等方面帶來了影響，使內部控制在公立醫(yī)院中的價值得到提升。因此，在構建與優(yōu)化公立醫(yī)院內部控制機制的過程中，應強化對基本要素與主要方法的把握，深化對公立醫(yī)院內部控制框架與主脈絡的認識，保證內部控制構建基本方向合理。在此基礎上，醫(yī)院應立足內部控制現(xiàn)狀，了解醫(yī)院現(xiàn)行內部控制存在的問題，通過優(yōu)化風險評估機制、固定資產管理制度以及培養(yǎng)機制的方式，為公立醫(yī)院內部控制提供專業(yè)人才支撐，并通過約束人才行為與指導人才工作的方式，提升內部控制質量。