腫意膏治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察*

匡志平 陳 洪 趙忠勝 王加俊 譚 彪 匡 雷 冉 強(qiáng)

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是一種晶體性關(guān)節(jié)炎，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，其他較大關(guān)節(jié)也常見，尤其是膝關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過多種方法對GA 治療取得了一定的療效，但是對痛風(fēng)導(dǎo)致的持續(xù)性骨破壞治療效果不佳［1］。腫意膏是一種廣泛使用的消炎消腫外敷藥物，研究表明腫意膏具有抗炎和抗痛覺過敏的作用［2］。本研究對160 例膝關(guān)節(jié)急性GA 患者進(jìn)行研究，觀察其臨床療效，同時探索腫意膏對痛風(fēng)性骨破壞的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照GA 的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者簽署知情同意書。排除診斷：膝關(guān)節(jié)處皮膚有化膿性感染、皮膚病變者；伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全者；對腫意膏成分過敏者；使用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.2 臨床資料 選取本院160 例膝關(guān)節(jié)急性GA 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各80例。觀察組男性54例，女性26例；年齡40～70歲，平均（50.12±6.64）歲；病程1～8 年，平均（4.98±0.26）年。對照組男性56 例，女性24 例；年齡38～72 歲，平均（51.27±8.60）歲；病程1.5～9.5 年，平均（5.01±0.28）年。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予宣教、生活方式干預(yù)，非布司他（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130058，規(guī)格40 mg/片），每次1片，每日1次，依托考昔（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193303）60 mg，每日1次，連續(xù)服用2周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上于膝關(guān)節(jié)急性處貼敷本院自制的腫意膏片（渝藥制字Z20051117）。腫意膏主要由天花粉、大黃、姜黃、黃柏、白芷、蒼術(shù)、陳皮、天南星、厚樸、甘草、石膏、紅鉛、冰片、凡士林、植物油組成。每次貼敷一張腫意膏片（大小為15 cm×15 cm），貼敷時間為每天6～8 h，連續(xù)貼用2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的總有效率；觀察治療前后血漿白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎癥指標(biāo)及骨破壞因子人抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、β-骨膠原交聯(lián)（β-CTX）的水平，治療前后兩組患者的健康評價量表（SF-36）評分。治療前后取空腹靜脈血5 mL 置于抗凝管中，離心后取血漿采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX的水平。所用試劑盒購自上海羅氏公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］顯效：臨床癥狀和疼痛明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和疼痛好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀和疼痛無改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX 水平比較 見表2。治療后兩組IL-1、TNF-α、TRACP-5b 均下降（P＜0.05），β-CTX 無明顯變化（P＞0.05）；且觀察組IL-1、TNF-α 及TRACP-5b 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后血漿IL-1、TNF-α、TRACP-5b、β-CTX水平比較（ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=80）對照組（n=80）時間治療前治療后治療前治療后IL-1 50.63±4.32 34.42±4.98*△50.71±4.36 48.25±4.63*TNF-α 61.47±5.72 46.28±4.95*△61.50±5.81 49.51±5.03*TRACP-5b 5.74±0.61 4.02±0.70*△5.80±0.59 5.86±0.52 β-CTX 1.91±0.20 1.45±0.46 1.84±0.16 1.63±0.52

2.3 兩組治療前后SF-36 評分比較 觀察組與對照組治療后的SF-36 評分分別為（29.00±3.60）分、（22.00±3.50）分，分別高于治療前的（14.00±4.30）分，（15.00±4.20）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。

3 討 論

近年來隨著生活水平的提高，GA 發(fā)病率逐年上升。GA 主要由嘌呤代謝失常，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、組織中引起，嚴(yán)重的痛風(fēng)還可使關(guān)節(jié)致殘。痛風(fēng)炎癥的發(fā)病機(jī)制目前較為清楚［5］，多認(rèn)為是由單鈉尿酸鹽從過飽和的細(xì)胞外液中析出，并沉積于關(guān)節(jié)及其周圍關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨中，從而引起炎性反應(yīng)。尿酸鹽結(jié)晶脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，被巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、滑膜細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞以及炎癥因子識別，激活細(xì)胞內(nèi)信號傳遞，釋放如白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及TNF-α 等多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)而引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)［6-7］。文獻(xiàn)報道在骨組織中可見到尿酸鹽結(jié)晶的沉積，這些沉積于骨組織中的尿酸鹽可引起成骨細(xì)胞減少，破骨細(xì)胞活性增加。血清中的尿酸和沉積于骨組織中的尿酸鹽共同作用導(dǎo)致骨破壞［8］。

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。痹證是由風(fēng)寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、麻木、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病［9］。中醫(yī)藥防治GA 骨破壞有著療效較好、毒副作用少、不易產(chǎn)生耐藥性、費用低廉的優(yōu)勢，并能起到標(biāo)本兼治的作用［10］。張仲景在《金匱要略》中提出用“桂枝芍藥知母湯”治療風(fēng)濕邪熱痛風(fēng)證，“烏頭湯”治療寒濕痛風(fēng)證。漢代以來，醫(yī)者繼承和發(fā)展了仲景學(xué)說，對痛風(fēng)的病因和機(jī)制有了更深入、更全面的認(rèn)識，治療方法和典型方藥更加豐富。金元四派之一的朱丹溪正式提出痛風(fēng)之名，他在《丹溪醫(yī)術(shù)·痛風(fēng)》一書中指出，痛風(fēng)的病機(jī)是痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、血熱、瘀阻于經(jīng)絡(luò)所致。中醫(yī)治療GA 非常重視“濕”和“熱”的致病因素［11］。目前使用頻率較高的中藥為土茯苓、澤瀉，可清熱利濕，化痰濁；對于關(guān)節(jié)明顯紅腫者使用生地黃、生石膏、知母等清熱通絡(luò)。

腫意膏是本院臨床使用廣泛的消炎消腫外敷藥物。本課題組對于腫意膏的臨床療效、功效成分、作用機(jī)制在前期研究已初步闡明，結(jié)果表明腫意膏具有抗炎和抗痛覺過敏的作用，可明顯減輕小鼠足跖腫脹，作用機(jī)理可能是通過調(diào)節(jié)ERK1/2-coX-2-PGE2 通道實現(xiàn)［12］。腫意膏是一種外用中藥，應(yīng)用現(xiàn)代科技改良而成，所用成分均取自十余種中藥植物提取物，按一定比例制成膏狀藥物，經(jīng)臨床驗證對關(guān)節(jié)炎有益。腫意膏是集多年臨床經(jīng)驗，以“瘀去、新生”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合明代醫(yī)家陳實功《外科正宗》總結(jié)出的外敷膏藥，在治療膝關(guān)節(jié)炎性疾病中療效顯著。腫意膏主要由天花粉、黃柏、大黃、白芷、蒼術(shù)等10 余味中藥組成，有散結(jié)、祛瘀、活血的療效。天花粉具有消腫、生津的作用，其主要活性成分天花粉蛋白可通過激活免疫抑制，減少炎癥因子分泌發(fā)揮抗炎的作用；黃柏能解毒療瘡、瀉火除蒸，其活性成分為生物堿，能抑制體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，具有抗炎、抗氧化等作用［13］；大黃有破積滯、瀉熱毒、行瘀血的作用，對多種細(xì)菌均有抑制作用［14］；大黃、黃柏蕩滌瘀熱凝血為君藥；陳皮、天南星破血行氣共為臣藥［15-16］；白芷辛溫燥濕祛風(fēng)為使藥［17］；甘草解毒調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏散瘀消腫之功。腫意膏局部應(yīng)用可疏通瘀滯，加速炎癥因子的吸收，緩解關(guān)節(jié)腫脹，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用。本研究表明，腫意膏外用可降低GA 患者血液中IL-1 及TNF-α 含量，TRACP-5b 等骨破壞指標(biāo)較對照組下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明腫意膏能抑制骨破壞發(fā)生，與文獻(xiàn)報道相似［18］。而骨破壞的進(jìn)展是GA 發(fā)展為慢性病變的重要標(biāo)志，且有助于痛風(fēng)石的進(jìn)一步形成。

綜上，腫意膏對膝關(guān)節(jié)急性GA 骨破壞患者的臨床療效較好，顯著降低患者的炎癥因子，抑制骨破壞進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。但是腫意膏作用機(jī)制及作用靶點尚不明確，考慮中藥是一個多組分及多靶點的作用體系，未來將從細(xì)胞及動物實驗中探索其作用機(jī)制。