平脈定悸方對快速型心律失?；颊哐錓L-1β、NF-κB及心率變異性的影響*

齊 越 蔣紫蘭

（1.上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240；2.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院，上海 201499）

心臟搏動(dòng)頻率或節(jié)律異常即為心律失常，當(dāng)心律呈較快改變（＞100次/min）時(shí)則為快速型心律失常。快速型心律失常是多種器質(zhì)性心臟病的常見癥狀，其能引發(fā)心絞痛、心悸、心功能不全，嚴(yán)重時(shí)還可造成患者心源性死亡［1］。目前，臨床治療快速型心律失常主要采用抗心律失常藥物、迷走神經(jīng)興奮劑等對癥治療措施，西藥治療雖有一定效果，但長期用藥的不良反應(yīng)較多，甚至可能導(dǎo)致心室傳導(dǎo)阻滯而危及患者生命。快速型心律失常在中醫(yī)學(xué)屬“胸痹”“心悸”范疇，本病為久病內(nèi)傷或外感毒邪致血?dú)?、陰陽虧虛，心失濡養(yǎng)而發(fā)?。?］。氣虛運(yùn)血無力、陰虛血行滯澀，久則發(fā)為心悸、胸悶，養(yǎng)陰益氣、定悸平脈為治療之本。為提高快速型心律失常的臨床療效，本研究對患者應(yīng)用平脈定悸方治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：心率≥100 次/min，心電圖呈快速型心律失常表現(xiàn)（陣發(fā)性室上速、房性期前收縮、室性早搏、房撲、房顫等）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：主癥包括胸痛、胸悶、心悸氣短、怔忡不安；次癥包括頭暈乏力、咽干舌燥、盜汗失眠；舌脈為舌暗、苔白膩、脈弦滑或結(jié)代，辨證為氣陰兩虛型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合快速型心律失常的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖檢查證實(shí)；年齡≥18 歲；NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；心律失常發(fā)作急診入院；近4 周未應(yīng)用過抗心律失常藥物；患者或家屬簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、肺功能障礙或骨代謝疾病者；洋地黃中毒引起的心律失常者；低鉀血癥引起的心律失常者；合并自身免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、感染性疾病及惡性腫瘤者；哺乳期或妊娠期婦女；存在認(rèn)知功能或肢體功能障礙者。

1.2 臨床資料 選取本院2021 年1 月至2022 年12 月收治的快速型心律失?；颊?8 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中對照組男性22 例，女性17 例；年齡28～67 歲，平均（55.21±8.74）歲；NYHA 為Ⅲ級(jí)13 例，Ⅳ級(jí)26 例；心律失常類型為早搏11 例，室上速16 例，室速/室顫12 例。研究組男性20例，女性19例；年齡30～68歲，平均（56.35±9.24）歲；NYHA 為Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)21 例；心律失常類型為早搏13 例，室上速15 例，室速/室顫11例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）急診處理：患者急診入院后進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)和心電圖評(píng)估。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速給予藥物治療，如靜脈應(yīng)用利多卡因、胺碘酮（心功能不全者首選胺碘酮），特發(fā)性室速可應(yīng)用維拉帕米。不伴QT 間期延長的多形性室速者，給予病因治療，缺血者應(yīng)用β-受體阻滯劑、利多卡因，其余患者靜脈應(yīng)用索他洛爾和胺碘酮。若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)則要給予電轉(zhuǎn)復(fù)。室顫/室撲者給予心肺復(fù)蘇、電擊除顫，不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，再應(yīng)用腎上腺素，然后除顫1 次。房顫/房撲者經(jīng)CHA2DS2-VASc 評(píng)分，≥2 分者使用華法林進(jìn)行抗凝治療，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可使用藥物控制心室率（如β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮等）；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者行電轉(zhuǎn)復(fù)。2）對照組：急診處理后，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)給予常規(guī)西藥治療，即口服鹽酸普羅帕酮片（河北瑞森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020272，規(guī)格50 mg/片）100 mg/次，每日3 次，1 周為1 個(gè)療程，共4 個(gè)療程。3）研究組：給予常規(guī)西藥治療（方法同對照組），加用平脈定悸方，組方：生地黃、酸棗仁、川芎、黃芪、丹參、甘松、黨參各25 g，牡蠣、桂枝、麥冬、玄參各15 g，黃連、苦參、五味子、炙甘草各10 g，大棗10 枚。水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服，每日1劑，1周為1療程，共4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄急診處理結(jié)果，包括轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡情況。2）治療前及治療結(jié)束時(shí)各進(jìn)行1 次超聲心動(dòng)圖檢查，觀察左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）變化。3）治療前及治療結(jié)束時(shí)各進(jìn)行1 次動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄患者的24 h 心電活動(dòng)，并利用儀器配套軟件計(jì)算心率變異性指標(biāo)，包括全程每5分鐘RR 間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全部正常RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR間期差值均方根（RMSSD），對比兩組的上述指標(biāo)差異。4）治療前及治療結(jié)束時(shí)采集空腹靜脈血，離心處理后保留血清待檢。使用定量免疫熒光分析儀測定血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、核因子-κB（NF-κB）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）。5）兩組患者均隨訪6 個(gè)月以上，記錄隨訪期間的復(fù)發(fā)及心因性死亡情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］治療結(jié)束時(shí)，根據(jù)臨床癥狀及心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估。臨床癥狀消失或顯著減輕，心電圖檢查至少連續(xù)2 次結(jié)果正常，未見期前收縮，或期前收縮低于10 次/h 為顯效；臨床癥狀有所緩解，心電圖檢查顯示心律失?；蛟绮^治療前至少減少50%為有效；未達(dá)到顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布，組間、組內(nèi)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表1。所有患者經(jīng)急診處理，生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡病例，均送入普通病房進(jìn)行治療觀察。兩組治療前的LVEF、LVEDd、LVESd 水平接近（P＞0.05）。相比治療前，兩組治療后LVEF 水平升高，LVEDd、LVESd 水平降低，并且組間對比顯示研究組的LVEF 更高，LVEDd及LVESd水平更低（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別研究組（n=39）對照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）44.05±5.47 60.28±7.18*△45.29±6.39 54.06±6.35*LVEDd（mm）62.23±4.56 46.37±3.49*△61.78±5.40 52.26±4.87*LVESd（mm）52.64±5.48 40.55±5.67*△51.39±6.33 45.52±6.54*

2.2 兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前的心率變異性指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相比治療前，兩組治療后的SDANN、SDNN、RMSSD水平均升高（P＜0.05），組間對比顯示研究組的SDANN、SDNN、RMSSD水平更高（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較（ms，±s）

表2 兩組治療前后心率變異性指標(biāo)比較（ms，±s）

組 別研究組（n=39）對照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SDANN 103.24±8.45 130.35±8.71*△102.87±10.96 116.37±9.27*SDNN 95.43±8.35 128.46±8.54*△96.37±7.69 114.65±10.92*RMSSD 21.25±4.23 34.69±6.77*△22.07±3.98 28.21±4.82*

2.3 兩組血清IL-1β、NF-κB 水平比較 見表3。兩組治療前的血清IL-1β、NF-κB 水平接近（P＞0.05）。相比治療前，兩組治療后的血清IL-1β、NF-κB 水平均明顯降低，且組間對比顯示研究組的血清IL-1β、NFκB水平更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清IL-1β、NF-κB水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后血清IL-1β、NF-κB水平比較（pg/mL，±s）

組 別研究組（n=39）對照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-1β 0.68±0.20 0.31±0.12*△0.67±0.14 0.49±0.18*NF-κB 45.02±7.21 25.69±5.45*△44.82±6.37 35.32±4.29*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。研究組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 安全性評(píng)價(jià)及臨床結(jié)局 治療期間，兩組各有1例在用藥初期出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，未做特殊處理，均自行緩解，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)果顯示，治療后6 個(gè)月內(nèi)研究組共有1 例（2.56%）心律失常復(fù)發(fā)，死亡0 例；對照組心律失常復(fù)發(fā)6 例（15.38%），死亡2 例（5.13%）。研究組的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05），死亡率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

快速型心律失常為臨床常見的心血管疾病，其頻繁發(fā)作可造成心臟器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致心臟收縮、舒張功能障礙，降低患者的運(yùn)動(dòng)耐量，急性發(fā)作時(shí)如若救治不當(dāng)還可能造成患者死亡。本次研究中，所有患者急診入院，由于救治及時(shí)，未發(fā)生死亡或轉(zhuǎn)手術(shù)情況。本病的臨床危害較大，西醫(yī)治療以應(yīng)用抗心律失常藥物為主，如鈣通道阻滯劑、β 腎上腺素受體阻斷劑等［6］。普羅帕酮為鈉通道阻滯劑，是一種廣譜、高效的膜抑制劑抗心律失常藥物，其能直接作用于心肌細(xì)胞膜，選擇性阻滯鈉離子通道活性，從而起到擴(kuò)張血管、減緩心率、緩解心臟異位搏動(dòng)等效果［7］。胡丹等［8］的報(bào)道顯示，普羅帕酮治療心衰合并心律失?；純嚎筛挠行p少心律失常發(fā)作次數(shù)，降低血漿腦鈉肽及C反應(yīng)蛋白水平，改善心臟指數(shù)及左心室射血分?jǐn)?shù)，具有良好的臨床效果。但是，臨床實(shí)踐證實(shí)，長期應(yīng)用普羅帕酮的不良反應(yīng)明顯，患者在用藥過程中因不能耐受不良反應(yīng)而中斷治療的情況較為多見［9］。

心律失常屬中醫(yī)的心悸病范疇，其病位在心，脾腎等臟器可受累。心悸的病因病機(jī)在于久病致氣血耗損、虧虛，而使心陰無所養(yǎng)、心陽不振、心神失養(yǎng)，久則內(nèi)生血瘀、痰濁，痰濁擾心、血瘀阻絡(luò)而致病。歷代醫(yī)家對本病的治療均有深入研究，《金匱要略》認(rèn)為“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”應(yīng)以炙甘草湯治療。后來諸多醫(yī)家紛紛將桂枝甘草湯用于治療心陽虛型的“心下悸，欲得按者”。另有醫(yī)者倡導(dǎo)以活血化瘀之法治療本病，認(rèn)為血府逐瘀湯治療心律失常的療效甚好。目前，臨床對于心律失常的辨證分型較多，有的將其分為心虛膽怯、心血不足、心陽不振、心脈瘀阻、陰虛火旺、痰火擾心、水飲凌心7 種證型；有的分為心血瘀阻、痰火擾心、氣陰兩虛、濕邪阻滯4種證型［10-11］。不同證型的心律失常對應(yīng)不同的治療方劑，如安神定志湯、歸脾湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、黃連阿膠湯等均是治療心悸的常用方劑［12］。對于快速型心律失常，普遍認(rèn)為氣陰不足為其主要病機(jī)，心為臟腑之首，主血脈，“主不明則十二官?！?，即心功能正常則全身器官各司其職，否則其他器官功能受累而致病。心主血脈，血在脈中運(yùn)行，心氣、心陰濡養(yǎng)可將血循脈輸布全身。素體久虛、久病失養(yǎng)、年高體弱致心氣不足，則氣血推動(dòng)無力，血不能正常循行，則心主血脈功能受損，而表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、倦怠乏力、脈虛等癥。心陰滋養(yǎng)對于維持心臟功能也至關(guān)重要。心陰濡潤，平衡陽熱過亢，勞心過度或久病失養(yǎng)均會(huì)耗傷心陰，心陰不足則心主血脈功能受損［13］。心氣虛、心陰虛可單獨(dú)出現(xiàn)，也可并存，而臨床的快速型心律失常多為氣陰兩虛型。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、定悸平脈為主。本研究中的平脈定悸方由治療心悸經(jīng)典名方炙甘草湯加減而得，炙甘草湯具有復(fù)脈定悸、滋陰養(yǎng)血之功效。本方以生地黃、酸棗仁為君藥，生地黃可益腎滋陰、制約內(nèi)熱，酸棗仁可益肝血、養(yǎng)心陰；以川芎、桂枝、黨參、黃芪為臣藥，川芎可行氣活血、祛風(fēng)止痛，桂枝可溫心陽、止悸動(dòng)，二者配伍酸棗仁可行氣補(bǔ)血、活血養(yǎng)血；黨參、黃芪可養(yǎng)心安神、健脾補(bǔ)氣；佐以丹參養(yǎng)血安神、活血化瘀，玄參、麥冬可養(yǎng)陰退熱、生津涼血；苦參、黃連可清心火、除煩熱；牡蠣可潛陽補(bǔ)陰、重鎮(zhèn)安神；甘松可開郁散滯、助陽化氣；大棗、炙甘草為使藥，大棗補(bǔ)中、安神、益氣，炙甘草溫中、復(fù)脈、通陽，調(diào)和諸藥；諸藥合用，和諧營衛(wèi)，補(bǔ)氣化血，氣血化則津液生，百虛可理，皆得平［14］。本次研究結(jié)果顯示：兩組治療后的心功能指標(biāo)、心率變異性指標(biāo)均有所改善，但研究組（加用平脈定悸方）治療后的LVEF更高，LVEDd 及LVESd 水平更低，SDANN、SDNN、RMSSD 水平更高，并且研究組的治療總有效率達(dá)到了92.31%，顯著高于單用普羅帕酮的對照組。這一結(jié)果與徐東平等［15］和孫嬌芳［16］的報(bào)道結(jié)果相符，表明平脈定悸方具有抑制左室重構(gòu)，改善心率變異性的作用，能夠有效提高快速型心律失常的臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示［17-18］，生地黃具有增強(qiáng)心臟收縮能力、延緩心室重構(gòu)的作用；桂枝可增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，調(diào)節(jié)心率；黃芪所含黃芪多糖可拮抗心悸異常收縮，增強(qiáng)交感/迷走神經(jīng)穩(wěn)定性；麥冬可增加心肌血流灌注，改善心肌缺血。平脈定悸方中有效成分可起到促進(jìn)血液循環(huán)，改善心臟微循環(huán)，緩解心肌缺氧缺血，進(jìn)而減少心律失常的發(fā)生。

研究證實(shí)心血管不良事件的危險(xiǎn)因素之一為微炎癥狀態(tài)，有效控制炎癥狀態(tài)能夠減輕心肌細(xì)胞損傷，以利于心肌電節(jié)律恢復(fù)正常。IL-1β 為促炎因子，具有誘導(dǎo)心肌肥大，降低心臟泵血功能的作用［19］。NF-κB可對免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)基因表達(dá)發(fā)揮調(diào)控作用，能夠促進(jìn)炎性因子釋放，加重組織損傷。本研究顯示，兩組治療后的IL-1β、NF-κB 水平均明顯降低，研究組治療后的IL-1β、NF-κB 水平顯著低于對照組，并且隨訪顯示研究組的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。這一結(jié)果說明平脈定悸方具有抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者臨床結(jié)局的作用，這可能是其治療快速型心律失常的一個(gè)重要作用機(jī)制，其作用機(jī)制可能是平脈定悸方中的甘草總黃酮、麥冬總皂苷等有效成分可抑制環(huán)加氧酶2 蛋白、一氧化氮合酶表達(dá)，并能抑制巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放，多途徑發(fā)揮抗炎作用［20］。

綜上所述，在快速型心律失常的臨床治療中，平脈定悸方可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善心率變異性，從而提高治療效果，且無明顯不良反應(yīng)，用藥安全。