裴銀銀，陸賽男，周嶸嶸，朱愛(ài)華，盛菊萍*

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 耳鼻咽喉頭頸外科研究所，2 耳鼻咽喉頭頸外科，南通 226001）

喉癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率高，約占所有新發(fā)癌癥病例的0.7%[2]。喉癌最常見(jiàn)的病理類型是鱗癌，其主要癥狀為聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，男性發(fā)病率明顯高于女性。此外，吸煙、飲酒和人乳頭瘤病毒都是喉癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。目前手術(shù)仍是主要的治療方法[3]，但費(fèi)用較高，對(duì)患者的心理影響很大，放、化療也增加了患者的負(fù)擔(dān)，且患者5 年存活率依然不高[4]。由于缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大多數(shù)患者術(shù)后面臨失聲、吞咽困難、咳嗽、呼吸模式改變等問(wèn)題，給患者及其家屬帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和心理壓力[5]。喉癌患者常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理效果不明顯，多種治療方法聯(lián)合使用往往給患者帶來(lái)不滿意的術(shù)后體驗(yàn)，降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量，導(dǎo)致整體治療效果下降[6]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是一門新興的臨床學(xué)科。近年來(lái)，逐步發(fā)展形成了一門以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的學(xué)科，以改善患者圍術(shù)期身心健康，減輕患者術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)[7-8]。ERAS 最早應(yīng)用于心血管外科，現(xiàn)已應(yīng)用于婦科、血管外科及骨科等多個(gè)領(lǐng)域[9-11]。它的安全性和可靠性也得到了廣泛證實(shí)[12-13]，但對(duì)于ERAS在耳鼻喉科和頭頸部外科領(lǐng)域的應(yīng)用尚不清楚。本研究對(duì)實(shí)施基于ERAS 的優(yōu)化治療方案的喉癌患者術(shù)后生活質(zhì)量及喉功能恢復(fù)等情況進(jìn)行分析，證實(shí)了ERAS 在喉癌患者圍術(shù)期的重要作用，為ERAS 在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域的應(yīng)用提供了新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年1 月—2020 年5 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科擇期手術(shù)的99 例喉癌患者作為前瞻性研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子纖維喉鏡檢查和術(shù)前活檢病理確診為喉癌；術(shù)前胸部X 線檢查正常，無(wú)呼吸道感染；（2）接受喉癌手術(shù)治療；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)心、肺等功能障礙；（4）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重器官功能障礙；（2）接受姑息性手術(shù)或急診手術(shù)。利用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者隨機(jī)分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=52）。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審查編號(hào)：2021-L123），納入對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 ERAS 方案 結(jié)合耳鼻咽喉科頭頸外科的特點(diǎn)，并根據(jù)ERAS 的一般原理，制定了一套新的適用于喉部大手術(shù)（全喉或部分喉切除術(shù)）的圍術(shù)期方案。

1.2.1 術(shù)前指導(dǎo) 針對(duì)不同患者開(kāi)展個(gè)性化教育，充分緩解患者的緊張和焦慮情緒。因吸煙飲酒可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如術(shù)后肺部感染、咳嗽[14]，建議患者術(shù)前2～4 周戒煙戒酒。碳水化合物的攝入可調(diào)節(jié)圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，還可降低術(shù)后胰島素抵抗[15]，改善患者的易怒情緒。在術(shù)前1 晚服用碳水化合物。術(shù)前根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練，引導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用美國(guó)加速康復(fù)協(xié)會(huì)推薦的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具（perioperative nutrition screen,PONS）[16]進(jìn)行圍術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)PONS 評(píng)分＞1 分或白蛋白＜30 g/L 時(shí)，圍術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間一般為7～10 d。有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)治療，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.3 預(yù)防性使用抗生素 建議術(shù)前1 h 預(yù)防性使用抗生素，減少手術(shù)部位感染。如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中繼續(xù)使用抗生素[17]。

1.2.4 限制液體 提倡目標(biāo)導(dǎo)向液體療法的概念和措施，以指導(dǎo)液體治療[18]，術(shù)中監(jiān)測(cè)液體補(bǔ)充量，減少晶體液和適量膠體液的輸入，從而恢復(fù)和維持正常的血量。

1.2.5 控制體溫 低體溫的發(fā)生與手術(shù)部位感染密切相關(guān)[19-20]。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體溫，使用加熱床墊、加熱器或輸血加溫裝置，使患者中心體溫保持在36 ℃。

1.2.6 疼痛控制 因阿片類藥物的使用與呼吸抑制和術(shù)后疼痛增加有關(guān)[21]，使用多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的使用，迅速達(dá)到最佳的止痛效果。

1.2.7 喉功能康復(fù) （1）鍛煉患者的口肌，增強(qiáng)吞咽能力，促進(jìn)唾液分泌，實(shí)現(xiàn)快速進(jìn)食；（2）引入患者喉部的三維模型，互動(dòng)講解和模擬吞咽演示，解決喉部分切除術(shù)后抽象的吞咽訓(xùn)練問(wèn)題，加速吞咽功能恢復(fù)；（3）根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的吞咽功能訓(xùn)練方法；（4）讓患者交替吞咽固體食物和液體食物；（5）在嗓音功能恢復(fù)方面，建議部分喉切除的患者根據(jù)嗓音評(píng)估和呼吸訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，鼓勵(lì)全喉切除患者在7～10 d 后進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。

1.3 傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理 對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期處理，術(shù)前教育，禁食8 h，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑和長(zhǎng)效阿片類止痛藥。術(shù)后活動(dòng)和進(jìn)食均按常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) （1）住院時(shí)間和住院費(fèi)用。（2）術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、皮下氣腫、術(shù)后出血）的發(fā)生情況。（3）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）：要求患者根據(jù)自己的疼痛程度在“10 cm”范圍內(nèi)進(jìn)行選擇?！?”表示無(wú)疼痛，“10”表示疼痛難忍。（4）睡眠自評(píng)量表（self-rating scale of sleep,SRSS）：共10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為5 級(jí)（1～5 分）。評(píng)分越高，睡眠問(wèn)題越嚴(yán)重。（5）PONS，包含BMI、近期體質(zhì)量改變、近期飲食下降以及術(shù)前白蛋白水平4 個(gè)指標(biāo)：①BMI＜18.5 kg/m2（＜65 歲）或BMI＜20 kg/m2（＞65 歲）；②6 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞10%（計(jì)劃內(nèi)除外）；③最近1 周飲食攝入下降50%；④白蛋白＜30 g/L。出現(xiàn)上述任何1項(xiàng)得分則視為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（6）喉功能的恢復(fù)情況。①發(fā)聲功能，主要評(píng)估語(yǔ)音的時(shí)間和距離：聲音時(shí)間的測(cè)量以計(jì)時(shí)器為基礎(chǔ)，分5 個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為1～5 分，聲音距離歸為同一時(shí)間。②呼吸功能，按套管能否拔除分為4 級(jí)，對(duì)應(yīng)1～4 級(jí)，套管無(wú)法拔除計(jì)1分；能拔除套管者，觀察患者吸氣喘息或呼吸困難為輕、中、重度，分別計(jì)4～2 分。③聲音評(píng)價(jià)，以患者主觀感受為主要因素，溝通正常、表達(dá)清晰計(jì)4 分，失敗2 分。④吞咽功能，吞咽正常計(jì)4 分，輕、中、重度吞咽困難分別計(jì)3～1 分。將4 個(gè)方面的分?jǐn)?shù)相加，獲得的總分即為術(shù)后喉功能評(píng)分，最高17 分，最低5 分。

1.5 離院標(biāo)準(zhǔn) 患者無(wú)并發(fā)癥，臟器功能良好，無(wú)需液體治療，可攝入非液體食物，活動(dòng)自如，傷口愈合良好，無(wú)感染跡象。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采集數(shù)據(jù)主要用例數(shù)、±s 表示。分類變量采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組患者性別、年齡、住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥10 例（19.23%），觀察組發(fā)生3 例（6.38%），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組疼痛、睡眠狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和喉功能評(píng)分比較 觀察組疼痛、睡眠狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和喉功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛、睡眠狀況和喉功能評(píng)分比較 分

3 討論

喉癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其治療以手術(shù)為主，但部分患者術(shù)后往往不能正常吞咽或發(fā)音，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[6]。喉癌術(shù)后的生活質(zhì)量與患者的康復(fù)水平密切相關(guān)。M.GEMMA 等[22]提出ERAS 在喉癌手術(shù)中建立了簡(jiǎn)單的增強(qiáng)恢復(fù)程序模型，因此，ERAS 在耳鼻咽喉頭頸外科等領(lǐng)域的應(yīng)用十分必要。

ERAS 是目前各個(gè)科研領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，它以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科的協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期治療的臨床路徑，降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后并發(fā)癥，從而達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用ERAS 優(yōu)化的圍術(shù)期治療路徑，住院時(shí)間明顯縮短，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯改善，其原因可能為喉癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，還缺乏大量的樣本統(tǒng)計(jì)。觀察組患者術(shù)后疼痛和睡眠情況明顯好于對(duì)照組，且觀察組喉功能恢復(fù)較好，從而提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，更好地幫助其度過(guò)焦慮期。

本研究的主要局限：（1）缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；（2）尚未開(kāi)發(fā)出適用于頭頸部手術(shù)完美的ERAS 方案。因此，還需要進(jìn)一步大規(guī)模、多方面的研究，為臨床實(shí)踐操作提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，將ERAS 的概念應(yīng)用于喉癌患者的圍術(shù)期處理是積極有效的，能有效縮短患者的住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，改善術(shù)后睡眠狀況，提高生活質(zhì)量，更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。雖然不能很大幅度地減輕患者及其家屬的負(fù)擔(dān)，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)仍是有利的。