運用 PDCA 循環(huán)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理

趙 健

“工欲善其事，必先利其器”，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和社會對醫(yī)療需求的不斷提高，以及醫(yī)學(xué)分科細(xì)化，針對人體不同器官、部位的疾病“專系”治療程度增高，相應(yīng)的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和應(yīng)用，無疑將是推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、?？平ㄔO(shè)和滿足患者需求的利器，醫(yī)療設(shè)備的采購也必然成為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要組織部分，由此，院內(nèi)采購部門和涉及采購業(yè)務(wù)的人員也趨向建立、完善和擴(kuò)充。但是，由醫(yī)療設(shè)備采購所產(chǎn)生的運營風(fēng)險、廉政風(fēng)險等，也在很大程度上制約著科室建設(shè)，甚至阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。因此，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理，有效降低風(fēng)險發(fā)生率，提高設(shè)備采購質(zhì)量和性價比，構(gòu)建廉潔高效的采購體系，對提升“兩個效益”，推進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

本文著重針對醫(yī)療設(shè)備采購過程中可能存在的風(fēng)險，在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，運用PDCA 循環(huán)對設(shè)備采購進(jìn)行全面質(zhì)量管理，有效防控風(fēng)險，對采購中出現(xiàn)的問題精準(zhǔn)施治，持續(xù)改進(jìn)，努力提升醫(yī)院綜合實力。

一、醫(yī)療設(shè)備采購中主要風(fēng)險分析

（一）財務(wù)風(fēng)險

一方面伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療器械實現(xiàn)了快速的升級換代[1], 但由于使用者和采購者對醫(yī)療器械市場把握不準(zhǔn)，對醫(yī)療設(shè)備成本變化缺乏有效的考察，使所采購的醫(yī)療設(shè)備不能滿意臨床的實際需要，造成設(shè)備使用率低，甚至閑置，無形損耗折舊率增加，淘汰率提高，采購成本無法收回，設(shè)備作用發(fā)揮和運營效益達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，購入科室運營壓力增加。另一方面，設(shè)備采購預(yù)算流于形式，全面預(yù)算管理落實不到位，表現(xiàn)在設(shè)備采購費用、經(jīng)費來源、追加費用，特別是擬采設(shè)備立項依據(jù)、成本支出和收益回報等方面的測算過于籠統(tǒng)，缺乏精確量化，導(dǎo)致出現(xiàn)多次追加預(yù)算、多報預(yù)算、非法挪用預(yù)算資金等違規(guī)現(xiàn)象，使醫(yī)院承擔(dān)較大的財務(wù)風(fēng)險。

（二）供應(yīng)商風(fēng)險

此風(fēng)險主要圍繞設(shè)備的采購、供給而產(chǎn)生。由于有些供應(yīng)商的逐利性，對醫(yī)療設(shè)備性能宣傳過度夸張，誤導(dǎo)采購行為；供應(yīng)商提供設(shè)備的型號、質(zhì)量與標(biāo)書參數(shù)要求不符；供應(yīng)商以種種借口延遲交貨期，造成設(shè)備供貨不及時，影響臨床使用；供應(yīng)商存在不誠信甚至違法行為，利用資質(zhì)套用提供虛假投標(biāo)材料謀取中標(biāo)；通過設(shè)置合同陷阱、簽訂虛假合同等，導(dǎo)致合同的在履行過程中所涉及的關(guān)稅、運費、維保等問題層出不窮；供應(yīng)商操縱投標(biāo)環(huán)境，通過圍標(biāo)、串標(biāo)、陪標(biāo)等不正當(dāng)競爭達(dá)到高價或低質(zhì)的中標(biāo)目的；甚至個別供應(yīng)商之間私下結(jié)盟，通過質(zhì)疑評標(biāo)結(jié)果，假借所為“正當(dāng)理由”棄標(biāo)，最終獲取非法利益，嚴(yán)重影響采購質(zhì)量和醫(yī)院運營效益。

（三）廉政風(fēng)險

主要源自外部因素和內(nèi)部因素兩個方面。生產(chǎn)企業(yè)或供應(yīng)商違背誠實信用原則，違規(guī)促銷規(guī)避招標(biāo)程序，巧立名目以免費投放醫(yī)療設(shè)備方式捆綁耗材、試劑的銷售，通過對使用者、采購人進(jìn)行商業(yè)賄賂和利益輸送，實現(xiàn)非法獲取利益的目的，導(dǎo)致腐敗孳生、運營成本增加。醫(yī)院涉及設(shè)備購置相關(guān)人員廉潔執(zhí)業(yè)意識淡薄，違反招標(biāo)法規(guī)和采購紀(jì)律，在立項論證、參數(shù)設(shè)置、招標(biāo)公示、專家選取、評標(biāo)過程、合同簽訂、合同履行、設(shè)備驗收、結(jié)算付款以及監(jiān)督審計等關(guān)鍵環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、落實不力、規(guī)程流于形式，監(jiān)督簡化或?qū)嶋H缺失，甚至權(quán)利尋租暗箱操作，這些都為違規(guī)違紀(jì)行為大開方便之門，最終導(dǎo)致國有資產(chǎn)遭受損失，醫(yī)療安全受到威脅。

（四）采購人員風(fēng)險

醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)采購是一項政策性、專業(yè)性很強(qiáng)且涉及知識、領(lǐng)域廣泛的工作。采購人員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)能力與采購質(zhì)量和效率正相關(guān)。如果采購人員相關(guān)專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力不足，對市場分析、設(shè)備性能、指標(biāo)參數(shù)和科室實際需求缺乏應(yīng)有的了解和掌握，易陷入被動采購的風(fēng)險；另外，對招投標(biāo)過程中可能出現(xiàn)的問題缺乏預(yù)判和有效防控，均可能造成采購顯性成本增加（即實際投入增加或收益降低）。采購人員因接受相應(yīng)的法律法規(guī)和職業(yè)道德教育和培訓(xùn)不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險意識淡漠，對法規(guī)“紅線”缺乏應(yīng)有的敬畏，正確的職業(yè)道德觀缺失，導(dǎo)致權(quán)力濫用，瀆職失職，甚至職務(wù)犯罪，致使采購隱性成本增加（即法律風(fēng)險加大或聲譽損失）。

（五）論證不充分風(fēng)險

一是內(nèi)部需求論證不充分、不客觀，需求科室不切實際盲目申請，醫(yī)院采購和相關(guān)職能部門缺乏實地調(diào)研，復(fù)核、評估過程流于形式，憑主觀立項、人情立項；二是獲取設(shè)備信息過于依賴生產(chǎn)企業(yè)（供應(yīng)商）的宣傳介紹或網(wǎng)絡(luò)信息查詢，缺乏敏銳的市場分析能力，對市場調(diào)研不充分、不透徹，對設(shè)備信息的了解不全面、不客觀，尤其是對設(shè)備性能、維護(hù)成本、質(zhì)量安全等方面欠缺深入研究，采購文件編制粗糙或存在違規(guī)違紀(jì)問題，如其中技術(shù)參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置不合理或者表述不清晰準(zhǔn)確，不能體現(xiàn)技術(shù)指標(biāo)要求，約定條款不全面詳細(xì)，招標(biāo)文件中技術(shù)參數(shù)設(shè)定具有排他性、傾向性等，由此可能導(dǎo)致采購項目失敗、低質(zhì)高價中標(biāo)風(fēng)險及合同履行隱患。

二、PDCA 循環(huán)理論概述及應(yīng)用可行性分析

PDCA 循環(huán)是由美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明博士提出的，是持續(xù)改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量，不斷完善組織經(jīng)營管理的重要方法。PDCA 循環(huán)包涵P (Plan) 計劃、D（Do）執(zhí)行、C（Check）檢查、A(Action)處理四個階段，是一個周而復(fù)始、環(huán)環(huán)相扣螺旋式上升的質(zhì)量改進(jìn)過程。本文旨在通過PDCA 循環(huán)實現(xiàn)對醫(yī)療設(shè)備采購過程的全面質(zhì)量管理和持續(xù)不斷的改進(jìn)，有效降低風(fēng)險損失，達(dá)到醫(yī)療設(shè)備采購效益最大化，成本最小化的目標(biāo)。

醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理，其實質(zhì)是對設(shè)備采購全過程的質(zhì)量管理和促進(jìn)提高。PDCA 循環(huán)是經(jīng)過實踐檢驗而形成的質(zhì)量管理基本方法，注重對問題的歸納和處理，強(qiáng)化成果的鞏固和推廣，促使失敗和未解決問題進(jìn)一步解決處理，其目的是持續(xù)改進(jìn)全面提升質(zhì)量。這與加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理，查漏補缺，不斷完善，實現(xiàn)提質(zhì)增效的目的相一致。

PDCA 循環(huán)作為現(xiàn)代管理工具，應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理，是現(xiàn)代管理手段與醫(yī)療設(shè)備采購具體工作的有機(jī)結(jié)合和創(chuàng)新運用。對于設(shè)備采購流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)多、不確定因素多、內(nèi)外因風(fēng)險多等特點，通過PDCA 循環(huán)可以不斷發(fā)現(xiàn)實際工作中出現(xiàn)的問題和潛在的風(fēng)險，達(dá)到逐個破解、循序漸進(jìn)，最終實現(xiàn)采購質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)，在醫(yī)療設(shè)備招投標(biāo)采購實踐中具有較強(qiáng)的可操作性。

三、PDCA 循環(huán)在醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理的應(yīng)用

（一）完善制度優(yōu)化流程，建立內(nèi)控體系（P 階段）

醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險管理重在風(fēng)險防范，而健全的制度是有效防范風(fēng)險的重中之重。針對梳理出的設(shè)備采購風(fēng)險點和薄弱環(huán)節(jié)，從工作職責(zé)、采購紀(jì)律、調(diào)研論證、采購管理、監(jiān)督審核、合同管理、設(shè)備驗收等各方面，建立完善招標(biāo)采購制度，實現(xiàn)制度全覆蓋；嚴(yán)格工作流程，統(tǒng)一采購業(yè)務(wù)文本，形成程序規(guī)范、權(quán)責(zé)清晰、分工明確的工作機(jī)制；在全面預(yù)算基礎(chǔ)上，深入調(diào)研分析實際需求，制訂年度采購計劃，運行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C、審批程序，確保預(yù)算執(zhí)行合理合規(guī)；建立有效的內(nèi)控體系，從采購工作前、中、后、末端進(jìn)行全流程控制[2]，把設(shè)備購置立項準(zhǔn)備、采購實施、合同執(zhí)行、使用追蹤等各階段納入全面質(zhì)量控制，實現(xiàn)采購工作流程明晰、管理規(guī)范、信息公開。

（二）提高采購風(fēng)險意識，強(qiáng)化制度落實（D 階段）

提高醫(yī)療器械采購風(fēng)險意識，是一個醫(yī)院發(fā)展的重要參考指標(biāo)[3]。以采購人員為重點，加強(qiáng)采購風(fēng)險和廉潔警示教育，定期進(jìn)行招標(biāo)采購相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，實行采購人員常態(tài)化考核，提高自覺防范風(fēng)險能力。強(qiáng)化采購招標(biāo)制度的落實，充分發(fā)揮院內(nèi)招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)組織和專家委員會的作用，在采購前端嚴(yán)格執(zhí)行充分論證、集體決策和全面預(yù)算控制，為順利展開采購工作奠定基礎(chǔ)；在采購中、后期秉持公開、公平、公正原則，運行招標(biāo)采購流程、合同審核簽訂、設(shè)備驗收安裝等，為實現(xiàn)設(shè)備購置預(yù)期創(chuàng)造條件；在采購末端建立完善供應(yīng)商誠信量化評價體系，對供應(yīng)商的履約情況和服務(wù)行為進(jìn)行有效控制和客觀評價，為之后采購選擇優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商提供依據(jù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)督力度，及時發(fā)現(xiàn)問題（C 階段）

堅持設(shè)備采購申請、審批和監(jiān)督“三權(quán)”分離原則，形成“不缺位、不越位”相互促進(jìn)、相互制約的有效內(nèi)控機(jī)制[4]。健立完善院內(nèi)招標(biāo)采購監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，選派專人全程參與和監(jiān)督設(shè)備招標(biāo)采購過程，通過預(yù)算管理和內(nèi)部審計，依據(jù)有關(guān)法規(guī)、政策及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對采購業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的適當(dāng)性和有效性進(jìn)行獨立客觀的監(jiān)督、評價[2]。通過對采購設(shè)備論證、立項、評標(biāo)、驗收等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審核，監(jiān)督檢查各項采購制度、措施的有效落實和執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題隱患。同時，充分發(fā)揮紀(jì)委監(jiān)督職能，定期對醫(yī)療設(shè)備采購流程進(jìn)行廉政風(fēng)險點排查梳理，對采購過程中出現(xiàn)的問題、制度落實存在的差異，及時糾偏，跟蹤整改，鏟除滋生腐敗的土壤，防范職務(wù)犯罪發(fā)生，營造風(fēng)清氣正的采購招標(biāo)環(huán)境。

（四）依規(guī)處置評價復(fù)盤，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（A 階段）

一是強(qiáng)化采購項目啟動后出現(xiàn)問題處置能力和效率的提升。對設(shè)備采購過程中出現(xiàn)的問題，以積極的態(tài)度對待，在法規(guī)范圍內(nèi)及時采取補救措施，最大限度降低風(fēng)險損失；對其中的失職失責(zé)人員，依規(guī)對標(biāo)嚴(yán)肅查處獎懲兌現(xiàn)，及時規(guī)范采購行為，強(qiáng)化職責(zé)觀念。二是一項醫(yī)療設(shè)備采購全過程完成后，及時總結(jié)復(fù)盤評估。通過內(nèi)控系統(tǒng)和供應(yīng)商信用評價機(jī)制，對設(shè)備購置過程進(jìn)行分析和評估，并對設(shè)備購入科室定期回訪，將獲得的好經(jīng)驗、好方法，作為規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)固化到采購內(nèi)控管理機(jī)制中，為下一采購項目順利開展提供依據(jù)；圍繞尚未得到有效解決和發(fā)現(xiàn)的新問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，制定相應(yīng)整改措施，并納入下一個PDCA 循環(huán)加以解決。同時，相應(yīng)修訂醫(yī)院采購招標(biāo)規(guī)則制度，查漏補缺完善采購流程。

運用PDCA 循環(huán)管理方法，在設(shè)備采購流程和相關(guān)制度執(zhí)行中查找問題，立足問題尋求改進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)療設(shè)備采購實現(xiàn)全閉環(huán)的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理，處理好醫(yī)療設(shè)備采購合規(guī)與效率、效益之間的關(guān)系，有效降低醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險，持續(xù)改進(jìn)設(shè)備采購質(zhì)量，著力提升醫(yī)院運營能力和競爭實力。