郭駿儒，張歡，郭鶴，于睿

1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032

《中國高血壓臨床實踐指南》推薦將原有的我國成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg下調(diào)至收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg，使得高血壓患者基數(shù)進一步擴大。高血壓已經(jīng)在全球范圍內(nèi)成為影響百姓生命安全的主要心血管疾病，我國又是該病發(fā)病率較高的國家之一，且有上升趨勢。

我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率目前依舊不容樂觀，分別為51.6%、45.8%和16.8%。人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高，但青年高血壓亦值得注意，據(jù)2012—2015年全國調(diào)查，18～24歲、25～34歲、35～44歲的青年高血壓患病率分別為4.0%、6.1%、15.0%[1]。2018年，中國成年居民高血壓患病率為27.5%，高血壓患者的患病知曉率、治療率和控制率分別為41.0%、34.9%和11.0%。2.445億的中國成年人患有高血壓。在高血壓患者中，46.9%的人對自己的病情有所了解，40.7%的人服用處方降壓藥進行治療，僅有15.3%的人高血壓控制得較好[2]。絕大多數(shù)知道自己血壓狀況的患者正在接受治療，但高血壓意識和控制率仍然很低。根據(jù)2019年的“中國精神障礙患病率的流行病學”研究顯示，中國各類常見精神疾病中最常見的就是焦慮障礙，成人中的焦慮障礙患病率甚至高達7.6%[3]。這也表明我國精神疾病方面的挑戰(zhàn)越來越嚴峻。在診療過程中，診治醫(yī)師通常對高血壓患者合并的精神疾病缺乏關注與警惕，從而增加了患者血壓的控制難度，降低了其生活質量。

1 西醫(yī)研究現(xiàn)況

1.1 焦慮影響高血壓的可能機制

①腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin angiotensin system, RAS）：具有多種雙重調(diào)節(jié)效應和體系內(nèi)外的自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)功能，在高血壓等疾病中對心血管系統(tǒng)的功能穩(wěn)態(tài)血壓的調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用?；颊叱霈F(xiàn)焦慮感后可通過激活RAS而引起血壓升高。臨床研究顯示，在應激狀態(tài)下，焦慮可以顯著激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，升高血管緊張素Ⅱ水平。

②自主神經(jīng)系統(tǒng)：主要包含交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩方面。抑郁焦慮會引起自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，使交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進、副交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制，其可能原因是焦慮情緒導致壓力反射的敏感度降低，從而迫使交感神經(jīng)持續(xù)亢奮，最終使得神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常。

③下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitaryadrenal, HPA）軸：持續(xù)的焦慮是刺激大腦功能產(chǎn)生不利因素的誘因，引發(fā)下丘腦功能的障礙。一方面長期的焦慮狀態(tài)使得HPA軸的調(diào)節(jié)功能越發(fā)疲憊，導致分泌皮質醇類物質的能力下降，進而引起生長激素及性腺激素水平的下降，最終促使血壓升高；另一方面下丘腦功能紊亂，垂體-腎上腺皮質軸皮質醇分泌增加，甾類激素分泌增多，交感中樞和HPA軸中樞的信號紊亂，從而致血壓升高。

1.2 高血壓伴焦慮的西醫(yī)治療

目前，在各有所長的抗焦慮抑郁藥物中，世界精神病協(xié)會推薦的首選藥物有：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective 5-serotonin reuptake inhibitor, SSRIs）。代表藥物有氟西汀、帕羅西汀等。這類藥物具有選擇性地阻斷突觸前神經(jīng)元鈉，抑制5-羥色胺再攝取抑制作用。對腎上腺素影響很小，雖然也有消化道反應、中樞神經(jīng)不良反應，但仍是目前臨床上最常用的抗焦慮抑郁藥物，且產(chǎn)生心血管危險因素的概率較小，半衰期比較長，療效會隨著較長的停藥時間時間逐漸消失。在高血壓患者治療中最為優(yōu)先。

②三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants,TCAs）代表藥物有阿米替林、多慮平、丙咪嗪。因為三環(huán)類抗抑郁藥在體液中的吸收和分布差異很大，很難直接關聯(lián)血漿水平和治療效果。

③5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs）：主要代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛可引起血壓升高，且與劑量呈正相關，高血壓慎用。

④去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺受體拮抗藥（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs）：代表藥物為米氮平，其具有明顯的鎮(zhèn)靜效果，但要注意此時劑量的減少并不會緩和這種反應，反而會影響對抑郁癥的治療效果。還可增加食欲與體質量，并有輕微抗膽堿能作用。

⑤5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：主要代表藥物為曲唑酮，其易引起血壓降低，與降壓藥物聯(lián)用應謹慎。對心臟造成的不良反應較少，對外周抗膽堿能作用很弱，較適合老年患者使用。

1.3 抗高血壓藥物的選擇

目前常用降壓藥物包括五大類，分別是鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers, ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，對于合并焦慮障礙的高血壓患者選擇用藥時，則更應該盡量挑選可以不影響情緒的藥物。

2 中醫(yī)研究現(xiàn)況

2.1 高血壓伴焦慮的中醫(yī)學病因病機

古代文獻中無高血壓這一病名，但中醫(yī)對其的理解早有研究，根據(jù)患者頭暈、頭目脹痛、耳鳴為主要臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病證范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬剑骸爸T風掉眩，皆屬于肝”。提出眩暈主要病變部位在肝?！兜は姆āゎ^眩》中提到：“無痰不作?！?說明眩暈與痰飲有關。脾胃樞紐升降失調(diào)，水谷運化失常則生痰濕，痰濁上擾清竅導致眩暈。后又分析痰眩原因：“又或七情郁而生痰動火，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也?！边M而指出情志郁結成痰。情志與眩暈息息相關。

焦慮在中醫(yī)古籍中，與“臟躁”、“郁證”等中醫(yī)癥候的表現(xiàn)較為密切?！督饏T要略》首次提出臟燥一詞。然而臟燥之臟該為何臟，目前各流派各有己見。如《醫(yī)宗金鑒》認為是指心臟，曰：“臟，心臟也，心靜則神藏。若為七情所傷，則心不得靜，而神操擾不寧也?！杜平?jīng)綸》認為是指肺臟，曰：“無故悲傷屬肺病，臟躁者，肺之臟燥也。”明代《醫(yī)學正傳》首先采用郁證這一病證名稱。后續(xù)醫(yī)家也逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。由此可見，古人對于高血壓與焦慮已有深遠的認識，關注的臟器多是心、肝、腎等與情志關系密切的部位，病機與氣血的盛衰、氣機的條暢、臟腑的陰陽平衡關系密切。

2.2 高血壓伴焦慮的中醫(yī)治療

史金玉等[4]通過對1 287例患者進行Meta分析，證實中藥聯(lián)合常規(guī)降血壓藥物治療高血壓合并焦慮患者有非常明確的療效，中藥的參與不僅可以降低患者的收縮壓和舒張壓，還改善患者的焦慮情緒。

2.2.1 中藥治療 陳麗媛等[5]提出：高血壓病合并焦慮抑郁需得平肝疏肝、健脾養(yǎng)心，因此以天麻合歡棗仁湯為底方，再根據(jù)患者實際不同的臨床表現(xiàn)，加入活血、調(diào)氣、清熱的藥物進行配伍。肝氣得順，心神得養(yǎng)，脾運得舒，降壓解郁效果明顯。杜成娟等[6]通過對顧寧教授診治高血壓合并焦慮抑郁患者的思路分析，認為該病病機主要以脾腎之虛為本，風火痰瘀之實為標，病位涉及諸多臟腑，可從風、火、痰、瘀方面進行辨證施治。并且引導患者正確認識和看待疾病，增強治療信心，取得非常不錯的診療效果。崔靜等[7]通過柔肝滋陰顆粒對焦慮抑郁性高血壓大鼠的作用及機制進行研究，方用（白芍、生地黃、當歸、墨旱蓮、枸杞、葛根、鉤藤、夏枯草、草決明、炙甘草等）從以達到柔肝滋陰、平肝潛陽，發(fā)現(xiàn)與焦慮抑郁性高血壓關系密切的白介素-6、腫瘤壞死因子、超敏C反應蛋白炎性因子均有明顯下降。林萍等[8]提出高血壓病伴焦慮癥的主要病機為肝膽疏泄失常、臟腑陰陽失調(diào)，方用二仙湯合枕中丹合甘麥大棗湯加減，以達到寧心安神、疏肝利膽、陰陽調(diào)和的效果，對改善患者血壓，緩解患者緊張焦慮等不良情緒，具有很好的療效。鄭含笑等[9]用母子降壓湯化裁治療以失眠頭痛為主癥的高血壓?。ㄒ婺覆?、地龍、合歡皮、郁金、珍珠母、知母、決明子、車前子、菟絲子、浙石斛、酸棗仁、鉤藤、夏枯草、豨薟草、首烏藤等）以滋陰柔肝，通利血脈，雙心同調(diào)，取得了非常好的療效。王紫薇等[10]提出高血壓伴焦慮狀態(tài)為肝、脾、腎共同病變引起，其病機為肝郁失達、脾虛失運、腎虛失養(yǎng)，通過從肝脾腎辨證論治，治以清肝瀉火、疏肝健脾、補益肝腎，兼以解郁安神為法，取得了不錯的效果。彭曉明等[11]對70例原發(fā)性高血壓合并焦慮障礙患者選用龍牡安神膠囊進行治療，研究結果顯示，觀察組漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）和匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）分值較對照組均有不同程度降低，對焦慮障礙患者療效顯著。

2.2.2 耳穴壓籽 通過耳穴壓籽聯(lián)合中藥的方式，服用半夏白術天麻湯及王不留行籽進行壓籽，以交通心腎、疏肝解郁，根據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)能夠有效提高伴焦慮高血壓患者的治療效果，緩解患者的焦慮癥狀，并且具有較高的安全性。任明嘉等[12]將原發(fā)性高血壓病合并焦慮狀態(tài)患者，分為對照組與治療組，各60例，兩組患者均給予常規(guī)西藥治療，治療組在其基礎上采用加減半夏白術天麻湯聯(lián)合王不留行籽進行耳穴壓籽。治療后兩組內(nèi)收縮壓、舒張壓較前明顯下降，但治療組較對照組的收縮壓和舒張壓均有下降趨勢，且療后治療組患者HAMA積分低于對照組（P＜0.05）。加減半夏白術天麻湯聯(lián)合耳穴壓籽對高血壓病患者的血壓控制效果明顯，還可改善焦慮狀態(tài)。

2.2.3 音樂療法 使用中醫(yī)五行音樂療法，通過五種不同的音階選擇，改善患者緊張、焦慮等不佳情緒，增強患者睡眠質量，這種緩慢溫和的降壓方式，還可避免機體對藥物產(chǎn)生依賴性。陳莘等[13]將88例廣泛性焦慮伴高血壓患者,分為觀察組和對照組,對照組按照郁病中醫(yī)護理常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上增加五音治療與放松減壓操訓練，通過五音與五行及五臟、五志的對應關系，調(diào)整氣機運化，平秘陰陽，達到了舒暢情志，緩解焦慮情緒又可以降低高血壓的療效。

2.2.4 養(yǎng)生功法 張小朵等[14]對100例高血壓并發(fā)焦慮抑郁患者采用六字訣調(diào)息治療，發(fā)現(xiàn)觀察組治療組焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）評分、收縮壓、舒張壓均低于對照組，預后比對照組改善明顯，表明六字訣調(diào)息法有利于改善高血壓病合并焦慮患者的焦慮抑郁情緒，具有降血壓、抗焦慮的作用。范維英等[15]將老年原發(fā)性高血壓伴焦慮、抑郁患者76例，隨機分為干預組和對照組，各38例，對照組進行常規(guī)健康教育，干預組在對照組基礎上進行八段錦運動干預。干預12周后研究結果顯示干預組SAS評分、抑郁自評量表（Self-rating depression scale, SDS）評分、收縮壓、舒張壓均明顯低于對照組（P＜0.05），八段錦運動可以緩解老年高血壓患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，明顯降低血壓，提高患者生活品質。

3 結語

隨著社會的高速發(fā)展與老齡化加劇，人們?nèi)粘Ｉ铒嬍沉晳T與之前相比也有了改變，不規(guī)律的作息、緊張的工作也使得焦慮患者的發(fā)病率逐年增長，高血壓的發(fā)生率也穩(wěn)居高位，而焦慮與高血壓的互相影響使得疾病的預防、發(fā)展、治療和預后等方面復雜化?，F(xiàn)治療模式是在應用高血壓藥物的同時加用抗精神類藥物，但因為西藥不良反應較多且價格昂貴，致使多數(shù)患者并不愿接受這種治療方式甚至有抵觸情緒從而影響療效。

中醫(yī)藥的出現(xiàn)改變這一格局，在雙心理論指導下，逐漸重視情感因素對心血管疾病的影響。通過針灸、耳穴壓豆、五行音樂、八段錦與易筋經(jīng)等中醫(yī)特色養(yǎng)生功法、心理干預等療法以提高治療效果。中醫(yī)藥在對高血壓合并焦慮患者的治療、預后仍需進行更全面的臨床研究，也將會對高血壓合并焦慮患者的臨床治療思路指出更加明確的方向。以期盼能為患者們解決病痛，提高生活質量。此外，在普通人群中科普心理健康常識、增強臨床醫(yī)師對心理情感疾病的認識，對患有身心疾病的患者的治療來說大有裨益。