湯楊明, 陸曉晨, 謝艷梅, 王八連, 彭政棉, 韋 瓊, 石仁州, 李 含, 李學(xué)軍, 藍 梅

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治療急性白血病(acute leukemia,AL)的重要方法,甚至是目前治愈某些類型AL的唯一方法,尤其是對于高危AL和鞏固治療后微小殘留病(measurable residual disease,MRD)陽性的低中危AL,但是allo-HSCT后復(fù)發(fā)仍是影響患者生存的最主要因素。歐洲血液與骨髓移植學(xué)會(European Society for Blood and Marrow Transplantation,EBMT)的資料顯示,AL allo-HSCT后復(fù)發(fā)率高達20%[1],而混合表型急性白血病(mixed phenotype acute leukemia,MPAL)allo-HSCT后復(fù)發(fā)率高達31%[2]。如何降低移植后復(fù)發(fā)是提高AL移植療效的關(guān)鍵,而強化預(yù)處理方案具有更強的抗白血病作用,可清除更多的殘存的白血病細胞,從而降低AL移植后復(fù)發(fā)率。近年來多項臨床研究證實,含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的allo-HSCT可以降低復(fù)發(fā)/難治急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)移植后的復(fù)發(fā)率,改善生存,且其安全性良好[3-7]。但是目前關(guān)于含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的allo-HSCT在高危AL和移植前MRD陽性的低中危AL第一次緩解期(the first complete remission phase,CR1),尤其是在急性淋巴白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和MPAL中應(yīng)用的文獻報道較少[8]。本中心近年來探索在高危和移植前MRD陽性低中危AL CR1進行含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的allo-HSCT,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2021年6月至2023年8月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科移植中心接受含克拉屈濱強化預(yù)處理方案allo-HSCT治療的11例CR1高危和MRD陽性的低中危AL患者的臨床資料。所有患者符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)2016診斷標準[9]。AML和MAPL的危險分層參照2017年歐洲白血病網(wǎng)(European Leukemia Network,ELN)的標準[10],ALL的危險分層參照G?kbuget和Hoelzer[11]發(fā)表的ALL的危險分層標準。11例患者中,男性6例,女性5例;中位年齡25(16～47)歲;低危2例,中危2例,高危7例。AML 4例,其中AML1-ETO陽性2例,MLL-AF9陽性1例,MLL-PTD陽性1例;二代測序(next-generation sequencing,NGS)檢出FLT3-ITD、DNMT3A、PTPN11、KRAS、C-kit、TET-2等突變,危險程度低危2例,中危1例,高危1例。ALL患者5例,其中急性B淋巴細胞白血病(B-cell acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)4例,急性T淋巴細胞白血病(T-cell acute lymploblastic leukemia,T-ALL)1例;Ph+B-ALL 3例,染色體及分子生物學(xué)檢測結(jié)果顯示3例t(9;22)或BCR-ABL陽性;NGS檢出JAK1、TPMT、CDKN2A、KRAS、NRAS等突變,危險程度均為高危。MPAL 2例,免疫分型上B/M型1例,T/M型1例,其中1例為MLL-AF6陽性;NGS檢出JAK1、NRAS、TET2、ASXL1、NOTCH1、PTPN11等突變,危險程度中危1例,高危1例。11例患者移植前疾病都處于CR1。6例患者移植前MRD陽性,其中低中危3例患者移植前MRD陽性。2例AML1-ETO融合基因陽性的AML患者移植前AML1-ETO融合基因均為陽性,其中病例5移植前AML1-ETO/ABL1 0.74%,病例6 AML1-ETO/ABL1 5.51%。11例患者中同胞HLA全相合移植(allo-HSCT with HLA-matched sibling donors,MSD-HSCT)2例,單倍型移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation,haplo-HSCT)9例?；颊叩呐R床特征見表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(編號:倫理-KY-IIT-2023-68)。

表1 11例AL患者的臨床資料、移植特征及造血重建情況

1.2預(yù)處理方案 克拉屈濱5 mg/(m2·d),-11～-7 d;阿糖胞苷2 g/(m2·d),-11～-7 d;白消安3.2 mg/(kg·d),-6～-4 d;環(huán)磷酰胺1.8 g/(m2·d),-3～-2 d。

1.3移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)預(yù)防方案 MSD-HSCT采用環(huán)孢素A+短療程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚脂分散片預(yù)防GVHD;haplo-HSCT采用環(huán)孢素A+短療程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚脂分散片+兔抗人抗胸腺細胞球蛋白方案。具體方案:環(huán)孢素A 3 mg/(kg·d),MSD-HSCT自-1 d開始,haplo-HSCT自-3 d開始,持續(xù)靜脈滴注,腸道功能恢復(fù)正常時改為口服,維持谷濃度150～250 ng/ml。甲氨蝶呤15 mg/(m2·d),+1 d,靜脈滴注;甲氨蝶呤10 mg/(m2·d),+3 d、+6 d、+11 d,靜脈滴注。嗎替麥考酚脂分散片500 mg,2次/d,+1 d開始口服,至+30 d開始減量至停用。兔抗人抗胸腺細胞球蛋白2.5 mg/(kg·d),-4～-2 d,靜脈滴注。根據(jù)患者原發(fā)疾病情況、GVHD的發(fā)生及分度調(diào)整免疫抑制劑的用法、用量及療程。發(fā)生Ⅱ度及以上急性GVHD時加用甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d),療效欠佳時應(yīng)用巴利昔單抗、蘆可替尼、間充質(zhì)干細胞等治療。

1.4感染預(yù)防 從預(yù)處理開始至-2 d予以更昔洛韋10 mg/(kg·d)預(yù)防性抗病毒治療。+1 d開始口服阿昔洛韋片劑200 mg 3次/d預(yù)防病毒感染至移植后1年。4例患者采用來特莫韋預(yù)防巨細胞病毒感染。采用伏立康唑片劑200 mg 每12 h一次或者泊沙康唑口服液5 ml 3次/d預(yù)防真菌感染,若有侵襲性真菌感染的病史,根據(jù)初始抗真菌治療有效的藥物預(yù)防真菌感染。采用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子菌感染。

1.5植入標準及MRD監(jiān)測 連續(xù)3 d中性粒細胞計數(shù)>0.5×109/L的第1天定義為中性粒細胞植入;無輸注機采血小板支持下,連續(xù)7 d血小板計數(shù)>20×109/L的第1天定義為血小板植入。移植后第1、2、3、4、5、6、9、12個月行骨髓細胞形態(tài)學(xué)、MRD及嵌合狀態(tài)等檢測,移植后第2年每3個月復(fù)查1次,此后每半年復(fù)查1次,直到移植后5年。

1.6隨訪 所有入選患者接受隨訪。隨訪截止時間為2023年8月31日,通過門診、住院復(fù)查及電話進行隨訪?？偵?overall survival,OS)時間定義為造血干細胞回輸后至因任何原因引起死亡或隨訪截止時間。無病生存(disease-free survival,DFS)時間定義為造血干細胞回輸至疾病進展或死亡或隨訪截止時間。復(fù)發(fā)時間為造血干細胞回輸后至疾病復(fù)發(fā)時間。移植相關(guān)死亡指與復(fù)發(fā)無關(guān)的其他死亡。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示,計量資料采用中位數(shù)(范圍)表示。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.111例AL患者的臨床資料、移植特征及造血重建情況 11例患者中8例干細胞來源為外周血,3例干細胞來源為骨髓聯(lián)合外周血,輸注的單個核細胞中位數(shù)為12.95(6.27～22.94)×108/kg,CD34+細胞中位數(shù)為5.16(3.14～10.19)×106/kg。11例患者移植后均獲得造血重建,中性粒細胞中位植入時間為12(11～13)d,血小板中位植入時間為13(11～14)d?；颊叩呐R床資料、移植特征及造血重建情況見表1。

2.2GVHD及移植相關(guān)并發(fā)癥 11例患者中,4例患者發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD,主要表現(xiàn)為皮疹、惡心和嘔吐,予以激素治療后好轉(zhuǎn),無患者發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度的急性GVHD。4例患者發(fā)生慢性GVHD,均為輕中度,表現(xiàn)為口干、眼干、皮疹和肝功能異常等,給予激素等治療后好轉(zhuǎn)。11例患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),對癥處理后癥狀改善?？谇火つぱ?例,其中Ⅲ/Ⅳ度口腔黏膜炎1例。中性粒細胞植入前發(fā)生肺部感染2例,血流感染(大腸埃希菌)1例,抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。5例患者在移植后發(fā)生巨細胞病毒血癥,予以更昔洛韋抗巨細胞病毒后轉(zhuǎn)陰,無病例發(fā)生巨細胞病毒病。2例患者出現(xiàn)Ⅲ度出血性膀胱炎,予以水化、堿化尿液及抗病毒等治療后好轉(zhuǎn)。1例患者+107 d因重癥肺部感染死亡。無患者發(fā)生肝靜脈閉塞病。

2.3移植后的療效 2例AML1-ETO陽性患者中,1例(病例5)移植后1個月AML1-ETO融合基因轉(zhuǎn)為陰性,另1例(病例6)在移植后1個月AML1-ETO/ABL1下降至0.02%,在移植后3個月轉(zhuǎn)為陰性,截至隨訪結(jié)束,2例患者分別存活409 d和632 d。1例MPAL患者于MSD-HSCT后5個月復(fù)發(fā),予HVA方案(高三尖杉酯堿+維奈克拉+阿扎胞苷)誘導(dǎo)化療緩解后行二次allo-HSCT后達到CR和MRD陰性。

2.4生存情況 中位隨訪時間為280(87～667)d,10例患者存活,預(yù)期移植后1年的OS率為90.00%,DFS率為78.80%。1例患者死亡,原因為肺部感染。生存曲線圖見圖1。

圖1 生存曲線圖

3 討論

3.1多種因素可以影響AL患者allo-HSCT后的生存,其中移植后的復(fù)發(fā)仍是影響患者移植后生存的最主要因素。AL患者移植后一旦復(fù)發(fā),預(yù)后較差,因復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡在移植后所有死亡病例中的占比為37%～57%[12]。Scott等[13]比較了AML和骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)患者行減低毒性預(yù)處理(reduced-intensity conditioning,RIC)與清髓性預(yù)處理(myeloablative conditioning,MAC)allo-HSCT的療效,RIC組移植相關(guān)死亡率更低,但是復(fù)發(fā)率更高,無復(fù)發(fā)生存率劣于MAC組。這提示對于體能狀態(tài)佳的AML和MDS患者,應(yīng)首先考慮MAC方案的allo-HSCT。而對于ALL和MPAL患者,采用MAC方案的allo-HSCT同樣能降低移植后復(fù)發(fā)發(fā)生率[14-15]。但是MAC方案的allo-HSCT在高危和移植前MRD陽性的AL中療效仍不滿意[16-18]。

3.2allo-HSCT的預(yù)處理方案需病種化、個體化?？死鼮I是一種嘌呤核苷類似物,對于淋巴細胞清除作用顯著,且對靜止期和增殖期細胞都有殺傷作用,比氟達拉濱具有更強的抗白血病作用,且克拉屈濱還可以抑制DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶發(fā)揮去甲基化作用,進而促進細胞凋亡[19]。Xiao等[5]采用CLAM方案(克拉屈濱、阿糖胞苷和米托蒽醌)序貫BU-CY方案的allo-HSCT治療24例原發(fā)誘導(dǎo)化療失敗/復(fù)發(fā)AML患者,1年和2年的OS率分別為74.5%和56.5%,2年的累積復(fù)發(fā)率為29.8%。盤婉盈等[8]應(yīng)用含克拉屈濱強化預(yù)處理方案治療28例高危AML患者,其中移植前復(fù)發(fā)患者8例,16例患者移植前MRD陽性,移植后1年的預(yù)期累積OS率和PFS率分別為(78.8±8.6)%和(79.8±8.1)%,1年累積復(fù)發(fā)率為9.3%。因此,含克拉屈濱的強化預(yù)處理方案allo-HSCT對于AL,尤其是復(fù)發(fā)/難治、高危和移植前MRD陽性的AL具有一定的應(yīng)用前景,但是尚缺乏足夠數(shù)量臨床樣本進行分析驗證,且之前的臨床研究大多是針對復(fù)發(fā)/難治的AL患者,其中有些是處于未緩解狀態(tài),有些是處于CR2狀態(tài),在AL CR1的患者中應(yīng)用報道較少。基于此,本研究嘗試在高危和MRD陽性低中危AL患者CR1行含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的allo-HSCT,11例患者(AML 4例,ALL 5例,MPAL 2例)中低危2例(均為AML1-ETO融合基因陽性的AML且在移植前MRD陽性),中危2例(移植前MRD陽性1例),高危7例。11例患者移植后均獲得造血重建,嵌合狀態(tài)檢測提示為完全供者嵌合,1年OS率為90.00%,DFS率為78.80%。預(yù)處理相關(guān)的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),發(fā)生Ⅲ/Ⅳ度口腔黏膜炎1例,植入前發(fā)生感染3例,且都在抗感染治療后好轉(zhuǎn)。本研究中發(fā)生急性GVHD 4例,主要以Ⅰ～Ⅱ度為主;發(fā)生cGVHD 4例,多為輕中度;發(fā)生出血性膀胱炎2例,均為Ⅲ度,在水化、堿化尿液等治療后好轉(zhuǎn)。巨細胞病毒激活率較高,考慮與本研究中以haplo-HSCT為主有關(guān)。雖然本研究樣本量較少,且為單中心的回顧性研究,但是可以證實含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的allo-HSCT在AL患者CR1,尤其是在高危和移植前MRD陽性的低中危AL患者中應(yīng)用,能夠降低復(fù)發(fā)率,改善該部分患者的生存,且不增加移植早期的毒性,具有較好的療效和安全性。

3.3AML1-ETO融合基因陽性的AML異質(zhì)性較大,一般預(yù)后良好,但是若合并不良預(yù)后因素如C-kit基因突變、ASXL1基因突變則預(yù)后差,生存率下降[20-21]。對于高危的AML1-ETO融合基因陽性的AML患者,Zhu等[22]報道allo-HSCT治療,5年累積復(fù)發(fā)率和5年DFS率分別為22.1%和61.7%,而化療組為78.9%和19.6%。這提示對于高危的AML1-ETO融合基因陽性的患者,allo-HSCT能夠帶來獲益,但是5年的累積復(fù)發(fā)率仍然有22.1%,說明有一部分患者即使allo-HSCT仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Zhou等[23]分析了142例接受allo-HSCT治療的AML1-ETO融合基因陽性的AML患者,結(jié)果顯示3年的累積復(fù)發(fā)率為21%,且發(fā)現(xiàn)移植后的復(fù)發(fā)與移植前的MRD相關(guān)。本研究中,病例5合并KIT Y832D突變,病例6合并TET2突變,在移植前MRD均為陽性。病例5 AML1-ETO/ABL1 0.74%,病例6 AML1-ETO/ABL1 5.51%。在含克拉屈濱強化預(yù)處理方案allo-HSCT后1個月復(fù)查時病例5 AML1-ETO融合基因轉(zhuǎn)為陰性,病例6 AML1-ETO/ABL1下降至0.02%,并在移植后3個月轉(zhuǎn)為陰性。截至隨訪結(jié)束,2例分別存活409 d和632 d,且均未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。這提示鞏固治療結(jié)束后MRD陽性的AML1-ETO融合基因陽性的AML可能從含克拉屈濱強化預(yù)處理方案中獲益,但是本研究中AML1/ETO融合基因陽性的患者例數(shù)少,結(jié)論尚需更多的臨床研究證實。

3.4ALL是成人最常見的AL之一,按照細胞遺傳學(xué)預(yù)后分組可以分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。allo-HSCT是成人ALL患者CR1鞏固治療的重要手段,尤其是對于診斷時高白細胞計數(shù)、伴預(yù)后不良細胞遺傳學(xué)異常或者MRD持續(xù)陽性的患者[24]。對于CR1的標危ALL患者,Zhang等[25]報道allo-HSCT治療,預(yù)處理方案BU/CY組和TBI-CY組2年累積復(fù)發(fā)率分別為20.2%和18.4%,2年OS率分別為76.6%和79.4%。歐洲血液與骨髓移植協(xié)會AL工作組回顧性分析了2 304例接受allo-HSCT的ALL患者,其中haplo-HSCT 413例,MSD-HSCT 1 891例,2年累積復(fù)發(fā)率haplo-HSCT組和MSD-HSCT組分別為26%和31.6%[26]。可見,ALL移植后仍然有一部分患者最終出現(xiàn)復(fù)發(fā),因此成人ALL allo-HSCT的療效的提升還有較大空間,而如何優(yōu)化預(yù)處理方案則是改進移植體系、降低復(fù)發(fā)率的一個重要方面。本研究中,ALL患者5例,其中T-ALL 1例,B-ALL 4例,Ph+B-ALL 3例,危險程度均為高危,且其中有2例移植前MRD陽性,在含克拉屈濱強化預(yù)處理方案移植后持續(xù)MRD陰性,5例患者均存活,無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的allo-HSCT可能降低ALL患者移植后的復(fù)發(fā)率,從而提高移植的療效,而這可能與含克拉屈濱強化預(yù)處理方案的抗腫瘤作用更強相關(guān)。

綜上所述,基于本研究單中心小樣本的研究結(jié)果,對處于CR1的高危和移植前MRD陽性的低中危AL,采用含克拉屈濱強化預(yù)處理方案增強了抗腫瘤作用,但是未增加預(yù)處理的相關(guān)毒性,具有較好的療效和安全性。因此,對于較年輕的處于CR1的高危和移植前MRD陽性的低中危AL患者,可以考慮含克拉屈濱強化預(yù)處理方案。但是由于本研究為單中心的回顧性研究,樣本量較少,且隨訪時間較短,上述結(jié)論尚需更大樣本量的前瞻性多中心研究證實。