楊廣宇 鄭重 郭強(qiáng) 夏海燕 朱小平 史文澄

氣管內(nèi)插管被國(guó)內(nèi)外臨床公認(rèn)為救治危重癥患者的主要手段之一，一般是由麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師操作執(zhí)行。理想的氣管插管尖端應(yīng)處于主支氣管中段，插管過(guò)淺時(shí)會(huì)造成氣囊密封差而無(wú)法構(gòu)建出密閉式通氣回路，并且很難及時(shí)與氣管導(dǎo)管脫出情況進(jìn)行辨別；插管過(guò)深便是支氣管內(nèi)插管，其可能會(huì)引起低氧血癥、充氣過(guò)度等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用存在較多限制因素，需進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)氣管內(nèi)插管定位方法。確認(rèn)氣管導(dǎo)管可供選擇的方法較多，呼氣末二氧化碳（positive end expiratory pressure CO2，PetCO2）監(jiān)測(cè)法在辨識(shí)氣管插管方面有廣泛應(yīng)用，且效果可靠[1-2]。但是，聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果的操作要求較高，易出現(xiàn)氣管導(dǎo)管尖端插入支氣管等問(wèn)題，且檢測(cè)操作步驟較多，無(wú)法可視化，臨床應(yīng)用限制因素較多，需積極探索一種可視化、便攜式的氣管插管定位法。床旁超聲有便于攜帶、適用性強(qiáng)、重復(fù)性好等諸多優(yōu)勢(shì)，但其在氣管插管深度定位方面的應(yīng)用價(jià)值尚有待明確。為此，本研究選擇2020 年9 月—2022 年12 月入住蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院50例擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者均要行全麻氣管插管，總結(jié)了聽(tīng)診結(jié)合PetCO2確認(rèn)導(dǎo)管所處位置的應(yīng)用效果，并對(duì)比分析便攜式超聲診斷儀輔助插管的應(yīng)用效果，旨在為氣管內(nèi)插管定位提供一些參考資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年9 月—2022 年12 月入住蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院50 例擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，均要進(jìn)行全麻氣管插管。其中男性31 例，女性19 例；年齡22 ～73 歲，平均（55.84±11.39）歲：患者疾病類(lèi)型：神經(jīng)外科疾病6例，普外科疾病15 例，胃腸外科5 例，乳腺外科4 例，胸外科疾病6 例，泌尿外科疾病4 例，肝膽外科疾病5 例，肛腸科疾病3 例，其他疾病2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。（2）年齡≥18 周歲。（3）身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2。（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT 片或肺功能異常者。（2）影響超聲圖像質(zhì)量的嚴(yán)重皮下氣腫、胸膜鈣化等。（3）嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或慢性心肺肝腎等系統(tǒng)性疾病急性發(fā)作期。（4）近期明顯的呼吸道感染癥狀。（5）胸部手術(shù)史。（6）無(wú)法采集完整臨床資料或家屬拒絕配合。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

運(yùn)用便攜式超聲診斷儀（美國(guó)，GE LOGIQ E），線(xiàn)陣探頭10 MHz，配置應(yīng)用生命體征監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)，GE DatexOhm 型）測(cè)量PetCO2。協(xié)助患者保持仰臥位，按照流程進(jìn)行常規(guī)氣管插管，男性、女性分別選用7.0 ～7.5 號(hào)、6.5 ～7.0 號(hào)導(dǎo)管。經(jīng)口開(kāi)始計(jì)算導(dǎo)管的插入深度，測(cè)定氣管導(dǎo)管尖端到上切牙之間的距離，男性、女性分別大概是23、21 cm，成功插管后將氣囊壓力維持在25 mmHg 以上。完成插管之后，醫(yī)生需要使用科學(xué)的方法，確定導(dǎo)管的詳細(xì)位置。

將超聲探頭放置于頸部，看到氣管中“雙軌征”時(shí)則可以確定導(dǎo)管處于氣道中，并認(rèn)真探查食管狀態(tài)以排除食管插管情況。測(cè)定結(jié)果是導(dǎo)管在氣道中時(shí)被定義成陽(yáng)性，在食管中或未在氣管中則為陰性。肺擴(kuò)張胸膜滑動(dòng)征超聲研究檢查。超聲垂直放置在前胸兩側(cè)第三肋骨間隙鎖骨中線(xiàn)處，用于評(píng)估胸膜滑動(dòng)。通過(guò)檢測(cè)兩個(gè)胸膜層的運(yùn)動(dòng)來(lái)評(píng)估肺擴(kuò)張。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲輔助確認(rèn)氣管插管導(dǎo)管位置的診斷效能，計(jì)算其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

（2）運(yùn)用聽(tīng)診和PetCO2監(jiān)測(cè)法確認(rèn)導(dǎo)管位置所需時(shí)間：成功插管后聽(tīng)診開(kāi)始到監(jiān)測(cè)儀之上形成連續(xù)波形并確認(rèn)插入結(jié)果的時(shí)間。

（3）超聲法探查的時(shí)間：對(duì)應(yīng)的是從探測(cè)開(kāi)始至超聲提供患者超聲圖像檢測(cè)報(bào)告經(jīng)歷的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用Kappa 一致性檢驗(yàn)對(duì)比超聲和PetCO2監(jiān)測(cè)法確認(rèn)氣道中插管深度的一致性，Kappa 取值范圍0 ～1，＞0.75 代表兩者的一致性較高。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲輔助確認(rèn)氣管插管導(dǎo)管位置的診斷情況

超聲輔助下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后，采用聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47 例患者為真陽(yáng)性，1 例為假陰性，2 例為真陰性，將聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，超聲輔助下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是97.62%（47/48）、100%（2/2）、98.00%（49/50）、66.67%（2/3）、100%（47/47）。 超 聲 和PetCO2監(jiān)測(cè)在確認(rèn)氣管插管位置方面表現(xiàn)出較高的一致性（Kappa ＝0.86，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 檢測(cè)時(shí)間的比較

超聲探測(cè)、聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)的平均用時(shí)分別是（20.14±5.47）s、（25.51±7.44）s，超聲探測(cè)平均用時(shí)短于聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)平均用時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.254，P＜0.05）。

3 討論

和區(qū)分氣管插管與食管插管的“標(biāo)準(zhǔn)方法”相比較，精準(zhǔn)確定氣管內(nèi)插管位置帶來(lái)的挑戰(zhàn)性更大。當(dāng)前用于鑒別氣管或是食管內(nèi)插管的“金標(biāo)準(zhǔn)”P(pán)etCO2監(jiān)測(cè)法很難精準(zhǔn)測(cè)出氣管插管深度、無(wú)法有效鑒別出氣管內(nèi)與支氣管內(nèi)插管。拍攝胸部X 線(xiàn)平片能十分可靠地呈現(xiàn)出氣管導(dǎo)管前段與氣管隆嵴的相對(duì)位置，但受急診搶救過(guò)程中在場(chǎng)所、人力及醫(yī)療設(shè)施資源配置等方面的制約，這種影像學(xué)檢測(cè)方法的實(shí)際應(yīng)用率普遍較低[3]。聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)是當(dāng)前臨床鑒別氣管插管與支氣管插管的最常規(guī)手段，準(zhǔn)確性較高，但是操作要求較高，易出現(xiàn)氣管插入過(guò)深（氣管導(dǎo)管尖端已進(jìn)到了左右支氣管）等問(wèn)題，且檢測(cè)操作步驟較多，操作者個(gè)體要求較高，耗時(shí)較多，無(wú)法可視化，臨床應(yīng)用存在一定不足，需積極探索一種可視化、便攜式、操作過(guò)程可靠的氣管插管定位法[4]。

超聲因自身有便于攜帶、出具結(jié)果快速、無(wú)需中斷胸外按壓或額外通氣過(guò)程、基本不受血流動(dòng)力學(xué)改變帶來(lái)的影響等諸多優(yōu)勢(shì)，成了緊急氣管插管環(huán)節(jié)評(píng)估上氣道狀態(tài)的一種可靠工具；該技術(shù)利用直接/間接法、動(dòng)態(tài)/靜態(tài)法快速且完整地獲得氣管插管過(guò)程中的超聲圖像，對(duì)氣管導(dǎo)管的位置做出精準(zhǔn)定位[5]。超聲輔助檢查具有“視聽(tīng)器”的美譽(yù)。既往有報(bào)道超聲檢測(cè)食道插管與氣管插管，患者因呼吸衰竭或心搏驟停而接受緊急氣管插管，氣管插管以后，將超聲探頭安置于腋中線(xiàn)兩側(cè)胸部以開(kāi)展床邊超聲檢查，并觀察通氣過(guò)程呼吸運(yùn)動(dòng)情況[6-7]。將胸部X 線(xiàn)片作為標(biāo)準(zhǔn)，確定氣管插管位置。過(guò)去有一項(xiàng)關(guān)于42 例成人患者進(jìn)行全麻下氣管插管的研究，將患者隨機(jī)分成右主支氣管、左主支氣管或氣管插管，基于過(guò)光纖可視化安置氣管內(nèi)插管，通過(guò)超聲測(cè)定氣囊充氣情況可評(píng)估氣管擴(kuò)張及胸膜肺滑動(dòng)程度[8-9]。本研究對(duì)超聲輔助鑒別氣管插管深度定位的價(jià)值分析顯示，超聲輔助下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后，采用聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)，將聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47 例患者為真陽(yáng)性，1 例為假陰性，2 例為真陰性，超聲輔助下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是97.62%（47/48）、100%（2/2）、98.00%（49/50）、66.67%（2/3）、100%（47/47）?？芍曒o助下確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均顯著提升，超聲和PetCO2監(jiān)測(cè)在確認(rèn)氣管插管位置方面表現(xiàn)出較高的一致性。超聲輔助鑒別插管深度的效果可靠，準(zhǔn)確性較高，可有效降低氣管插管錯(cuò)位發(fā)生率，更為準(zhǔn)確地控制插管深度，準(zhǔn)確性較為理想，應(yīng)用價(jià)值較高[10-11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲輔助確認(rèn)導(dǎo)管所處位置的檢查時(shí)間快于肺部常規(guī)聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)，超聲探測(cè)平均用時(shí)是（20.14±5.47）s，短于聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)（25.51±7.44）s?？芍曁綔y(cè)用時(shí)較少，且準(zhǔn)確性較高，與肺部常規(guī)聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)相比，機(jī)械通氣之前采用超聲儀探查食管插管位置更為高效，是測(cè)評(píng)導(dǎo)管插入位置的可靠檢查方法，有助于提升插管患者救治效率，應(yīng)用效果可靠，應(yīng)用可行性較強(qiáng)。與聽(tīng)診結(jié)合PetCO2相比，超聲檢查能夠檢測(cè)氣管內(nèi)插管的成功率，且操作較為簡(jiǎn)單便捷，運(yùn)用便攜式超聲診斷儀，并配置應(yīng)用生命體征監(jiān)護(hù)儀，即可完成超聲輔助評(píng)估氣管內(nèi)插管定位[12-13]；操作人員將超聲探頭放置于頸部，可看到氣管中“雙軌征”時(shí)則可以確定導(dǎo)管處于氣道中，此時(shí)可探查食管狀態(tài)，避免插管位置錯(cuò)誤，測(cè)定結(jié)果是導(dǎo)管在氣道中時(shí)被定義成陽(yáng)性，在食管中或未在氣管中則為陰性，可排除食管插管情況；此外，還可通過(guò)肺擴(kuò)張胸膜滑動(dòng)征分析超聲探查情況，胸膜滑動(dòng)評(píng)估超聲垂直放置在前胸兩側(cè)第三肋骨間隙鎖骨中線(xiàn)處，通過(guò)檢測(cè)兩個(gè)胸膜層的運(yùn)動(dòng)來(lái)評(píng)估肺擴(kuò)張，可進(jìn)一步分析氣管插管情況[14-15]。聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)輔助插管的方法相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于操作者的要求較高，需要操作者掌握熟練的操作技術(shù)，經(jīng)口開(kāi)始計(jì)算導(dǎo)管的插入深度，測(cè)定氣管導(dǎo)管尖端到上切牙之間的距離，成功插管后將氣囊壓力維持在25 mmHg 以上，插管后醫(yī)生數(shù)次采用聽(tīng)診結(jié)合PetCO2監(jiān)測(cè)法分析確認(rèn)導(dǎo)管的具體位置，操作難度大，且步驟煩瑣，用時(shí)較長(zhǎng)，因此存在一定限制因素。由此可知，超聲輔助評(píng)估氣管內(nèi)插管定位具有高效、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，可為氣管內(nèi)插管定位與評(píng)估提供一定借鑒資料，臨床應(yīng)用可行性較強(qiáng)，此文的研究結(jié)果為《危重癥氣管插管管理指南》[12]后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了一定借鑒內(nèi)容。

綜上所述，超聲輔助評(píng)估氣管內(nèi)插管定位準(zhǔn)確性較高，操作方便、迅速，可有效提升插管效率，且超聲和PetCO2監(jiān)測(cè)在確認(rèn)氣管插管位置方面表現(xiàn)出較高的一致性。