邱利娣

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 感染重癥監(jiān)護病區(qū)， 廣東 珠海， 519000）

我國臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)由于并行發(fā)展所產(chǎn)生的“裂痕”歷來已久，其根本原因在于其在醫(yī)學(xué)學(xué)科框架下并行發(fā)展，學(xué)科間的融合往往被忽視，并大大弱化了對醫(yī)學(xué)生大健康意識的培養(yǎng)，令其思維固化［1］。在護理學(xué)領(lǐng)域，該問題尤為嚴(yán)重—大多數(shù)臨床護理人員缺乏對多學(xué)科間的融合認(rèn)識，在實際工作中往往僅僅關(guān)注疾病的臨床治療，忽視疾病預(yù)防、隨訪，缺乏從基礎(chǔ)研究融會貫通至臨床實踐的轉(zhuǎn)化能力，嚴(yán)重限制了我國護理人員發(fā)展的寬度。國際上“群醫(yī)學(xué)”的提出，很好地彌補了這些裂痕。群醫(yī)學(xué)概念的普及，將有力地推動國家“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的健康中國戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變。將“群醫(yī)學(xué)”融入護理學(xué)學(xué)科建設(shè)當(dāng)中，指導(dǎo)護理人員梯隊的建設(shè)，提高臨床護理質(zhì)量，將能從而極大地提高我國護理團隊在慢性病管理與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力。為此，本文擬從群醫(yī)學(xué)與臨床護理、群醫(yī)學(xué)在臨床護理普及的迫切性、群醫(yī)學(xué)對臨床護理的實踐建議幾個方面進行簡單的論述群醫(yī)學(xué)對臨床護理的啟示。

1 群醫(yī)學(xué)定義與臨床護理

作為一門新興的學(xué)科，群醫(yī)學(xué)曾有多種定義。目前國際上多引用來自國際公共衛(wèi)生教育網(wǎng)站的定義—群醫(yī)學(xué)是由衛(wèi)生保健系統(tǒng)自身或者聯(lián)合其他協(xié)作者，在實現(xiàn)個體保健及治療的基礎(chǔ)上，為促進人群整體健康水平而開展的一系列具體活動［2］。值得注意的是，Gray 和Ricciardi 明確指出群醫(yī)學(xué)并不等同于公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生應(yīng)進一步實現(xiàn)向群醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化——這是因為歐洲衛(wèi)生服務(wù)長期存在五大主要問題（質(zhì)量差異、資源浪費、病人體驗不佳等）及四大挑戰(zhàn)（需要增加、需求增長、財政有限等）［3］。在綜合多種定義后，我國北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究團隊作出如下定義：群醫(yī)學(xué)是以實現(xiàn)人群整體與長遠健康為宗旨的學(xué)科。其融合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科，統(tǒng)籌個體預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)措施與人群整體健康行動，以達到人群健康效益最大化。群醫(yī)學(xué)是一種價值取向，也是一種方法學(xué)。群醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為，臨床醫(yī)護工作者在實施個體診療、康復(fù)保健過程中，應(yīng)當(dāng)積極開展針對性的疾病預(yù)防和干預(yù)活動，從而實現(xiàn)人群疾病一級、二級和三級預(yù)防，提升全人群健康水平［4］。

1980 年美國護理學(xué)會將護理定義為診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。隨著學(xué)科的發(fā)展，現(xiàn)代護理學(xué)主要是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學(xué)，其強調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。護理學(xué)的概念從根本上要求護理人員熟練掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等多學(xué)科理論知識，融會貫通，并運用于臨床實踐當(dāng)中。這與群醫(yī)學(xué)的理念不謀而合。因此，將群醫(yī)學(xué)理念貫徹到臨床護理工作中是合適的、有需要的。

2 群醫(yī)學(xué)觀念在臨床護理普及的迫切性

目前我國護理團隊的發(fā)展往往偏重臨床，而淡化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)等方面的工作。1項根據(jù)廣西8 家三甲醫(yī)院在職護理人員的調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示，大多臨床護理人員未曾發(fā)表過科研文章，尤其在低年資護士及護師群體中。此外，大部分護理人員自認(rèn)其為學(xué)習(xí)的科研知識不足［5］；1項根據(jù)深圳市某一醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，其絕大部分護理人員未曾獲得過專利發(fā)明（95.7%），絕大部分未曾參與過教材編寫（95.4%），絕大部分未曾參與過基金課題研究（80.6%）［6］。此外，根據(jù)四川某醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)，臨床護理人員對科研倫理的認(rèn)知處于中等偏低水平［7］。據(jù)統(tǒng)計，臨床護理基金論文在學(xué)科領(lǐng)域分布上表現(xiàn)出極大的不均衡，諸如腫瘤領(lǐng)域可占將近五分之一（18.1%）；而多學(xué)科、多科室協(xié)作兩者則百分之一都不到（0.73%、0.13%）［8］。這些數(shù)據(jù)提示我國護理人員在主持課題、參與課題、參與教材編寫、專利設(shè)計和申報科技成果方面能力總體不足，護理科研發(fā)展不平衡，科研倫理水平亟待提高。這些不足在年輕護理人員中尤為明顯?？蒲兴降娜笔荼赜绊懣蒲谐晒呐R床轉(zhuǎn)化，從而影響護理質(zhì)量的提高。同時，多領(lǐng)域交叉的相關(guān)科研產(chǎn)出少，有待進一步加強多學(xué)科之間的合作、交流。群醫(yī)學(xué)觀念的普及能為這兩大問題的解決提供極佳的平臺與指導(dǎo)。

隨著人口老齡化和人民生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病等慢性病已成為的社會主要疾病負擔(dān)。多項研究表明，群醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)慢性疾病醫(yī)療服務(wù)管理決策，能帶來相當(dāng)?shù)墨@益［4］。一項2014 年的加拿大國家慢性病監(jiān)測系統(tǒng)相關(guān)研究表明，在群醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下建立國家慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，能有效地解決現(xiàn)實中篩選高血壓、糖尿病、癲癇和帕金森病等慢性病監(jiān)測指標(biāo)問題。該方法提供的數(shù)據(jù)適合用于公共衛(wèi)生監(jiān)測、初級保健和衛(wèi)生服務(wù)研究，并為這些疾病的政策提供信息［9］。在我國，艾滋病防治體系的實踐亦是群醫(yī)學(xué)實踐成功運用的典范——強調(diào)跨部門合作、強調(diào)社區(qū)層面人群干預(yù)、強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的融合［4］。據(jù)報道，在疼痛管理實踐中實施群醫(yī)學(xué)的方法（疾病登記管理、多學(xué)科護理），對提高慢性疼痛患者的護理質(zhì)量改進及改善患者癥狀具有一定的可行性及價值［10］。護理人員往往作為慢性病隨訪過程中的重要一環(huán)，群醫(yī)學(xué)的理念的灌輸及其方法的運用對其監(jiān)測疾病變化、護提高理質(zhì)量、改善患者預(yù)后等多個方面具有重要意義。

近年來某些傳染病的流行在一定程度上暴露了我國某些醫(yī)院在護理人力及物力應(yīng)急管理上的不足［11］。但是，我國采取醫(yī)防結(jié)合的策略，救治病患，控制傳染源，切斷傳播途徑，在較短時間內(nèi)控制了疫情。這再次向我們展示了彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕、醫(yī)防緊密結(jié)合的重要意義［4］。同時，這也彰顯了群醫(yī)學(xué)思維在急性傳染病應(yīng)護理急管理上的重要價值。下一次新的傳染病何時、何地、如何出現(xiàn)等，這些都是難以完全預(yù)測的。為更有效地保障我國"以人民健康為中心"的戰(zhàn)略思想實施，群醫(yī)學(xué)思想必須在臨床護理人員中盡快得到充分的普及、學(xué)習(xí)。

3 群醫(yī)學(xué)對臨床護理的實踐建議

群醫(yī)學(xué)觀念在臨床護理普及刻不容緩，如何將其進行普及，是未來需要進一步思考的問題。

3.1 重視科研與臨床的密切結(jié)合

科研的最終目標(biāo)是解決臨床問題，臨床問題是科研的出發(fā)點。醫(yī)院、科室在努力提高護理人員臨床能力的同時大力鼓勵（尤其是低年資護士）進行科研探索、聚焦世界科技前沿、力爭開拓性成果，然后以研究成果反哺臨床，提高臨床護理質(zhì)量。同時，多學(xué)科協(xié)作需進一步被強調(diào)，多學(xué)科交叉研究促進分科知識融通發(fā)展，擴展護理人員能力寬度。

3.2 規(guī)范化慢性疾病管理

慢性病已成為主要的社會疾病負擔(dān)，單純依靠臨床醫(yī)學(xué)無法徹底解決這一衛(wèi)生問題。因此，需要從單純的疾病診治轉(zhuǎn)向綜合性的健康干預(yù)和健康管理，推動形成以“維護健康”和“促進健康”為中心的各類衛(wèi)生資源分工協(xié)作格局，發(fā)展預(yù)防、治療、康復(fù)、照護相互協(xié)調(diào)促進的健康服務(wù)體系群組管理［4］。據(jù)報道，群組管理、4R 模式等護理隨訪管理模式已取得一定益處［12-13］。

3.3 綜合防治新老傳染病

新老傳染病依舊對公眾健康存在威脅，為此需在防治中貫徹群醫(yī)學(xué)理念。對于艾滋病、結(jié)核病等傳統(tǒng)傳染病，護理人員往往是隨訪管理的重要環(huán)節(jié)。因此，護理人員可為其建立疾病登記管理，方便患者日后隨訪聯(lián)系、病情變化監(jiān)測；同時這些患者往往存在多方面問題（如并發(fā)癥等），因此應(yīng)從既往單一學(xué)科護理轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科護理，提高患者體驗及生活質(zhì)量。對于新型傳染病，護理人員應(yīng)以以群醫(yī)學(xué)理念做好人力及物力應(yīng)急管理，包括建立梯隊，統(tǒng)一調(diào)配、集中培訓(xùn)，重點考核、磁性管理，正向激勵等［11］。

4 小結(jié)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要落實預(yù)防為主的工作方針，努力為人民群眾提供全方位全生命過程的健康保障。群醫(yī)學(xué)以人民健康為中心，符合我國衛(wèi)生健康事業(yè)的要求［14］。群醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)并聚焦健康促進與健康公平，強調(diào)從疾病的預(yù)防、診斷、控制、治療和康復(fù)五個方面綜合開展防治工作，將其融入臨床護理工作中勢必有助于提高其綜合素質(zhì)寬度、提升慢性病管理效能、更好應(yīng)對新老傳染病，從而實現(xiàn)人群整體長遠健康效益的最大化。