李 婷,劉朝暉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科,北京 100026)

女性生殖道感染是婦科常見(jiàn)疾病之一,包括常見(jiàn)內(nèi)源性感染、性傳播感染(性傳播疾病)及醫(yī)源性感染,嚴(yán)重影響了婦女的生殖健康及身心健康,增加了艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)并可造成不良妊娠結(jié)局,目前已成為全球范圍內(nèi)關(guān)注的公共衛(wèi)生及社會(huì)問(wèn)題[1]。自20世紀(jì)50年代起,外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis,VVC)、陰道毛滴蟲(chóng)病(Trichomoniasis,TV)、宮頸炎等常見(jiàn)女性生殖道感染的防治被列為各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的日常工作內(nèi)容,并取得了顯著成效。近年,女性生殖道感染發(fā)生率上升,我國(guó)女性生殖道感染具有患病率高、無(wú)癥狀比例高、不就診比例高和耐藥率高的特點(diǎn)?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》和2021年至2030年中國(guó)婦女兒童發(fā)展綱要中均特別強(qiáng)調(diào)婦幼健康是全民健康的基石,將提升婦幼健康素養(yǎng)作為政府和社會(huì)的工作重點(diǎn)。本文通過(guò)回顧近年來(lái)國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)女性生殖道感染的流行現(xiàn)狀及進(jìn)展,為進(jìn)一步開(kāi)展研究以及為國(guó)家制定相應(yīng)的防治策略與措施提供參考。

1 陰道炎

1.1 細(xì)菌性陰道病 細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)是指以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳桿菌減少或消失,而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染,是女性最常見(jiàn)的陰道炎類型,多發(fā)生于性活躍期的婦女[2]。

不同國(guó)家和地區(qū)BV的發(fā)病率因人群、種族、診斷方法而有差異。從全球范圍內(nèi)看,BV在非洲西部及南部的患病率最高,部分城市可高達(dá)68.3%,BV患病率可能與該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)[3]。美國(guó)全國(guó)樣本數(shù)據(jù)顯示,美國(guó)育齡婦女BV患病率為29%～49%,其中約80%為無(wú)癥狀,無(wú)性生活女性患病率為18.8%,孕婦患病率為25%,黑種人患病率顯著高于白種人,性活動(dòng)在BV中的作用尚未明確,但隨著性伴侶數(shù)量的增多,BV患病率增加[3]。我國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,BV在健康體檢婦女中約占11%,在婦科門診陰道炎癥患者中占36%～60%,其中10%～40%無(wú)臨床癥狀[4-6]。BV復(fù)發(fā)率較高,國(guó)外研究證實(shí)BV的初始治愈率為70%～90%,治療后1個(gè)月的復(fù)發(fā)率為20%,治療后6～12個(gè)月的復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%～80%[7]?？股刂委熀笥幸娴娜闂U菌未能在陰道內(nèi)重新定植可能是BV復(fù)發(fā)率較高的原因,抗生素治療后的菌群常以惰性乳桿菌為主,該菌在陰道微生態(tài)環(huán)境中的作用仍存爭(zhēng)議[8]。

多年來(lái)國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)無(wú)癥狀BV患者是否需接受治療存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明,乳桿菌治療組的治愈率均明顯高于對(duì)照組(全分析集:44.4% vs 6.7%,符合方案集:52.5% vs 2.6%,P<0.001),治療后2周及4周均未見(jiàn)復(fù)發(fā),建議采用益生菌制劑治療育齡期無(wú)癥狀BV,可改善預(yù)后且安全有效[9]。

1.2 外陰陰道假絲酵母菌病 VVC是指假絲酵母菌感染引起的陰道炎癥,以白假絲酵母菌為主,光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等占少數(shù)。典型癥狀為外陰瘙癢、陰道灼熱痛、性交困難、排尿痛和陰道分泌物異常(豆腐渣樣白帶)。其病原學(xué)診斷包括:顯微鏡檢查見(jiàn)到芽生孢子、假菌絲或菌絲;陰道分泌物真菌培養(yǎng)或商業(yè)試劑檢測(cè)顯示假絲酵母菌陽(yáng)性。75%的女性一生中至少患過(guò)1次VVC急性感染,40%～45%的女性至少患過(guò)2次急性發(fā)作[2],發(fā)病率僅次于BV[10]。我國(guó)婦科門診就診患者中超過(guò)一半的患者因生殖道感染就診,其中VVC占3%～10%[2,11]。

國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道,VVC病原菌均以白假絲酵母菌為主,占70%～90%,光滑假絲酵母菌次之。2006年至2013年間北京市VVC患者陰道假絲酵母菌耐藥變遷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,VVC致病菌株中白假絲酵母菌構(gòu)成比從2006年約89.4%逐年降至2013年的77.2%,其余非白假絲酵母菌構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)[12]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,真菌耐藥率呈增加趨勢(shì)。國(guó)外研究報(bào)道,白假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌對(duì)氟康唑的耐藥率分別為3.7%及1.2%,且白假絲酵母菌耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)[13]。一項(xiàng)全國(guó)2015年大樣本數(shù)據(jù)顯示,制霉菌素對(duì)研究中分離的所有菌株均保持有較高的抗菌活性,耐藥率低于4%[14]。此外,對(duì)復(fù)發(fā)性VVC(Recurrent VVC,RVVC)患者的陰道分離菌株進(jìn)行基因型及核型分析及體外藥物敏感性研究結(jié)果顯示,陰道白假絲酵母菌是RVVC的主要致病菌,RVVC治療首選制霉菌素,陰道內(nèi)同一定植菌株的潛伏可能是RVVC反復(fù)發(fā)作的原因[15]。白假絲酵母菌和非白假絲酵母菌對(duì)不同抗真菌藥物的敏感性和耐藥性存在很大差異,臨床上應(yīng)重視對(duì)假絲酵母菌的鑒定和藥物敏感試驗(yàn),合理選用抗真菌藥物。

1.3 陰道毛滴蟲(chóng)病 TV由陰道毛滴蟲(chóng)(trichomonasVaginalis)感染所致,為最常見(jiàn)的非病毒性性傳播疾病,常與BV、沙眼衣原體感染和淋病并存[2]。性活躍的育齡期女性是其感染的主要人群,女性的患病率高于男性。

根據(jù)國(guó)家不同,TV患病率約1.8%～20.2%[16]。隨著診治技術(shù)的提高,美國(guó)育齡期婦女中TV的患病率從2004年的3.2%降至2018年的1.8%,美國(guó)每年約有310萬(wàn)人患TV,其中黑種人群患病率最高[17]。一項(xiàng)2017年北京市橫斷面研究顯示,我國(guó)健康體檢女性中TV患病率為1.7%[11]。

TV再感染發(fā)生率較高,占5%～31%[18],其原因可能包括陰道毛滴蟲(chóng)耐藥或宿主陰道菌群失衡等。陰道毛滴蟲(chóng)對(duì)甲硝唑的耐藥率為4.3%～9.6%,多為輕度至中度,對(duì)替硝唑的耐藥率<1%,建議初次治療后3個(gè)月重新檢測(cè)滴蟲(chóng)[19]。我國(guó)一項(xiàng)TV患者陰道分泌物高通量測(cè)序結(jié)果顯示,TV患者陰道菌群失衡,常合并支原體感染;治療后TV復(fù)發(fā)是以混合菌群增多為主,滴蟲(chóng)水平較治療前降低,而其他菌群鏈球菌及嗜血桿菌顯著升高[20]。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性陰道毛滴蟲(chóng)病是目前TV診治的難點(diǎn)及重點(diǎn),可用方案有限,排除再感染后推薦高/超高劑量替硝唑方案[19]。

2 宮頸炎

宮頸炎是由病原微生物感染宮頸及其他非感染因素而導(dǎo)致的女性下生殖道炎癥。1984年Brunham等[21]提出宮頸炎是一種臨床診斷的概念,強(qiáng)調(diào)了“黏液膿性宮頸炎”,即臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)的宮頸內(nèi)管黃色黏液膿性分泌物或?qū)m頸內(nèi)管分泌物鏡檢多形核白細(xì)胞>10個(gè)/1000倍視野的宮頸內(nèi)膜炎。越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明,宮頸觸血也是常見(jiàn)特異性體征,2006年美國(guó)性傳播病指南用“宮頸炎”代替了“黏液膿性宮頸炎”。然而,目前仍缺乏宮頸炎統(tǒng)一的定義。

宮頸炎的病原體主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、生殖支原體及單純皰疹病毒感染所致,也可由內(nèi)源性病原體,如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌所致。沙眼衣原體是近二十年來(lái)研究最多的主要病原體,而生殖支原體是80年代初才被發(fā)現(xiàn)的一種新的支原體。國(guó)內(nèi)外研究表明,生殖支原體可能為宮頸炎及盆腔炎的主要致病菌,其他類型支原體,如人型支原體及解脲支原體,一般不引起宮頸炎。宮頸炎主要表現(xiàn)為兩大特征性體征:宮頸觸血陽(yáng)性、宮頸膿性分泌物。出現(xiàn)兩個(gè)特征性體征之一,且排除陰道炎癥后,陰道分泌物顯微鏡檢查提示白細(xì)胞大于10個(gè)/高倍視野,即可做出宮頸炎癥的初步診斷。實(shí)際上,宮頸觸血診斷宮頸炎較宮頸膿性分泌物更靈敏。

由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義和社會(huì)人口學(xué)差異,無(wú)法統(tǒng)計(jì)出宮頸炎的確切患病率。有研究證實(shí),宮頸炎在婦產(chǎn)科門診就診人群中發(fā)病率高達(dá)15%～40%[22-23]。受國(guó)家、人群、宮頸炎定義和檢測(cè)方法的影響,宮頸炎致病菌檢出率各不相同,以沙眼衣原體、淋球菌及生殖支原體最為常見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道,宮頸炎患者中沙眼衣原體檢出率占3%～50%,淋球菌檢出率占1%～6%,生殖支原體檢出率10%～30%,其中約一半人群為共感染[22,24]。

考慮宮頸炎患者應(yīng)行核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)沙眼衣原體和淋病奈瑟球菌,有條件者同時(shí)檢測(cè)生殖支原體,由于宮頸炎患者常合并BV及TV,考慮宮頸炎診斷的同時(shí)行檢測(cè)是否合并BV、TV及其他性傳播病原體[2]。以往推薦治療方案阿奇霉素1g單次頓服已被納入到替代治療方案中,目前首選推薦多西環(huán)素100mg口服2次/d,連續(xù)7d,合并BV及TV者,應(yīng)行相應(yīng)的治療[2]。對(duì)于阿奇霉素或多西環(huán)素治療后持續(xù)存在的宮頸炎復(fù)發(fā)或再次感染病例,排除其他高危因素后可考慮行生殖支原體檢測(cè),并根據(jù)診斷檢測(cè)結(jié)果開(kāi)始治療。

3 盆腔炎癥性疾病

盆腔炎癥性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是一組病原學(xué)復(fù)雜、多重感染(包括需氧菌感染、厭氧菌感染和非特異性感染)的疾病,包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎,是常見(jiàn)的婦科急腹癥之一。PID若未能及時(shí)、徹底治療,可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎癥反復(fù)發(fā)作,從而嚴(yán)重影響婦女的生殖健康。PID通常由下生殖道病原體上行感染所致,故其致病菌與宮頸炎有相似之處。國(guó)外研究表明,由淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體感染引起的PID病例有所下降,約50%的急性PID患者可檢測(cè)出淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體[25]。我國(guó)PID常見(jiàn)病原體主要為沙眼衣原體、支原體及厭氧菌,淋病奈瑟菌檢出率低,多為混合感染[26]。其中沙眼衣原體、淋病奈瑟菌及生殖支原體都是導(dǎo)致無(wú)癥狀亞臨床PID的主要致病菌,而慢性遷延不愈的PID則常由結(jié)核分枝桿菌及放線菌屬感染所致[27]。厭氧菌感染易形成盆腔膿腫,其中以消化鏈球菌分離率最高。

美國(guó)20世紀(jì)70年代至80年代,由于性傳播疾病流行以及宮內(nèi)節(jié)育器的推廣,PID發(fā)病率迅速上升,此后呈下降趨勢(shì)。一項(xiàng)美國(guó)PID流行病學(xué)研究顯示,2006年～2017年美國(guó)PID患病率從4.9%逐漸降至3.6%[28]。一項(xiàng)英國(guó)離散時(shí)間馬爾可夫鏈模型研究報(bào)道,33.6%育齡期女性至少經(jīng)歷過(guò)一次PID急性發(fā)作,16.1%女性至少經(jīng)歷過(guò)一次急性輸卵管炎,其中10.7%經(jīng)歷一次急性輸卵管炎后未進(jìn)一步進(jìn)展為PID急性發(fā)作[29]。我國(guó)PID大型流行病學(xué)資料較少,缺乏較好的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)及病原學(xué)資料。2004年我國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性研究報(bào)道,婦科門診患者中PID患病率為10.1%,年齡以30～40歲居多[26]。PID的高危因素包括人口、社會(huì)因素(受教育程度低、失業(yè)、低收入、衛(wèi)生保健差、離異、喪偶、單身未產(chǎn))、不良性行為、宮內(nèi)節(jié)育器及吸煙等。在診療問(wèn)題上,由于致病微生物相對(duì)復(fù)雜,故診療難度較陰道炎及宮頸炎大大提升。抗菌藥物治療原則上要求選擇覆蓋可能的病原體,故聯(lián)合用藥方案較多不同國(guó)家PID診療指南在推薦方案細(xì)節(jié)中稍有不同。

常見(jiàn)女性生殖道感染流行病學(xué)的有關(guān)資料并不完整,但現(xiàn)有資料表明其在全球各地區(qū)不同人群中廣泛流行且患病率較高,對(duì)女性健康和社會(huì)的危害日益嚴(yán)重。由于廣大育齡婦女對(duì)生殖道感染的認(rèn)識(shí)不足,且大多數(shù)患者無(wú)癥狀,尋求醫(yī)療保健服務(wù)比例較低,故女性生殖道感染的防治十分困難。遵循“預(yù)防為主,防治結(jié)合”的原則,在醫(yī)學(xué)和社會(huì)層面上進(jìn)行干預(yù),利用我國(guó)健全的計(jì)劃生育系統(tǒng)開(kāi)展常見(jiàn)生殖道感染篩查服務(wù),建立與完善相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng),開(kāi)展感染微生態(tài)環(huán)境的研究,建立完善的評(píng)價(jià)體系,加強(qiáng)基層硬件設(shè)施的建設(shè),提高相關(guān)疾病的診治能力,針對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展健康教育,提高廣大婦女自我保健意識(shí)和生殖健康水平,提倡安全性行為、推廣避孕套的使用,從而減少女性生殖道感染的流行病學(xué)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)于其有效控制具有重要的戰(zhàn)略意義。