莫均杰

累及弓部Stanford B 型夾層是一種主動(dòng)脈夾層的特定類型[1]。主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈壁內(nèi)發(fā)生裂隙，導(dǎo)致血液在主動(dòng)脈內(nèi)形成雙重通道。Stanford分型是根據(jù)夾層裂隙的部位和范圍進(jìn)行分類的，分為Stanford A 型 和Stanford B 型。Stanford A 型 夾層主要發(fā)生在主動(dòng)脈起始部，涉及升主動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈弓，其通常累及主動(dòng)脈弓的部分或全部，可能會(huì)延伸到降主動(dòng)脈。Stanford A 型夾層是一種較為嚴(yán)重的夾層，可能涉及到重要的冠狀動(dòng)脈供血分支，如左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈等，有較高的治療難度和風(fēng)險(xiǎn)[2]。而Stanford B 型夾層主要發(fā)生在降主動(dòng)脈部分，不涉及主動(dòng)脈起始部。如果夾層裂隙涉及到主動(dòng)脈弓的一部分，但不涉及主動(dòng)脈升段，則稱為累及弓部Stanford B 型夾層。累及弓部Stanford B 型夾層通常較Stanford A 型夾層病情相對(duì)較輕，但仍然需要及時(shí)治療[3]。Stanford B 型夾層治療方法主要包括外科手術(shù)和胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic endovascular aotic repair，TEVAR）。單純TEVAR 需要保證左鎖骨下動(dòng)脈（Left subclavian artery，LSA）遠(yuǎn)端存在＞15mm 的健康錨定區(qū)，而累及弓部Stanford B 型夾層健康錨定區(qū)往往不足15mm，行TEVAR 需要部分或完全覆蓋LSA，從而增加左上肢缺血、后循環(huán)缺血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 是一種治療主動(dòng)脈夾層的綜合性手術(shù)方法，對(duì)于累及弓部Stanford B 夾層行血管轉(zhuǎn)流技術(shù)重建LSA 可以擴(kuò)大支架錨定區(qū)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究就血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 對(duì)累及弓部Stanford B 型夾層的臨床治療效果作一分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019 年4 月～2023年5 月收治的23 例累及弓部Stanford B 型夾層患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 治療）13 例，對(duì)照組（支架完全覆蓋LSA 治療）10 例。對(duì)照組男10 例，年齡32～76 歲，平均（53.50±11.96）歲，包括高血壓6 例；觀察組男12 例，女1 例，年齡50～77 歲，平均（67.07±9.33）歲，包括高血壓13 例，糖尿病3 例，冠心病1 例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT血管顯像確診為Stanford B 型夾層患者；②經(jīng)主動(dòng)脈CTA 證實(shí)主動(dòng)脈夾層第一破口位于距離LSA 不足15mm 或LSA 以遠(yuǎn)健康錨定區(qū)不足15mm 的復(fù)雜Stanford B 型夾層患者；③符合各項(xiàng)手術(shù)指征的患者；④患者及患者家屬知情本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾?。虎趭A層逆撕累及升主動(dòng)脈；③大動(dòng)脈炎；④遺傳結(jié)締組織?。ㄈ珩R方綜合征等）。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組（支架完全覆蓋LSA）：①術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)生與患者進(jìn)行充分溝通，解釋手術(shù)目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥。對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢查，包括血壓、心率、肢體血管觸及、心肺功能等，以評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可行性。②麻醉 手術(shù)開始前，患者接受全身麻醉，麻醉師根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。③血管插管 手術(shù)開始，切開患者腹股溝處并游離股動(dòng)脈，置入血管鞘組，將造影導(dǎo)管引至升主動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影，確定夾層破口位置及錨定區(qū)域[5]。④導(dǎo)管引導(dǎo) 通過(guò)導(dǎo)管將覆膜支架引導(dǎo)至夾層破口位置。再次造影確定支架位置及錨定區(qū)域[6]。⑤釋放覆膜支架 將覆膜支架釋放并放置在夾層裂隙位置，使覆膜支架在夾層裂隙內(nèi)壁形成一個(gè)新的通道，覆蓋裂隙，隔離假腔和真腔，防止血液繼續(xù)流入夾層。⑥確認(rèn)支架位置 復(fù)查主動(dòng)脈造影，明確病變有無(wú)完全覆蓋、有無(wú)明顯內(nèi)漏形成，確保支架的準(zhǔn)確位置和良好的覆蓋是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。⑦縫合 手術(shù)完成后，拔出導(dǎo)管，嚴(yán)格止血，逐層縫合切口。⑧術(shù)后護(hù)理 術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行密切的觀察和護(hù)理。醫(yī)生定期隨訪，評(píng)估手術(shù)效果，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，所有患者予長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（100mg qd）或氯吡格雷（75mg qd）和康復(fù)指導(dǎo)。

觀察組（血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR）：①術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和術(shù)后護(hù)理同對(duì)照組。②血管轉(zhuǎn)流 在外科手術(shù)室行左頸總動(dòng)脈-LSA 轉(zhuǎn)流或右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移+左頸總動(dòng)脈-LSA 轉(zhuǎn)移（雙轉(zhuǎn)流），后移至DSA 介入手術(shù)室行TEVAR。③TEVAR 在血管轉(zhuǎn)流技術(shù)完成后，行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。切開患者腹股溝處并游離股動(dòng)脈，置入血管鞘組，將造影導(dǎo)管引至升主動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影，確定夾層破口位置及錨定區(qū)域[9]。根據(jù)不同轉(zhuǎn)流方案釋放支架，左頸總動(dòng)脈動(dòng)脈-LSA 轉(zhuǎn)移于左側(cè)頸總動(dòng)脈開口后緣釋放支架；右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈+左頸總動(dòng)脈-LSA 轉(zhuǎn)流于右側(cè)頸總動(dòng)脈開口后緣釋放支架。復(fù)查造影，了解有無(wú)內(nèi)漏形成及轉(zhuǎn)流血管是否通暢。④栓塞左鎖骨下動(dòng)脈起始段 經(jīng)左肱動(dòng)脈入路置入血管鞘及導(dǎo)管，將導(dǎo)管引至LSA 開口處，行血管造影。了解LSA 開口至左椎動(dòng)脈開口距離，置入彈簧圈或血管封堵器栓塞LSA 起始段，復(fù)查造影，了解栓塞效果。⑤縫合 手術(shù)完成后，拔出導(dǎo)管，嚴(yán)格止血，逐層縫合切口[10]。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和隨訪2 年內(nèi)死亡情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中內(nèi)漏、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率。術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)漏、腦缺血、骨髓缺血和左上肢缺血，總發(fā)生率為以上之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示，當(dāng)T＜1 或n＜40 時(shí)，采用Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中內(nèi)漏、術(shù)中出血量相較于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（）[n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（）[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比對(duì)照組內(nèi)漏、腦缺血、左上肢缺血各1 例（10.00%），無(wú)骨髓缺血病例，觀察組無(wú)上述并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組（30.00%）高于觀察組（0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組隨訪2 年內(nèi)死亡情況對(duì)比隨訪2 年內(nèi)兩組患者均無(wú)死亡病例。

2.4 典型病例典型病例手術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后隨訪相關(guān)影像學(xué)圖像見圖1。

圖1 62 歲Stanford B 型夾層患者手術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后隨訪相關(guān)影像學(xué)圖像

3 討論

Stanford B 型夾層，又稱為B 型主動(dòng)脈夾層，是主動(dòng)脈夾層的一種類型。主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈內(nèi)部層與外部層之間的撕裂，導(dǎo)致血液在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成假性通道，從而使得血液流動(dòng)分為真腔和假腔。Stanford 分類是對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行分級(jí)的一種常見方式[12]。Stanford B 型夾層是指主動(dòng)脈夾層的撕裂起始點(diǎn)在主動(dòng)脈上行部（即從心臟發(fā)出后，到主動(dòng)脈弓的部分）之后，撕裂延伸到主動(dòng)脈降部，但不涉及主動(dòng)脈升部（從心臟發(fā)出到主動(dòng)脈弓的部分）的夾層。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，B 型夾層只涉及主動(dòng)脈弓部以下的部分。與Stanford A 型夾層相比，Stanford B 型夾層通常不累及升主動(dòng)脈，但仍可能引起主動(dòng)脈內(nèi)血液流動(dòng)的異常，會(huì)對(duì)周圍組織和器官產(chǎn)生影響，需要及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)治療。主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管疾病，如果不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂或周圍器官缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)并接受專業(yè)治療[13]。治療方式包括傳統(tǒng)外科手術(shù)修復(fù)或TEVAR 等。TEVAR是一種用于治療Stanford B 型夾層的介入性治療方法。該方法利用覆膜支架（血管內(nèi)支架）在主動(dòng)脈內(nèi)覆蓋撕裂的部分，從而優(yōu)先引導(dǎo)血液經(jīng)血管內(nèi)流動(dòng)至真腔，減少假腔的壓力，有助于夾層的修復(fù)和主動(dòng)脈壁的愈合。其優(yōu)勢(shì)包括非開放性手術(shù)、低創(chuàng)傷和快速康復(fù)，減少患者的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，讓患者更快地回歸正常生活。然而，累及弓部Stanford B 型夾層往往因?yàn)殄^定區(qū)域不足15mm 而行單純TEVAR 治療，為降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，覆膜支架需要部分或完全覆蓋LSA，尤其在完全覆蓋LSA的情況下，左上肢血供由左椎動(dòng)脈血流逆行盜血至LSA 來(lái)供應(yīng)，從而增加腦缺血（后循環(huán)缺血）及左上肢缺血等風(fēng)險(xiǎn)。血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 結(jié)合了介入微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)及傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，既能保證覆膜支架有足夠的健康錨定區(qū)域，也能有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥3 例，分別為內(nèi)漏1 例，為血流經(jīng)LSA 開口逆行進(jìn)入支架與夾層假腔之間形成的Ⅱ型內(nèi)漏，經(jīng)左橈動(dòng)脈入路行彈簧圈栓塞LSA 起始段后內(nèi)漏消失；腦缺血1 例及左上肢缺血1 例，主要與術(shù)中完全覆蓋LSA 開口有關(guān)。腦缺血主要表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，經(jīng)藥物治療后癥狀逐漸緩解。左上肢缺血表現(xiàn)為活動(dòng)后乏力、左上肢肢端皮溫稍下降等，無(wú)明顯靜息痛表現(xiàn)。觀察組患者雖然手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量長(zhǎng)于或多于對(duì)照組，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)檠苻D(zhuǎn)流技術(shù)是一種覆膜支架釋放前準(zhǔn)備措施，目的是維持腦部、脊髓及左上肢的血液供應(yīng)，同時(shí)在進(jìn)行主動(dòng)脈夾層修復(fù)手術(shù)期間減少對(duì)腦血流的影響。在修復(fù)主動(dòng)脈夾層的過(guò)程中，需要在主動(dòng)脈弓血管上建立血液的轉(zhuǎn)流通道，將血液從左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移到鎖骨下動(dòng)脈或右頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至左頸總動(dòng)脈及LSA，這樣，即使在修復(fù)主動(dòng)脈的過(guò)程中覆蓋LSA 或同時(shí)覆蓋左頸總動(dòng)脈及LSA，也能保持腦部、脊髓及左上肢的血液供應(yīng)，減少神經(jīng)系統(tǒng)缺血及左上肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。血管轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用使得錨定區(qū)前移，減少內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大TEVAR 適應(yīng)證，同時(shí)通過(guò)血管轉(zhuǎn)流重建弓上血流，提供穩(wěn)定可靠的血供，減少左上肢缺血風(fēng)險(xiǎn)，保持了腦血液供應(yīng)，減少了主動(dòng)脈夾層修復(fù)過(guò)程中對(duì)腦部供血的干擾[15]。同時(shí)，TEVAR 通過(guò)修復(fù)夾層，恢復(fù)了主動(dòng)脈的正常結(jié)構(gòu)和功能，減少了血液在夾層處的滲漏，增加錨定位置從而降低了術(shù)中內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)。

覆膜支架內(nèi)漏是TEVAR 常見手術(shù)并發(fā)癥，部分嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。內(nèi)漏發(fā)生主要是錨定區(qū)域不足（I 型內(nèi)漏）或血流經(jīng)分支血管尤其LSA 逆行重新進(jìn)入夾層假腔（Ⅱ型內(nèi)漏）所致。本研究觀察組均未發(fā)生內(nèi)漏，考慮與以下因素相關(guān)：①支架釋放位置前移，增加錨定區(qū)域，覆膜支架完全覆蓋夾層破口；②所有觀察組患者均經(jīng)左肱動(dòng)脈或左橈動(dòng)脈入路，予彈簧圈或血管封堵器栓塞LSA 開口。

截癱是TEVAR 術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究中觀察組中圍手術(shù)期生存患者均未發(fā)生截癱等脊髓缺血癥狀，主要考慮與以下因素相關(guān)：①血管轉(zhuǎn)流技術(shù)增加了覆膜支架錨定區(qū)域，使得支架錨定前移，減少支架對(duì)降主動(dòng)脈的覆蓋范圍，從而相應(yīng)減少對(duì)脊髓供血?jiǎng)用}的覆蓋；②重建弓上血管血供，保證其對(duì)脊髓的血供。上述因素能有效保證脊髓血供，從而明顯降低截癱風(fēng)險(xiǎn)。

左上肢缺血是單純TEVAR 術(shù)治療累及弓部Stanford B 型夾層難以避免的并發(fā)癥，尤其覆膜支架完全覆蓋LSA 開口時(shí)，左上肢血供改由血液經(jīng)左椎動(dòng)脈逆行盜血至LSA 所供應(yīng)，主要表現(xiàn)為左上肢活動(dòng)后乏力，血壓下降、皮溫改變等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致靜息痛甚至肢端缺血壞死。本研究觀察組并未發(fā)生左上肢缺血情況，主要得益于以下方面：①良好的LSA 重建。重建后雙上肢血壓壓力差＜15mmHg 認(rèn)為重建良好，如重建后雙上肢壓力差＞30mmHg，則判斷是否因吻合口問題或人工血管直徑偏細(xì)所致，根據(jù)具體情況予重新吻合血管或給予更換更大直徑人工血管。②術(shù)后及時(shí)啟動(dòng)抗栓治療。

減少內(nèi)漏和保持大腦、脊髓及左上肢血供是手術(shù)過(guò)程中最關(guān)鍵的挑戰(zhàn)之一，而血管轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用能夠在一定程度上幫助醫(yī)生克服這些難題，從而提高手術(shù)的成功率。聯(lián)合應(yīng)用血管轉(zhuǎn)流技術(shù)和TEVAR，可以更加安全、有效地進(jìn)行主動(dòng)脈夾層的修復(fù)，這樣，手術(shù)成功率得到提高，患者在手術(shù)后恢復(fù)的機(jī)會(huì)更大。

綜上所述，雖然本研究是單中心回顧性研究，樣本量較少，結(jié)果具有一定局限性，但是可以肯定血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 治療累及弓部Stanford B型夾層患者能有效提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究隨訪時(shí)間較短，盡管近期取得較滿意效果，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察，如內(nèi)漏發(fā)生情況、支架移位及人工血管通暢率等。