劉寧 夏仲元 趙進(jìn)喜 史曉光 成秀梅 付娜 王寧 付超 龐博 賈海忠 王樂

乳腺結(jié)節(jié)是指乳腺正常的發(fā)育和退化過程失常而導(dǎo)致的增生性病變。臨床上大部分結(jié)節(jié)是良性的腺瘤樣結(jié)節(jié),少數(shù)乳腺結(jié)節(jié)有惡變的可能。近年來流行病學(xué)調(diào)查表明,乳腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)5.5～42.3%,且呈逐年增高趨勢。乳腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是臨床評估的重要內(nèi)容,直接影響后續(xù)治療方案的選擇。中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺結(jié)節(jié)具有顯著優(yōu)勢。為深入認(rèn)識乳腺結(jié)節(jié)及其中西醫(yī)干預(yù)措施,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、教育部中西醫(yī)結(jié)合臨床課程虛擬教研室邀請相關(guān)領(lǐng)域中西醫(yī)專家展開了熱烈討論,現(xiàn)報告如下。

1 乳腺結(jié)節(jié)分辨良性、惡性,應(yīng)重視綜合判定

劉寧主任醫(yī)師:

乳腺結(jié)節(jié)的診斷要點:①癥狀:乳房脹痛、乳房腫塊,個別出現(xiàn)乳頭溢液;②體格檢查:觸診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)乳房內(nèi)有腫塊或硬結(jié),大小不一;③X線檢查:根據(jù)乳房內(nèi)部微小的鈣化灶、結(jié)節(jié)等病變情況進(jìn)行良惡性鑒別;④超聲檢查:根據(jù)乳房腫塊數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、與周邊組織的關(guān)系、血流情況等進(jìn)行良惡性鑒別;⑤MRI檢查:根據(jù)結(jié)節(jié)的邊界、形狀、大小和周圍的浸潤情況進(jìn)行良惡性鑒別,MRI靈敏度更高;⑥病理學(xué)檢查:判斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。

乳腺結(jié)節(jié),觸診自覺有腫塊,首選超聲檢查,通過對病變形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍組織改變的特征觀察,結(jié)合彩色多普勒成像,看到病變內(nèi)部的血流情況,對腫塊大小、形態(tài)、位置以及良惡性進(jìn)行初步判斷。良性特征:單純性囊腫、積乳囊腫、乳房內(nèi)移植物;穩(wěn)定的術(shù)后改變;隨訪后無變化的纖維腺瘤等。可疑惡性特征:邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、星芒狀邊緣的高密度腫塊、不規(guī)則星芒狀腫塊等。BI-RADS分級由美國國家癌癥研究所、美國疾病控制預(yù)防中心、美國食品藥品管理局、美國醫(yī)學(xué)會、美國外科醫(yī)師學(xué)會和美國病理學(xué)家學(xué)會、美國放射學(xué)會共同制定:0級,診斷:不確定,不能判定良惡性;1級,診斷:陰性,無惡性可能;2級,診斷:良性,無惡性可能;3級,診斷:可能良性,惡性可能≤2%(需隨訪3～6個月后復(fù)查);4級,診斷:擬似惡性(需要組織學(xué)診斷),惡性可能>2%但小于95%,沒有乳腺癌的典型特征,良性可能較大,需要病理活檢;5級,診斷:高度提示惡性,惡性可能≥95%,需要進(jìn)一步診治;6級,診斷:活檢已證實惡性(臨床擇期手術(shù)),用于評估惡性腫瘤的治療效果。X線鉬靶檢測方法對初期的病灶具有很高的敏感性和分辨率,對鈣化病灶診斷的準(zhǔn)確性比較高,且它能分辨乳腺腺體的密度。但有輻射,所以臨床檢查一般以B超為主。電子乳腺纖維內(nèi)窺鏡也是目前診斷乳頭溢液、乳管擴(kuò)張最直接、有效的操作,能夠直接觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)細(xì)小部位有無病變,結(jié)合導(dǎo)管內(nèi)沖洗細(xì)胞學(xué)檢查,及早發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)微小病灶。

王寧副主任醫(yī)師:

超聲是鑒別乳腺結(jié)節(jié)良惡性的重要檢查手段,臨床應(yīng)用特別廣泛。如今超聲的分辨率越來越高,新的技術(shù)逐步出現(xiàn),超聲BI-RADS分級可將乳腺結(jié)節(jié)分為惡性及偏惡性,偏惡性又分為低度惡性、中度惡性和高度惡性。臨床中會根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、邊界以及縱橫比、血流情況,大致進(jìn)行相關(guān)的評價。若邊界清晰,沒有毛刺,縱橫比小于1,結(jié)節(jié)偏良性。而超聲的血流,特別是乳腺腫瘤的血流,經(jīng)過多年研究,不作為判斷良惡性的主要的標(biāo)志。所以在判斷結(jié)節(jié)超聲分級的時候要綜合判斷?，F(xiàn)在BI-RADS分級臨床上比較認(rèn)可,同時亞洲女性的乳房比較致密,所以用超聲作為乳腺結(jié)節(jié)檢查的首選。其與鉬靶檢查的區(qū)別是后者能夠更清楚地顯示鈣化的結(jié)節(jié),這兩種檢查有互補(bǔ)性,有時超聲和鉬靶檢查需要進(jìn)行相互印證。MRI檢查敏感性較高,但因為費(fèi)用與可實施性都不如超聲,所以超聲在診斷乳腺結(jié)節(jié)方面有很大的優(yōu)勢。還有一些新技術(shù),如摸起來比較硬的結(jié)節(jié)可以用超聲彈性成像予以檢測。如果卡帕值(kPa)比較高,也應(yīng)懷疑結(jié)節(jié)偏惡性。若臨床中見到髓樣癌、雙乳癌,此時超聲影像的判斷準(zhǔn)確度不高,最終要靠乳腺活檢進(jìn)行診斷。

付超主治醫(yī)師:

鉬靶下乳腺組織的構(gòu)成,根據(jù)含量不同,分為以下四型:脂肪型、散在纖維腺體型、不均質(zhì)纖維腺體型和極度致密型。鉬靶中腫塊呈三維占位性的病變,可看到完整或部分外凸的邊緣,中心比外周密度更高的不透X線的腫塊?？梢詮男螤?、邊緣、密度這三方面進(jìn)行識別。形狀規(guī)則者多為單純性囊腫;形狀不規(guī)則,腫塊邊緣特征模糊,多為浸潤性導(dǎo)管癌;邊緣清晰,多為纖維腺瘤;腫塊邊緣模糊,呈毛刺狀,多為浸潤性導(dǎo)管癌。相較于形狀、邊緣,腫塊密度是乳腺X線攝影特征中可靠性最低的主觀評價指標(biāo)。

在MRI檢查中,可見到特異性的點狀病變。若呈T2WI高信號,脂質(zhì)核心,漸增型曲線,與既往檢查對比為穩(wěn)定,可診斷為良性乳腺結(jié)節(jié);若T2WI非高信號,無脂質(zhì)核心,流出型曲線,與既往檢查對比變大或新發(fā),為惡性傾向。乳腺結(jié)節(jié)MRI檢查的另一個術(shù)語是非腫塊樣強(qiáng)化,用來描述既非點狀又非腫塊的病變,非腫塊樣內(nèi)部強(qiáng)化成分常與多發(fā)點狀或片狀正常腺體組織或脂肪相間存在。乳腺M(fèi)RI檢查亦有非強(qiáng)化征象,如導(dǎo)管擴(kuò)張癥、囊腫、術(shù)后積液、皮膚及小梁增厚、結(jié)構(gòu)扭曲等,亦有乳頭及皮膚回縮、受侵、胸壁受侵,腋窩淋巴結(jié)腫大等相關(guān)征象。

史曉光主任醫(yī)師:

乳腺增生所引起的腫塊包括真腫塊和假腫塊。假腫塊分為影像學(xué)及觸診下的假腫塊。臨床上B超、鉬靶、MRI檢查由于成像原理不同,探查到的病變位置也不一樣。真腫塊分為良性及惡性的腫瘤性疾病。最常見的良性腫瘤性疾病是纖維腺瘤,纖維腺瘤是腺上皮增生性的腫瘤,絕大多數(shù)無需手術(shù),出現(xiàn)惡變的概率也非常小;另外一類常見的是葉狀腫瘤,分為良性、交界性和惡性三型,均易復(fù)發(fā)。交界性和惡性腫瘤的特點是生長迅速,經(jīng)過兩個星期體積可增大1倍,不易產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但分布廣泛,這也是治療中最大的難點。比較常見的良性的腫瘤還有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,臨床表現(xiàn)是乳頭溢液,常因乳腺增生、導(dǎo)管炎癥引起,在生育期或經(jīng)哺乳以后出現(xiàn)。對于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤本身引起病變,因其存在6%～8%的惡變概率,診斷時應(yīng)選擇乳管鏡或鉬靶下的乳管造影,明確有無充盈缺損,及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

付娜主任醫(yī)師:

乳腺結(jié)節(jié)的檢查,查體需重視,分為看、觸、擠?？吹哪康氖菣z查雙側(cè)乳房是否對稱,乳頭有無凹陷,皮膚顏色有無改變;觸摸的目的是發(fā)現(xiàn)乳房中的腫塊,偏大的腫塊或結(jié)節(jié)可以被觸摸到;擠的目的是通過觀察有無乳房內(nèi)溢液,判斷有無導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,該病B超、鉬靶、MRI檢查都有可能是陰性的結(jié)論,所以臨床中不易被發(fā)現(xiàn)。臨床中可見因為乳房疼痛就診的患者,查體的過程中發(fā)現(xiàn)乳頭溢液,進(jìn)一步通過乳管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)病灶,手術(shù)時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)患有乳腺癌。這類病人在臨床中也比較多見,需重點關(guān)注。

2 乳腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施,需明確適應(yīng)癥

劉寧主任醫(yī)師:

多數(shù)乳腺良性結(jié)節(jié)不一定需要治療。如果結(jié)節(jié)較大或增長較快,但不是惡性,也要選擇手術(shù)切除,或進(jìn)行內(nèi)分泌相關(guān)治療。良性結(jié)節(jié)若出現(xiàn)進(jìn)行性生長,惡變傾向較大,若出現(xiàn)直徑大于1cm以上的,或者難以鑒別的乳腺結(jié)節(jié),安全情況下應(yīng)予以切除。但乳房是女性重要的哺乳器官,應(yīng)盡量縮小手術(shù)范圍,保持乳腺正常的組織和形態(tài)。較為嚴(yán)重的乳腺疾病治療時,藥物可選用他莫昔芬,但其對子宮內(nèi)膜及卵巢有副作用,不推薦長期服用。

乳腺癌的治療以手術(shù)切除為首選,根據(jù)病情選擇改良乳腺癌根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、保乳手術(shù)等。保乳切除術(shù)需根據(jù)具體患者需要,綜合病情、腫瘤部位決定。從治療流程來講,小葉原位癌一般以三苯氧胺進(jìn)行治療,定期隨診或行乳房切除或重建。導(dǎo)管原位癌多需切除,也可以結(jié)合放療,全乳切除或前哨淋巴活檢加乳房重建。浸潤性癌,可分為可手術(shù)乳腺癌、局部晚期乳腺癌或者晚期乳腺癌,根據(jù)不同分期進(jìn)行治療。乳腺癌根治術(shù)手術(shù)范圍比較廣,乳房填充物一般位于胸大肌,胸小肌之間,可見乳腺根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)前一定要明確病理診斷,和患者交代清楚。乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)是在清除腋下、腋中、腋上的三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上,同時切除胸骨旁淋巴結(jié)的手術(shù),清掃的范圍較大。乳腺癌改良根治術(shù)分為兩種類型,一種類型是保留胸大肌,切除胸小肌,另一種是保留胸大肌和胸小肌,但不清除淋巴結(jié)。目前改良根治術(shù)為保留皮膚乳房切除加乳腺重建,或全切后做假體,具體根據(jù)患者要求進(jìn)行選擇。保留乳房的乳腺癌切除術(shù),主要用于乳腺癌發(fā)現(xiàn)較早的患者,該手術(shù)的禁忌人群為接受過放療或者妊娠期的患者,或鉬靶顯示彌散性、可疑性的惡性微小病變患者。

手術(shù)后整體腫瘤的微環(huán)境和代謝不會得到明顯的改善。常見的術(shù)后并發(fā)癥是感染,以及皮瓣下積血、皮緣壞死、術(shù)后大出血、皮下積液等。乳腺癌根治術(shù)后對乳房外形的破壞較大,臨床上也接觸了不少乳腺切除的患者,常有焦慮、失眠或者抑郁,可見其對患者的身心健康影響也較大。

史曉光主任醫(yī)師:

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤治療時應(yīng)手術(shù)切除。用美蘭染色后在乳暈區(qū)開口,根據(jù)染色,把導(dǎo)管及其所連接分布的腺體切除,從而發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病變的位置。乳頭狀瘤日久會轉(zhuǎn)化成乳頭狀癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌或浸潤性導(dǎo)管癌,或者在早期出現(xiàn)導(dǎo)管柱狀上皮的不良性增生樣的癌前病變,可能此時需要繼續(xù)擴(kuò)切。

對于乳腺癌的治療,綜合治療最為有效,要根據(jù)患者的個人史及病情選擇不同的治療方案。乳腺外科手術(shù)經(jīng)歷了從乳腺根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)到保乳術(shù)的改良,手術(shù)的創(chuàng)傷在慢慢變小,效果越來越好。對于乳腺癌的綜合治療,是先化療再手術(shù),還是先手術(shù)還是再化療?答案因人而異。先化療再手術(shù)的優(yōu)勢在于對腫瘤細(xì)胞的刺激較小;而如果剛開始就進(jìn)行手術(shù)刺激原發(fā)病灶,腫瘤干細(xì)胞會認(rèn)為受到了侵犯,開始繁殖。所以治療時要“欺騙”腫瘤細(xì)胞。腫瘤的綜合治療根據(jù)對乳腺癌的分子學(xué)分型有不同治療方案,包括luminal A型、luminal B型、HER2陽性型和基底樣型。這四種類型選擇的依據(jù)是基因檢測、靶點檢測。

3 中醫(yī)辨證論治乳腺結(jié)節(jié)優(yōu)勢顯著

劉寧主任醫(yī)師:

乳腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“乳癖”“乳中結(jié)節(jié)”“乳核”范疇,病位主要在肝、胃、腎,與脾、沖任有關(guān)。乳腺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)是肝郁氣滯、沖任失調(diào)、痰瘀互結(jié)?；颊叨嘁蚯橹静粫?致肝氣不舒而失于條達(dá),氣不舒則氣滯血瘀;肝郁乘脾,脾失健運(yùn),痰由內(nèi)生,氣滯痰瘀互結(jié)而成腫核;或先天不足,后天失養(yǎng),致肝腎虧損,沖任失調(diào),精血不足,水不涵木,易致肝火上升,火灼津為痰,痰瘀互結(jié),聚而成核;或肺腎陰虛,肺津不布,陰虛火旺,灼津為痰,痰火循經(jīng)結(jié)于乳房。中醫(yī)治療以疏理肝氣、化痰散結(jié)為基本法則。肝郁痰凝者,治以疏肝解郁、化痰散結(jié),可用逍遙蔞貝散加減;沖任失調(diào)者,治以調(diào)攝沖任、和營散結(jié),可用二仙湯合四物湯加減;血瘀痰凝者,治以疏肝活血、化痰散結(jié),可用逍遙散合桃紅四物湯加減。

針灸治療在臨床中也較為常用。根據(jù)其病機(jī)特點,主要取穴是乳根、膺窗、膻中、期門、足三里、太沖等。肝郁氣滯者,輔以肝俞、內(nèi)關(guān);痰濁凝結(jié)者,輔以豐隆、中脘;沖任失調(diào)者,輔以關(guān)元、肝俞、腎俞。另外還可配合中藥貼敷、耳穴壓丸等外治方法,達(dá)疏通局部經(jīng)氣、活血散結(jié)之效。

趙進(jìn)喜教授:

體質(zhì)在多種疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中具有重要地位,臨床觀察發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)的患者許多都是少陽氣郁體質(zhì),也可見到厥陰肝旺體質(zhì)、少陰腎虛體質(zhì)。林黛玉、林沖、周瑜是少陽體質(zhì)中少陽氣虛、少陽氣郁、少陽郁熱體質(zhì)的三個代表。這類體質(zhì)類型的人愛生氣,“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”。氣滯易致血瘀,氣滯易使痰凝,氣滯血瘀易凝結(jié)成塊,瘀久化毒則可致癌。氣郁體質(zhì)是多種乳腺疾病發(fā)病的重要基礎(chǔ)。不同年齡段的人患乳腺疾病后,其臨床表現(xiàn)也有所不同。中年婦女發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)時,氣滯血瘀證型多見,方用逍遙散、桃紅四物湯,佐以散結(jié)之藥,經(jīng)常能取得一定的療效。而更年期或絕經(jīng)前后的婦女患乳腺疾病后,除氣滯、血瘀、痰凝外,陰陽失調(diào)、氣血失和、沖任失調(diào)亦不可忽視,則應(yīng)在行氣活血、化痰散結(jié)的基礎(chǔ)上滋補(bǔ)肝腎,調(diào)補(bǔ)沖任,調(diào)補(bǔ)陰陽,運(yùn)用二仙湯之類的方劑,經(jīng)常能取到一定的療效。

治療乳腺疾病時,辨病也很重要。如乳癰等炎癥性疾病治療時需清熱解毒,可在辨病的基礎(chǔ)上選方用藥。溫通是治療乳腺結(jié)節(jié)的常法。氣滯血瘀痰凝,瘀久化毒是乳腺癌發(fā)病重要的病理因素,從毒論治是腫瘤治療中的常用思路。另外乳腺結(jié)節(jié)治療中活血化瘀藥的運(yùn)用也很有講究。三棱、莪術(shù)是治療各種癥積常用的藥物,具體運(yùn)用中需要靈活理解。治療育齡期婦女或青春期女性相關(guān)疾病時運(yùn)用三棱、莪術(shù)要特別謹(jǐn)慎,二者對月經(jīng)影響很大,很有可能導(dǎo)致出血。若用三棱、莪術(shù)治療60歲的老年女性時,則用量可稍大。

夏仲元教授:

中醫(yī)治療良性乳腺結(jié)節(jié)時應(yīng)遵循三個原則:病證結(jié)合,方藥相應(yīng),守方守法。乳腺結(jié)節(jié)證候分為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)。肝郁氣滯為乳腺結(jié)節(jié)發(fā)病的始動因素,疏肝行氣為治療時的通用之法,常用柴胡疏肝散、逍遙蔞貝散加減;痰瘀互結(jié)者,治以化痰散結(jié),為增效之法;沖任失調(diào)者,治以調(diào)攝沖任,為固本之法,常用二仙湯加減。當(dāng)乳腺結(jié)節(jié)不太大時,?？蛇x擇桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯治療,有疏肝行氣活血、軟堅散結(jié)之效。乳腺是天癸、沖任的靶器官,所以乳腺疾病治以疏肝行氣、調(diào)攝沖任。而隨著年齡增大,發(fā)病率增加,患者多伴隨月經(jīng)不調(diào)。“經(jīng)前疏肝,經(jīng)后補(bǔ)腎”,用藥在調(diào)攝沖任的二仙湯、四物湯基礎(chǔ)上,加以化痰活血軟堅的藥物,可確切增加療效。守方守法,而且守一法不如守一方,在常用方的基礎(chǔ)上隨證靈活加減變化如常用逍遙蔞貝散。若伴見乳頭溢液,則加用重用薏苡仁、炒麥芽等對泌乳素高有抑制作用的藥物。沖任失調(diào)多以溫法,常用淫羊藿之類的藥物,達(dá)“溫通則行”之意,亦常加用病證結(jié)合中治療結(jié)節(jié)的專用藥如皂角刺、王不留行等。

乳腺結(jié)節(jié)的治療也需重視內(nèi)外合治。裴曉華教授帶領(lǐng)研究的散結(jié)乳癖膏治療乳腺增生效果良好。其中藥物包括莪術(shù)、木鱉子、急性子等。急性子在外科中常作為消癰散結(jié)的專藥。我們研究的治療乳腺增生結(jié)節(jié)外用貼劑中含有乳香、沒藥、三棱、莪術(shù),此類藥物活血散結(jié)作用及對胃腸刺激性都很強(qiáng),所以外用更為合適。隨方加用徐長卿止痛抗過敏也有佳效。

付娜主任醫(yī)師:

乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)治要注重“理、健、調(diào)”?！袄怼奔词枥砀螝?調(diào)暢氣機(jī),肝氣疏泄正常,經(jīng)絡(luò)即可通暢?！敖　奔唇∑?脾胃調(diào)和對乳房疾病的恢復(fù)幫助很大,同時脾、腎二臟的生理病理相互影響,健脾同時需益腎?！罢{(diào)”即通過養(yǎng)血活血來調(diào)理沖任,使陰陽平衡,氣血調(diào)和?，F(xiàn)在女性各方面壓力較大,極易導(dǎo)致乳房疼痛,加上休息較晚,暗耗陰血,易出現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)。治以調(diào)和陰陽氣血,常用雞血藤、首烏藤等藤類藥溝通內(nèi)外,調(diào)理氣血陰陽平衡。雞血藤能夠養(yǎng)血、行血,針對患者失眠,首烏藤有引陽入陰的作用,達(dá)到陰平陽秘的效果。臨床對于乳腺結(jié)節(jié)、肉牙腫性乳腺炎,多選用藤類藥治療,效果良好。

乳腺結(jié)節(jié)的外治法中,中藥濕熱敷對局部無紅腫者常能起到良好的治療效果。耳穴壓丸、穴位貼敷等也能幫助結(jié)節(jié)的消散?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈匪摗胺ㄓ陉庩?和于術(shù)數(shù)。食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”,提示乳腺結(jié)節(jié)患者日常生活中需保持良好的生活方式,達(dá)到陰陽和諧平衡的狀態(tài)。患者平時應(yīng)注意少吃雌激素含量高的、油炸的、辛辣的食物,避免熬夜、勞累。

成秀梅教授:

治療乳腺結(jié)節(jié)時,亦應(yīng)重視隨月經(jīng)周期用藥,腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸是女性乳房周期性變化的調(diào)節(jié)中心,臨床治療乳房疾病時常將月經(jīng)病的治療思路應(yīng)用到其中,主要是在常規(guī)辨證的基礎(chǔ)上,根據(jù)月經(jīng)不同階段的生理特點選擇加大理氣、溫經(jīng)、活血藥物以調(diào)理沖任。月經(jīng)后期血?？仗?主要加以滋腎、養(yǎng)血藥物來調(diào)理。經(jīng)間期陽氣萌動,治以滋腎助陽,在滋腎陰的基礎(chǔ)上加入仙茅、淫羊藿等助陽的藥物。經(jīng)前期除溫補(bǔ)腎陽外,適當(dāng)增加香附、青皮等疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)的藥物。這樣的治療方法符合女性的生殖周期規(guī)律。同時,也要重視溫陽藥的應(yīng)用。通過溫陽、調(diào)補(bǔ)氣血使結(jié)節(jié)溫化,臨床常用陽和湯,其中含肉桂、麻黃、炮姜等溫散的藥物,溫補(bǔ)腎陽本身就是在調(diào)沖任。上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院陸德銘教授治療乳腺疾病時強(qiáng)調(diào)以溫和為貴,慎用寒涼,常用仙茅、淫羊藿、鎖陽、肉蓯蓉溫補(bǔ)助陽、調(diào)補(bǔ)沖任。對于陰虛的患者,治療時也常選擇溫而不熱、滋潤而不燥的溫陽藥配合養(yǎng)陰藥,充分體現(xiàn)治療乳腺疾病時重視溫法的理念。

龐博主任醫(yī)師:

臨床曾用中藥治療1例患雙乳腫塊的患者,青年女性,主要表現(xiàn)為經(jīng)前乳房脹痛,否認(rèn)乳腺癌家族史,曾行左乳纖維瘤手術(shù),未觸及腋下及鎖骨上異常淋巴結(jié),舌淡紅,苔薄白,脈平。乳癖、乳核多從氣郁論治,柴胡疏肝散、逍遙散為常規(guī)方藥,然本案為青年女性,情志平緩,乳核復(fù)發(fā),無氣郁體質(zhì),所以從正虛伏陽立論,藥用天花粉、瓜蔞皮消癰、寬胸;蘆根、石斛、蒲公英、牛蒡子、橘核、荔枝核、菖蒲、郁金、夏枯草、浙貝母,可清熱、行氣、活血、化痰、軟堅散結(jié)。當(dāng)歸、赤芍配伍出自《醫(yī)方類聚》引《吳氏集驗方》,專治乳癰,針對營氣不從,其中亦有四逆散增強(qiáng)扶正調(diào)沖之意。對于乳癰的治療,瓜蔞牛蒡湯為代表處方,以清熱軟堅理氣的治療思路為主導(dǎo)。乳腺其部位在胸中,臨床常以施今墨學(xué)派常用藥如薤白、枳殼、桔梗、杏仁、桃仁等氣血并治、升降同調(diào),舒暢胸腹之氣機(jī)。對于乳房脹痛,常加通絡(luò)散結(jié)的藥物,如蒲公英、絲瓜絡(luò)等。

臨床曾用單純中藥治療1例雙乳腫塊伴導(dǎo)管擴(kuò)張的患者,中年女性,主要表現(xiàn)為少量乳頭溢液,呈淡黃色漿液性,其余無特殊不適,否認(rèn)乳腺癌家族史,未觸及異常淋巴結(jié),舌淡紅,苔薄白,脈平。擬安中益氣、清熱散結(jié)、消腫潰堅為法,方用竹皮大丸、仙方活命飲加減。竹皮大丸,近人大多以虛熱嘔逆方證立論,乳之常變于陽明、沖脈關(guān)聯(lián)最緊。中工可僅知津血虛實寒熱,上工還需通曉清濁升降順逆。本案患者乳頭溢液,生理情況下沖脈將少陰腎之精氣灌注到陽明、乳腺,在營氣泌津、衛(wèi)氣蒸津共同作用下化為乳。如果此生理過程變?yōu)椴±磉^程,就如《靈樞·五亂》所論“清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛(wèi)氣逆行,清濁相干,亂于胸中”,以及《素問·骨空論篇》所論“沖脈為病,逆氣里急”。衛(wèi)不蒸津液則溢液,營氣不從則內(nèi)生癰腫。竹茹主治嘔噦,其善治肺痿唾血、吐血崩中,更合“血逆于經(jīng)”之病機(jī),故為主藥;石膏主治心下逆氣、產(chǎn)乳,余仙方活命飲可消腫潰堅,瓜蔞牛蒡湯清熱散結(jié),漏蘆通脈消癰,炒麥芽回乳,丹皮、紫草涼血皆為常法。

賈海忠教授:

治療乳腺疾病不能僅治肝腎,應(yīng)當(dāng)把握好乳腺和全身的關(guān)系。乳腺是皮膚對外最大的腺體,乳腺導(dǎo)管既是排出乳汁的通道,也是病邪逆行進(jìn)入的通道。什么原因?qū)е铝司植咳橄僭錾?、結(jié)節(jié)的病變?這時千萬不要忽略了外邪侵入的因素,風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火各種病邪都可以從皮膚侵入。其它病邪可以通過血液侵犯到乳房。一旦病邪通過血液影響到乳腺,產(chǎn)生的結(jié)節(jié)往往是多發(fā)的、多部位的。對于此類乳腺結(jié)節(jié),應(yīng)高度注意,多發(fā)結(jié)節(jié)要著眼于全身去審查治療。如果是局部的乳腺增生、結(jié)節(jié),按摩、針灸、理療都會有不錯的效果。

針灸治療乳腺結(jié)節(jié),臨床我常選胸四夾脊或膻中穴埋線,每月一次。臨床中觀察到該法對于乳房疼痛、脹痛患者的治療效果明確。藥物治療乳腺結(jié)節(jié)時關(guān)鍵在于辨證,不但要辨局部可能存在的病邪,還要辨別其他部位病邪影響到乳腺后產(chǎn)生的伏邪。乳腺的位置非常特殊,“緯脈理論”中乳腺居于胃上,心肺之下,故肺、心、胃均對乳腺影響較大,調(diào)理肺胃是治療乳腺疾病的良法。瓜蔞是治療乳腺疾病的特效藥?！夺t(yī)宗金鑒》中治療與乳腺相關(guān)的疾病幾乎都會選用瓜蔞,見心臟疾患時,常用瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹,同時亦用小陷胸湯治療胃炎?？梢姽鲜V的主治可涵蓋心、肺、胃的病變,對乳腺疾病也有非常好的治療作用。貝母原治肺胃疾病,《醫(yī)宗金鑒》恰恰用瓜蔞、貝母組成了蔞貝散,方中亦有連翹,治療肺部感染、嘔吐、吐瀉效果確切。這更加證明,蔞貝散在醫(yī)學(xué)理論及“緯脈理論”指導(dǎo)下,治療乳腺疾病時具有較大的優(yōu)勢。臨床上治療乳腺結(jié)節(jié)也經(jīng)常會用麥芽治療囊性增生結(jié)節(jié)。同時用陳皮、柴胡調(diào)理肺胃。關(guān)于痰瘀互結(jié)的“瘀”,需關(guān)注具體由什么病邪導(dǎo)致,溫性的化瘀藥物如川芎,對于改善微循環(huán)效果好。對于熱性乳腺疾病,常用丹參、當(dāng)歸、赤芍、丹皮。濕邪較重者,常用牛膝、萆薢、石菖蒲祛濕化瘀。燥邪較重時常選用天花粉、貝母。乳腺疾病治療時應(yīng)針對不同的病邪選用化瘀藥物,不能僅限于桃仁、紅花。

4 結(jié)語

乳腺結(jié)節(jié)臨床檢出率逐年升高,臨床診斷過程中應(yīng)靈活運(yùn)用超聲、鉬靶X線檢查、CT、MRI等手段以鑒別良性、惡性。而中西醫(yī)治療良性乳腺結(jié)節(jié)、乳腺癌方法多樣,更有其適應(yīng)癥。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方法,中西醫(yī)互參,以充分發(fā)揮中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的治療優(yōu)勢。

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師,博士后工作站指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人,首都名中醫(yī),北京市高等學(xué)校教學(xué)名師,第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師。第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸二區(qū)主任,劉景源工作室疑難病診療中心主任。主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會溫病專業(yè)委員會副會長,中國中醫(yī)藥信息學(xué)會中醫(yī)藥人才信息分會副會長,中國中醫(yī)藥信息學(xué)會溫病分會副秘書長,第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。

王寧副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院超聲科主任。副主任醫(yī)師,副教授,中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)會委員,中國超聲工程學(xué)會委員,北京地區(qū)超聲專家組成員。

付超主治醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科主治醫(yī)師,影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士。北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會醫(yī)學(xué)影像分會委員。

史曉光教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院普外科一區(qū)、普外科三區(qū)(含乳腺外科)主任。醫(yī)學(xué)博士,教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)臨床學(xué)系副主任,北京中西醫(yī)慢病防治促進(jìn)會乳腺癌防治全國專家委員會副主任委員,北京乳腺病防治學(xué)會常委,北京中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)外科委員會常務(wù)委員,北京中西醫(yī)結(jié)合普外科專業(yè)委員會常委、腫瘤外科委員會常委。

付娜副主任醫(yī)師簡介

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科副主任醫(yī)師,副教授。第六批全國名老中醫(yī)師承呂培文教授繼承人,北京中醫(yī)藥學(xué)會外科專業(yè)委員會委員,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會乳房術(shù)后畸形修復(fù)專委會委員,北京中西醫(yī)慢病防治促進(jìn)會常務(wù)理事兼副秘書長,中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會乳腺病分會秘書長。

夏仲元教授簡介

中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士,師從國醫(yī)大師劉志明、全國名中醫(yī)林蘭和李曰慶教授等。兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)外科分會副會長、中國中醫(yī)藥促進(jìn)會乳腺病專委會副主任委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會甲狀腺病專委會副主任委員等。

成秀梅主任醫(yī)師簡介

河北中醫(yī)藥大學(xué)外科學(xué)教研室主任。醫(yī)學(xué)博士,二級教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。國家第二批名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人。兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會外科分會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會常委、中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚美容學(xué)會常委、河北省中醫(yī)藥學(xué)會皮膚美容學(xué)會副主任委員、河北中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會常委等。

龐博主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師,副教授,博士生導(dǎo)師。先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進(jìn)喜、呂仁和、樸炳奎等中醫(yī)名家,私淑冉雪峰先生、張錫純先生,為祝肇剛先生開門弟子、施今墨學(xué)術(shù)流派第四代傳人。