周佳慧 楊晗 陳銳

甲狀腺腫是內分泌科極為常見的病癥,以甲狀腺濾泡上皮細胞增生腫大為特征,或彌漫而生,或呈結節(jié)樣,并伴隨著甲狀腺功能的異常。本病起病隱匿,發(fā)病緩慢,大部分患者病初未感明顯不適,或僅表現(xiàn)為脖子增粗,發(fā)展至中后期腫大的甲狀腺壓迫周圍組織、神經(jīng),可自覺喉間異物感、進食哽咽感、呼吸憋悶感,嚴重者聲音嘶啞、飲水嗆咳、難以進食,影響生活質量[1]。甲狀腺腫多見于單純性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺結節(jié)、橋本氏甲狀腺腫等疾病,西醫(yī)通常將病因歸于碘元素的缺乏或過量、甲狀腺激素的合成或釋放異常、自身免疫功能減退等等[2]。中醫(yī)則將此類病癥歸于“癭病”的范疇,多由飲食水土、情志內傷、外感邪毒等致氣滯、痰凝、血瘀壅結于頸前而成。筆者通過查閱古籍、整理文獻得出本病的發(fā)生主要由于陽氣虧虛而致陰邪積聚于咽,病位主要在脾與腎,具體闡述如下。

1 癭生于脾,腫關于腎

1.1 脾散舌下,腎挾舌本

甲狀腺質地柔軟,位于頸部甲狀軟骨下,形似蝴蝶,狀如盾甲,分左右兩葉,呈H型緊貼于咽喉的中央[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“足太陰脾經(jīng)……上隔,挾咽,連舌本,散舌下……足少陰腎經(jīng)……循喉嚨,挾舌本。”《說文》:“挾,俾持也。”有下人扶持主人之意,引申為從物體兩側夾住。脾經(jīng)“挾咽,連舌本”,即脾經(jīng)從咽喉兩旁與舌根相連,腎經(jīng)“循喉嚨,挾舌本”,指腎經(jīng)沿著喉嚨從舌根旁循行。甲狀腺位于甲狀軟骨下方,甲狀軟骨又與舌骨相連,因而從經(jīng)絡循行和現(xiàn)代解剖來看,脾腎二經(jīng)與甲狀腺聯(lián)系緊密,甲狀腺中所藏精氣可由脾腎二臟經(jīng)絡所轉輸,脾腎損傷可引起甲狀腺疾病的發(fā)生[4]。

1.2 脾腎互資,共調甲功

1.2.1 脾腎二臟對甲狀腺的影響 腎者,先天之本,后天之基。張景岳云:“五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)。”腎中元氣,稟受父母生殖之精而化生,可促進機體生長發(fā)育,激發(fā)臟腑功能,溫煦全身臟腑形體官竅,與形體、智力發(fā)育高度相關?，F(xiàn)代生物學指出,甲狀腺發(fā)育起源于妊娠第3周,人類處于胚胎期,甲狀腺激素便可誘導神經(jīng)細胞樹突、軸突、髓鞘以及膠質細胞的生長發(fā)育,若沒有甲狀腺激素,垂體的生長激素也不能發(fā)揮作用。甲狀腺激素影響著新生兒的生長發(fā)育及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能活動,甚至關系到遠期的認知、運動和智力的發(fā)育[5]。動物實驗同樣得出,被切除甲狀腺的蝌蚪,生長發(fā)育會止步不前,無法變態(tài)成蛙,當及時給予甲狀腺激素,生長速度逐漸恢復,直至成蛙的結論[6]。此外,甲狀腺激素往往在人體寒冷、緊張時分泌,可以起到調節(jié)體溫、溫煦機體的作用。中醫(yī)學認為“氣主煦之”,元氣作為人體最根本、最重要的氣,體溫的恒定離不開元氣的溫煦。可見,甲狀腺分泌的甲狀腺激素與腎中所藏的元氣在生成和功能上表現(xiàn)出高度的一致性。由此不難推斷,甲狀腺稟受腎臟之精的溫養(yǎng),甲狀腺功能正常離不開腎氣的激發(fā)、溫煦與調節(jié),且甲狀腺功能在一定程度上體現(xiàn)了腎臟的生理功能。

脾者,后天之本,“居中央、灌四傍”,通過運化水谷精微和升清的生理功能特點,內養(yǎng)五臟六腑,外榮四肢百骸,乃水谷之海、氣血之源、氣機之樞,為人體臟腑組織提供氣血津液,維系其正常的生理功能。甲狀腺濾泡上圍繞著豐富的毛細血管[7],在中醫(yī)看來,甲狀腺屬于多氣多血之臟器,脾為氣血生化之源,甲狀腺的發(fā)育成熟有賴于脾運化的水谷精微的不斷充養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,甲狀腺原基來自原始消化管內胚層,亦有實驗指出大鼠的進食飲水量與甲狀腺功能具有相關性[8],故甲狀腺的生理功能與脾主運化的功能息息相關。脾陽虛弱,功能失常,出現(xiàn)水谷失于運化而飧泄,與甲狀腺功能低下所致代謝緩慢、消化不良、腹痛腹瀉等表現(xiàn)如出一轍;脾陰不足,津虧血少,與甲狀腺功能亢進出現(xiàn)的乏力消瘦、煩躁怕熱、唇口干燥、月經(jīng)稀少的癥狀相似。甲狀腺激素通過促進機體組織物質在線粒體內進行氧化還原反應,參與人體的新陳代謝,提高基礎代謝率,并且影響糖、脂肪、蛋白質的代謝。由此得出,脾運化的氣血津液是甲狀腺生理活動的物質基礎,脾臟保障了甲狀腺功能正常,甲狀腺亦反向體現(xiàn)了脾臟的部分生理功能。

1.2.2 脾腎二臟對甲狀腺激素調節(jié)軸的影響 西醫(yī)上,甲狀腺功能除自行調節(jié)外,主要受下丘腦—腺垂體—甲狀腺軸的調節(jié),下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素,促使腺垂體分泌促甲狀腺激素,并通過促甲狀腺激素影響甲狀腺的分泌。腺垂體位于顱腦垂體窩內,而腎主骨生髓,通于腦,由此可見,甲狀腺受垂體(腦)的調控,從側面反映了腎臟對甲狀腺的影響。近年來還有學者提出下丘腦—垂體—甲狀腺—脂肪組織軸概念,Ayturk S等[9]人指出脂肪組織通過分泌瘦素,與下丘腦上瘦素受體結合,調控促甲狀腺激素的分泌,影響甲狀腺功能,從內分泌學角度證實了脾與腎影響甲狀腺功能這一理論。

《傅青主女科·妊娠》言“脾為后天,腎為先天,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生”,充分說明了脾腎二臟為先天溫養(yǎng)后天,后天補養(yǎng)先天的辯證關系,脾腎二臟互相資助、相輔相成,共同調控甲狀腺的生理功能。

2 脾腎陽虛為因

2.1 脾腎陽虛,痰氣瘀滯,癭病始生

《雜病源流犀燭》[10]云:“然西北方依山聚澗之民,食溪谷之水,受冷毒之氣,其間婦女,往往生結囊如癭?！毖悦魑鞅狈骄用褚郎桨?飲用寒涼的溪谷之水,發(fā)為癭病。究其原因,人稟天氣以生,賦地氣以成形,冷飲及潮濕的環(huán)境往往引起脾陽受損,水濕難化,聚而生痰,痰凝氣滯血瘀,結于頸前而成癭。此乃飲食水土引起脾陽受損,導致癭病之機理。脾陽有賴于腎陽的溫煦推動,腎陽可助脾陽運化水濕、輸布津液,若脾虛日久,久病入腎,亦可導致腎陽受損,氣化無力,水濕停聚,結于頸前則為癭。癭病始于陽虛,陰陽互根互用,病至后期,陽損及陰,陰陽俱虛,血液生成減少、運行無力,加之脈道失于濡養(yǎng),易形成血瘀之證,瘀血阻滯氣機,氣滯則濕停痰聚,氣、痰、瘀互相膠結,纏綿難愈。另《小品方》云:“長安及襄陽蠻人其飲沙水喜癭,有核瘰瘰耳,無根,浮動在皮中,其地婦人患之,腎氣實,沙石性合于腎,則令腎實,故病癭也?！鄙呈|重犯于腎,邪氣盛,致腎氣流轉不通,亦可引起癭病。

2.2 脾腎陽虛,情志不遂,癭病由甚

不容忽視的是,情志與癭病具有較大的相關性,如《諸病源候論·癭候》[11]言:“癭者……由憂恚氣結所生……搏頸下而成之”,言明癭病乃憂思氣結所致,脾在志為思,脾氣郁滯則脾陽不振,氣滯水停痰聚血瘀。亦有諸多醫(yī)家認為情志失調責于肝氣郁滯或肝陽上亢[12-13]。針對此,黃元御[14]說道:“厥陰風木,生于腎水而長于脾土”,明確指出肝木稟受腎水、脾土之先后天精氣的充養(yǎng),肝木的升發(fā)調達有賴于二者的溫升,可見甲狀腺腫的憂忿惱怒或與脾腎陽虛有關,致肝失所養(yǎng),氣機郁滯之象,并非病變之根。

2.3 脾腎損傷,代謝紊亂,甲功異常

現(xiàn)代研究顯示,脾腎損傷,往往可以伴隨著不同程度的甲狀腺異常。如脾運化的糖、脂肪、蛋白質等水谷精微代謝紊亂,即發(fā)為代謝類疾病。而代謝綜合征[15-16]、糖尿病[17]、肥胖人群[18]容易胰島素抵抗,進而誘導甲狀腺腫[19]。夏天等[20]研究發(fā)現(xiàn),脾胃虛弱的人群,促甲狀腺激素對甲狀腺刺激作用偏弱,甲狀腺合成和分泌三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸的能力也較正常人稍低。Sigurdson A J等[21]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)基因RETS836S和GFRA1-193c>G可能會增加甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率,而TGFB1T263I微小等位基因可以降低甲狀腺結節(jié)發(fā)病率。Kwong N等[22]發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加,患甲狀腺結節(jié)的可能性也在升高,而基因與年齡在中醫(yī)中皆與腎中精氣有關。

3 陰邪停聚為果

明代陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中云:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,指出氣滯、痰凝、血瘀是甲狀腺腫的基本病機,其中痰濁和瘀血不僅為脾腎陽虛誘導形成的病理產物,同時也影響臟腑及精、氣、血、津液的氣化,統(tǒng)稱為陰邪。

3.1 陽虛氣滯為發(fā)病之初

《素問·舉痛論篇》曰:“百病生于氣也。”朱丹溪言“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”,指出氣血調和者邪不可干,氣血怫郁者,乃生他患。諸病最初多見氣郁,同時氣郁又可為濕郁、痰郁、血郁之誘因[23]。臨床學者多側重肝失條達,氣機郁滯為病,卻忽略了“陽主動”,陽氣虛弱,氣化失司,亦可導致氣滯為病。甲狀腺位于頸前氣管兩側,多條經(jīng)脈在頸部交織網(wǎng)絡循行,當脾腎陽虛,氣血失于溫煦,經(jīng)脈運行受阻,邪氣停聚于咽喉,則發(fā)為甲狀腺腫,腫塊多邊界不清、按之柔軟、隨情志消長,即“氣癭”[24],相當于西醫(yī)上的單純性甲狀腺腫[25]。患者可伴見神疲乏力、形寒肢冷、神情淡漠、腹脹便溏等癥狀。流行病學研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺結節(jié)患者發(fā)病之前多有氣機郁滯、情志不舒的病史[25],為甲狀腺腫氣滯為先提供了臨床證據(jù)。

3.2 氣滯痰凝為發(fā)病之際

癭病以頸前腫大為特征,《丹溪心法》[26]云:“結核或在項、在頸、在臂、在身,如腫毒者,多是濕痰流注,作核不散。”明代皇甫中的《明醫(yī)指掌·癭瘤》記載:“癭瘤之患也,必因氣滯痰凝,隧道中有所留。”《類經(jīng)·疾病類·病機》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！逼麆t運化失常,升清功能障礙,水液代謝不良,水聚成飲,飲蘊成痰。痰阻氣機,氣滯痰凝,痰氣互結,積于咽喉,表現(xiàn)為頸前腫塊柔軟質韌,并可伴隨吞咽動作上下移動,相當于中醫(yī)“肉癭”[24],西醫(yī)甲狀腺腺瘤、甲狀腺結節(jié)、橋本氏甲狀腺腫等[25]。此期患者臨床上最為多見,因痰為有形之邪,且致病廣泛,腫大的甲狀腺由邊界不清轉為邊界清晰,按之柔軟轉為質地稍韌。痰飲可隨氣的運行到達身體各處,阻塞氣機,影響氣的升降;又可流注經(jīng)絡,阻礙氣血的運行,痰隨氣升,上犯頭目,導致眼球突出;痰擾心神,導致煩躁焦慮;痰阻氣道,導致呼吸不暢、吞咽困難等等。

3.3 痰凝血瘀為發(fā)病之果

脾腎陽虛,氣化不利,不能溫煦、推動機體氣血津液運行,則致氣滯、痰凝、血瘀,痰、瘀病邪又可阻塞氣機,終致痰、氣、瘀三者相互搏結,如此往復,循環(huán)無端,病情漸重。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中述:“元氣即虛, 必不能達于血管, 血管無氣, 必停留而瘀?！薄堆C論·臟腑病機論》中亦有“經(jīng)云脾統(tǒng)血, 血之運行上下, 全賴乎脾”的記載,可見血液正常循行不離脾腎二臟功能正常,氣屬陽、血屬陰,氣盛則血行,氣虛則血停,故甲狀腺腫亦可因氣虛血瘀所致。當病程日久,頑痰死血、痼結經(jīng)絡,頸前腫塊由柔軟散漫漸轉為堅硬如石、高低不平、推之不移,稱之“石癭”[27],即現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺癌[25]。腫大的甲狀腺多壓迫周圍組織,而見聲音嘶啞、呼吸困難、飲水嗆咳、食入即吐等癥狀。病至終末,邪盛正衰,可伴見陰陽氣血俱虛之證。

綜上,氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前,是古今醫(yī)家對癭病病機的共識。甲狀腺腫大多由飲食、環(huán)境、情志等傷及脾腎陽氣,或令陽氣失于流轉,形成以氣機郁滯為主要表現(xiàn)的“氣癭”;隨著病程進展,氣滯濕?；癁樘?痰氣互結發(fā)為“肉癭”;病至后期,血液生成、運行失常,氣、痰、瘀三者雜而為病,形成“石癭”。然滯氣、濁痰、瘀血者皆為病變之標, 而非病變之本[28], 探其根本,不忘乎脾腎之陽虛。

4 因果同調以消癭

4.1 溫陽去因

張仲景于《傷寒雜病論》中確定了辨證論治的原則,并將溫陽法作為臨證治法之一,強調祛邪不傷陽、固陽重于救陰?！督饏T要略》中亦有“病痰飲者當以溫藥和之”的學術思想。甲狀腺腫始于脾腎陽氣受損,治療上當以溫陽為要,陽溫則濕化,氣行則水行、血行。溫陽具體有三:其一,通陽法。因陽郁不通、運行異常,出現(xiàn)假象之“虛”,發(fā)為癭病,當宣通陽氣。引起陽氣不通的多為水濕、痰飲、瘀血等實邪,此時祛邪即可通陽,通陽不一定都是溫性藥物。如仝小林院士[29]擅用靶方消瘰丸治療甲狀腺結節(jié),方由玄參、生牡蠣、浙貝母三味藥物組成,共奏散郁開結、化痰清熱之功,邪去陽通則病瘥。其二,助陽法。因陽氣不足,溫煦、氣化功能減弱,津液運行失常,發(fā)為癭病,當益氣助陽。補脾氣可以升陽除濕,脾氣足則津行濕化,藥物可選用甘溫之品,代表方有補中益氣湯、參苓白術散之類,臨床可根據(jù)病情,輔以夏枯草、莪術、三七等化痰散結、行氣活血之品。其三,補陽法。因陽氣匱乏,腎陽虛衰,發(fā)為癭病,當補腎壯陽。蓋腎陽為一身陽氣之根本,補陽當以溫補腎陽為先。如闕華發(fā)[30]重用附子溫陽散寒,配合肉桂溫通經(jīng)脈,治療甲狀腺結節(jié)。左新河[31]應用多年?？平?jīng)驗方溫通散結方治療增生性結節(jié)性甲狀腺腫,并以實驗驗證該方對甲狀腺體積、結節(jié)大小、結節(jié)動脈血流均有明顯的改善作用。綜上,以溫陽法治療癭病,需細細甄別病機為陽氣不足或陽氣郁滯不通,隨證治之,亦不可過量、長期服用,生為“壯火”,耗氣傷陰。

此外,甲狀腺腫往往伴隨著甲功的異常,甲狀腺功能亢進或減退均為甲狀腺腫的并見癥狀,楊九天等[32]認為,不論甲狀腺功能亢進或減退均責之于脾,脾主運化、升清,以陽為用,治療甲狀腺功能異常應助脾氣、溫脾陽、養(yǎng)脾陰,并指出《近效》術附湯為健脾溫陽之要方。林蘭治療甲狀腺功能減退,強調溫陽為要、陰中求陽,確立了溫陽散寒、溫補脾腎等治法[33], 常用金匱腎氣丸、右歸飲、溫脾湯等方劑加減應用[34]。陳如泉教授[35-36]亦以溫補脾腎為法,予溫腎方、陽和湯、真武湯等方治療臨床及亞臨床甲狀腺功能減退癥。臨床上,甲減以代謝緩慢及神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性降低為特征,類似于中醫(yī)所稱的陽虛,運用附子、肉桂、熟地之品,鼓舞陽氣,毋庸置疑。朱章志教授[37]以“溫運陽氣”法治療甲狀腺功能亢進,收效明確。究其原因,甲亢與遺傳、情志、性別等因素密切相關,在中醫(yī)看來,先天不足提示腎水不充, 水不涵木, 加之后天情志不遂,更傷木系,治療上又多為同位素、手術等傷陽之法,終致陽虛陽郁,虛陽上浮,發(fā)為癭病。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觥案仓曰? 火得伏即可永存”,“灰”即為“土”,代指脾土,土厚方可伏陽?，F(xiàn)溫運脾腎之陽,陽氣得生,陽道得通,虛熱自解,癭病乃除。

4.2 行氣化痰散瘀除果

《醫(yī)宗必讀·積聚》曰:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”,言明正氣虧損、無力抗邪、邪氣停留是結聚類病癥的病理機制。甲狀腺腫一旦形成,不離滯氣、凝痰、瘀血,治療上,理應以理氣化痰、消癭散結為基本治療原則[38]。如杜麗坤[39]自創(chuàng)由浙貝母、莪術、牡蠣、夏枯草、玄參組成的貝牡莪消丸,可通過調節(jié)胰島素樣生長因子1及轉化生長因子β1因子而達到縮小結節(jié)的功效[40]。胡思榮用治癭瘤經(jīng)方海藻玉壺湯化裁的海藻消瘤膠囊,治療氣郁痰阻的結節(jié)性甲狀腺腫[41-42]。鄭玉玲教授[43]善用當歸芍藥散、軟堅消積湯、越鞠丸、薯蕷丸等方劑行氣活血、化痰散結、補益氣血治療甲狀腺癌。

綜上,中醫(yī)防治甲狀腺腫,針對陽虛之因、氣滯痰凝血瘀之果辨證施治,符合中醫(yī)學強調的整體觀念。

5 小結

本文從經(jīng)絡、解剖、生理、病理等角度分析得出甲狀腺稟受脾腎精氣所養(yǎng),一定程度上體現(xiàn)了脾腎的生理功能,脾腎陽虛之時,無力溫煦、推動氣血津液的運行,形成痰飲、瘀血等病理產物,積聚于頸前,導致甲狀腺腫大、甲狀腺功能異常。脾腎陽虛為本病之因,氣滯、痰凝、血瘀為本病之果,“陽虛”之本與“陰結”之患相輔相成,治療上,宜以溫通陽氣為基本治法,兼以活血行氣、化痰散結,以達溫補不留邪、祛邪不傷正、助陽以制陰之功,以期氣機得暢、津血得行、癭結得消。