金成強，黃 敏，郭姍姍，張依恒

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

“治未病”是指在疾病未發(fā)生或未傳變之時，預先采取果斷措施，積極防止其發(fā)生、發(fā)展、傳變、后遺及復發(fā)。早在《黃帝內經》中就提出來的“防病養(yǎng)生”謀略，是迄今為止中國衛(wèi)生界所遵守的“預防為主”戰(zhàn)略的最早思想，是中醫(yī)預防醫(yī)學的精髓，與后世醫(yī)家提出的“防病”重于“治病”的理論一脈相承，與現(xiàn)代醫(yī)學“三級預防”思想殊途同歸。如《素問·四氣調神大論》：“是故，圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”有些疫病傳染性強，載毒量高，并發(fā)癥多，病死率高，在目前尚無特效藥物的情況下，疫苗接種還不能有效阻斷病毒傳播，故疾病預防就顯得尤為重要。文章以中醫(yī)“治未病”思想為指導，探討當前全球持續(xù)不斷的疫病之臨床防治思路。

1 中醫(yī)藥對疫病的總體認識

在中醫(yī)文獻中，所言之“疫”，是指自然界疫癘之氣，就是現(xiàn)代醫(yī)學所說的傳染病。最早記載疫病的中醫(yī)經典著作《黃帝內經》，在《素問·刺法論》有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“避其毒氣，天牝從來”。天牝為何？即鼻子，說明疫病是經由呼吸道傳播的傳染病。吳又可在《溫疫論》說得更為透徹：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”[1]?！峨y經正義》則道“疫者……遍相傳染者是也”[2]。自古以來，中華民族和世界其他民族一樣，每個時期均無法避免各種疫病的侵害。據《中國疫病史鑒》記載，西漢以來的兩千多年，中國先后發(fā)生過300多次規(guī)模較大的瘟疫流行。相較于公元6世紀和14世紀兩次世界性的鼠疫，分別導致人口銳減1/5和1/3，中國古代的人口數量維持相對恒定，從西漢到明代，一直保持在4 600～6 000萬人。即便到了清代，據《中國古代疫病流行年表》統(tǒng)計，這一時期的瘟疫流行超過以前任何時期，而且還催生并壯大了中醫(yī)溫病學派，但是人口不僅沒有減少，反而大幅增長，至乾隆年間達到2億多人[3]。可以說，中醫(yī)藥一直在為中華民族的繁衍生息保駕護航，而且在如何預防和治療疫病方面積累了豐富的經驗。

2 “治未病”思想在疫病防治中的應用

2.1 未病先防

即注意四時養(yǎng)生、呵護身心、預防疫病的感染。唐·孫思邈在《備急千金要方》中記載：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！碧岢觥跋雌鹬?，治未病之疾，醫(yī)之于事之前?！北砻魑床∠确赖闹匾?；《素問·刺法論》中記載“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，強調了顧護正氣、避其毒氣的疫病防治主張。

2.1.1 養(yǎng)護正氣

《黃帝內經》中記載：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。指出養(yǎng)護正氣的重要性。正氣的充盛，首先有賴于人與自然的和諧統(tǒng)一；人類面對大自然變動不居的環(huán)境，不能被動接受，而應主動調整以適應之，天人合一、相輔相成，遵循“必先歲氣，無伐天和”。其次不排除自身機體的陰陽平衡，現(xiàn)代社會越來越多的人處于“亞健康”狀態(tài)，這種陰陽相對不平衡的狀態(tài)最易感受外邪侵襲，而且感邪后疾病發(fā)展、變化更迅速，病情更嚴重，此為同時疫病后有無癥狀、輕癥、重癥之分，及老年人和有慢性基礎疾病者預后差[4]的主要原因。王琦院士的體質學說[5]提出除了平和質的正常健康狀態(tài)外，其余八種均為偏頗質的亞健康狀態(tài)（氣虛質、氣郁質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質），建議人群根據自身不同的偏頗體質狀態(tài)，早期求醫(yī)調治，加之自身合理飲食、調暢情志、規(guī)律作息，以期人體陰陽平衡。正如《素問·生氣通天論》所云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。如果機體正氣充盛，病邪難侵；或雖已侵，正氣亦會迅速祛邪外出，如疫病中的無癥狀感染者，即為如此[6]?！安幌嗳菊?，正氣存內，邪不可干”[7]。目前疫苗接種也可視為提高人體自身“正氣”的舉措。

2.1.2 避其癘氣

發(fā)病的條件取決于“邪正勝負”，若正氣如常，但邪偏重，正氣則相對不足，也會染疾。故中醫(yī)認為正衰是發(fā)病的內在因素，邪盛是發(fā)病的重要條件[8]。著名醫(yī)家吳又可《溫疫論》所云：“夫疫者，感天地之癘氣也。癘氣者，非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地別有一種癘氣也”，指出疫病有別于其他疾病?！稘h書·平帝紀》中記載:“民疾疫者，舍空邸第，為置醫(yī)藥”，即是古人對患疫病者采取集中隔離，“避其癘氣”，防止疫病擴散的有效舉措。疫病的主要傳播途徑為飛沫經呼吸道傳播和近距離密切接觸患者的分泌物、排泄物而傳播，所以取消大型集會，減少人員聚集，加強交通管制，阻止人員大規(guī)模流動，也是防止本病爆發(fā)和傳播的主要措施；結合現(xiàn)代預防醫(yī)學防護體系，加強對臨床醫(yī)護人員，尤其是疫區(qū)一線醫(yī)務、警察、邊防及后勤保障等高危感染防控人群的防護。同時要求疫區(qū)人員加強個人手衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生，做好個人衛(wèi)生清潔及居所、辦公環(huán)境消殺；還可采用佩戴香囊和局部環(huán)境中藥熏蒸的方法以避穢祛邪等主動預防[9]。從而“避虛邪以安其正”。

2.2 既病早治

《素問·陰陽應象大論》云：“故善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈……治五臟者，半死半生也?！睆娬{了疾病早診、早治的重要性。當前疫病防治提出新的“六早”防治原則：早預防、早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療，就是要關口前移，要重視先兆，及早地防治，既要整體把握疾病特征，還要有“因人制宜”的個體化診療方案。

2.2.1 藥物調治

疫病病因為“癘氣兼穢濁之邪”，病理因素為寒、濕、熱、毒、瘀、虛。范逸品等[10]認為本次疫病性質為虛實并見，故治療應扶正兼祛邪。治療原則為宣肺清熱、化濕解毒、扶正祛邪。治療重點在“開鬼門、潔凈府”給邪氣以出路，因勢利導，“火性炎上”，使毒熱之邪向上從肺衛(wèi)宣泄而散；“濕性重濁”，濕毒之邪向下從二便分消而去。主張分型辨治：輕型（濕熱襲肺），普通型（濕毒蘊肺），重型（疫毒閉肺），危重型（內閉外脫）。合理使用“三方三藥”；“清肺排毒湯”，涉及《傷寒雜病論》中的多個經方，組方嚴謹、攻補兼施，適用于疫病之輕型、普通型、重型患者的治療。普通、重、危重型患者還應該標本兼治，加用清開靈注射液、參附子注射液等藥物；危重型內閉外脫可用蘇合香丸（溫開）或安宮牛黃丸（涼開）。“謹察病機所在而調之，以平為期”。中國地域遼闊、南北方氣候差異明顯，具體辨證時還需考慮中醫(yī)三因（因時、因地、因人）制宜。當然還可依據患者病情需要給予氧療、抗病毒、輔助呼吸等綜合措施盡快逆轉病勢。

2.2.2 心理干預

疫病不但對人體生理健康產生嚴重危害，也會對患者的心理狀態(tài)產生諸多不良反應，如出現(xiàn)不良情緒反應：憤怒、焦慮、恐懼、悲傷、無力感、無助感、抑郁、擔心、害怕、煩躁、憤怒。出現(xiàn)認知能力改變：注意、記憶、思維、決斷等能力受限，一些患者會有感覺失真、無法集中注意力、猶豫不決、自責、身心疲憊、食欲降低或暴飲暴食、容易抱怨、失眠、回避行為、自傷甚至自殺行為，還可出現(xiàn)過度防護，如反復洗手、一遍遍消毒等。還會因不良情緒刺激而引起自主神經功能紊亂癥狀：口干、出汗、心慌、胸悶、氣短、呼吸困難、頭痛、肌肉酸痛、消化不良、胃脹、腹痛、尿頻、尿急、月經紊亂、二便失調等；甚則對世界觀、人生觀、價值觀產生影響。對于這類癥狀，短期內非針藥所能及，所以早期心理干預對病情的演變及預后有積極的作用。

2.3 既病防變

認識并掌握疾病的傳變規(guī)律，控制疾病在局部或本系統(tǒng)，防止其進一步轉變和進展。清代葉天士提出“先安未受邪之地”；漢代張仲景“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的既病防變理念，一直以來都有重要的臨床指導意義。

2.3.1 分期辨治

疫病早期病情相對穩(wěn)定，臨床癥狀較輕，若此階段未行有效措施，則病情有可能迅速加重，甚至危及生命。要在發(fā)病初期5～7天截斷病情發(fā)展之勢，扭轉病邪由表入里傳變的趨勢，是治療的關鍵步驟。據疫病發(fā)展的一般過程分早期、中期、重癥期、恢復期，臨床治療上既要分型辨證，也要分期辨治；大部分患者早期為濕熱阻遏肺衛(wèi)，使肺衛(wèi)之氣不得宣暢，繼而化熱成毒、傷津耗液，毒熱內閉、邪無出路遂轉重癥，進而邪陷心包、傷營動血、內閉外脫成危候。葉天士《溫熱論》曰：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，指出了疫病不同階段治療的大法。要求我們治療時精準掌握病邪所處階段，或祛邪為主，或祛邪扶正平調，或扶正為要，步步為營，快速截斷病程，使輕型、普通型盡快痊愈，避免向重癥或危重癥轉變，盡快使重癥或危重癥逆轉為輕癥，降低死亡率，減少并發(fā)癥。

2.3.2 中西互補

每次疫病流行，從中央到地方都出臺并不斷優(yōu)化中醫(yī)藥治療方案，在預防性用藥、輕癥速愈、阻斷輕癥轉重癥、重癥輔助治療、減少并發(fā)癥、降低致死率、后期快速康復和減輕西藥毒副作用等層面上取得了滿意的效果，有其明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)代流行病學的管控手段和西醫(yī)的氧療、液療、輔助呼吸、血濾、ECMO等急危重癥搶救和生命支持技術挽救了許多人的生命。中西醫(yī)結合治療疾病，不是簡單的并列關系，而是兩套理論體系指導下的優(yōu)勢互補，可獲得1+1>2的救治效果。通過歷次疫情中醫(yī)藥的介入、參與治療可以看出，即中西醫(yī)在不同階段發(fā)揮各自專長作用的現(xiàn)代疫病防治模式，是中國特色疫病防控之路的優(yōu)勢所在，為后續(xù)疫病防控提供了樣板模式。

2.4 愈后防復

既病后初愈，雖病情悉除而正氣大傷，或余邪未盡，要積極采取相對應的調護措施、鞏固性治療手段以防止疾病復發(fā)和保證機體順利康復。

2.4.1 辨證調護

《三因極一病證方論·勞復證治》：“傷寒新差后，不能將攝，因憂愁思慮，勞神而復，或梳沐洗浴，作勞而復，并謂之勞復?！薄秱摗け骊庩栆撞詈髣趶筒∶}證并治》“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱不能消谷，故令微煩，損谷自愈。”指出“食復”“勞復”“房勞復”的成因并給出相應的調護措施：“復則諸癥復起，惟脈不沉實為辨。輕者靜養(yǎng)自愈，重者必先察其虛實。虛則調其營衛(wèi)，和其臟腑，待其表里融和方愈。誤用攻下清涼，必致不救”（《重訂廣溫熱論·溫熱復癥療法》）。若患者愈后遺留低熱、乏力、食欲不佳、心煩、口干等癥，舌淡苔薄而干、脈弦，給予小柴胡加石膏湯加減口服；若咳嗽、乏力、倦怠嗜臥、不思飲食、大便不調，舌淡苔薄、脈沉細，予四君子湯加減口服；對于肺纖維化，常用活血化瘀，軟堅散結的藥物；力爭“除惡務凈、不留后患”。故疫病初愈后，一定要重視后天之本的調護，“調脾胃，安五臟”。以易消化、高蛋白的食物為主，多食水果和蔬菜，忌生冷辛辣油膩海腥之品。還需節(jié)房事、慎起居、暢情志、勿過勞。凡是違反人體自身作息規(guī)律及損耗正氣的活動都不宜進行。

2.4.2 全面康復

“臨床治愈并不等同于疾病的完全康復”，適度的體育鍛煉，如日光浴、游泳、散步、太極拳、八段錦、呼吸操等，可因人而異，選擇適合自己的運動，常習練以增強體質，提高免疫力，促進機體功能恢復；對老年或重癥愈后患者給予肢體功能康復；對肺功能差的患者需行?？瓶祻?；對出院后暫不能勝任工作崗位的需行職業(yè)康復等。綜合研判疫病影響情況及客觀條件，社區(qū)可建立由社區(qū)工作者、社會工作者、志愿者、心理咨詢師、心理治療師等組成的社區(qū)心理和社會工作服務團隊，及時發(fā)現(xiàn)具有心理疾病風險的人員，做好針對性心理康復訓練和社會工作服務?？傊?，關注患者的身體、心理及社會能力提升，力求全面康復。

2.4.3 中醫(yī)保健

傳統(tǒng)的中醫(yī)適宜技術對于提高機體正氣和促進康復具有良好的促進作用，如中藥熏洗、艾灸療法、經穴推拿、耳穴壓豆、刮痧拔罐及針刺療法[11]，簡便易行，有些可在醫(yī)生指導下治療，有些可居家自我操作，安全有效。中藥熏洗：抓取適量艾葉、花椒置洗腳盆內，開水沖泡，待水溫時熏洗雙足。艾灸療法：選取關元、氣海、三陰交（雙側）、足三里（雙側）等穴位。穴位按摩：選取內關（雙側）、曲池（雙側）、中脘、足三里（雙側）等穴位。拔罐療法：選取肺俞（雙側）、脾俞（雙側）、腎俞（雙側）等穴位。耳穴按摩：揉搓耳輪、提拉耳尖、下拉耳垂、鳴天鼓。耳穴壓豆：選支氣管、肺、內分泌、神門、脾、腎、交感等部位。綠色療法，國人依從性高，易推廣使用。

2.5 擇時防發(fā)

因為疫病對溫度比較敏感，低溫時病毒活力越強，秋末寒冬及初春季節(jié)相對高發(fā)，常可先時而治。“冬不藏精、春必病溫”。冬季北方干燥、寒冷，南方陰冷、潮濕，人們一般久居室內，缺乏戶外活動、缺少陽光照射，“陽氣”不足；有些地方冬季缺乏新鮮的蔬菜水果，使得鈣和維生素的攝入不足；按照國人養(yǎng)生保健理念，習慣于冬季進補，容易引起一些基礎病的發(fā)作（如痛風、糖尿病、胃腸道疾患等）；以上因素均可導致人體免疫力低下，“正氣”虧虛，“邪氣”易侵。且秋冬季節(jié)是感冒、流感的高發(fā)期，普通感冒、流感及疫病的初期癥狀相似，有時不易分辨，必要時流行病學調查及實驗室監(jiān)測尤為重要，此時應積極預防感冒、注射流感疫苗。另外，春節(jié)期間大范圍人員流動、家庭聚餐等活動對疫病防控也是不小的挑戰(zhàn)。故在特定季節(jié)及時段預防疫病的傳播尤為重要。

2.6 適時隨訪

因為有些疫病患者出院后還有基礎病需要進一步治療，部分患者可能存在著肺功能差，西藥治療后的副反應，甚至個別患者可能會有肺纖維化的發(fā)生和進展問題，所以患者出院后2周和4周視病情恢復及患者自身條件均需要到醫(yī)療衛(wèi)生機構復查，包括肺功能、胸片、血常規(guī)及心理測試等檢查檢驗指標，希望所有出院患者都要密切監(jiān)測隨訪，以保證這些患者順利康復。鑒于目前檢測方法的不同，采樣的準確與否，檢測試劑的敏感性以及患者自身免疫功能的強弱不同，會出現(xiàn)個別“復陽”病例，對于這類人群，還是要醫(yī)學隔離，嚴格按照疫病患者處置流程來進行管理。目前來看，早期給予中醫(yī)藥干預，“復陽”的病例整體發(fā)生率在我國還是較低。“復陽”病例大部分沒有明顯臨床癥狀，極少數會出現(xiàn)影像學上有明顯的進展，需密切觀察，必要時給予相應處置。持續(xù)陽性的病例盡管很少，但也要密切關注。

3 討論

目前，隨著全球歷次疫病的發(fā)生，給世界各國人民帶來的政治、經濟等方面的巨大破壞，給人類生理、心理上的雙重壓力都是有目共睹的，人們都期盼著疫病早點結束，恢復正常的生產生活。然而，通過多年的觀察，證實疫病不會在短期內消失，疫苗接種及藥物研發(fā)遠遠趕不上毒株的不斷變異，且變異后的毒株載毒量更高、傳染性更強，所以，我們既要有戰(zhàn)勝疫情的信心，也要有與疫病長期共存的心理準備。

在疫病防治過程中，除了遵循“外防輸入、內防擴散、控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群”等基本原則外，還要依托“政府主導，社會配合，個人服從，家庭堡壘”為主的我國疫病防治經驗；除了必要疫苗接種和藥物干預，同時要對國民進行大量的科普宣傳和健康教育，旨在能使老百姓提高對此疾病的認識，提升自身抵御疾病的能力，掌握疾病預防要點，消除不必要的思想負擔，患病后要積極配合醫(yī)生規(guī)范化的治療，“全民參與、醫(yī)患合作”，共同抵御疫情。

當前醫(yī)學模式已從生物醫(yī)學模式轉變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學模式”，醫(yī)學研究的目地也隨之轉變，從治到防，其重點已從“治已病”轉向了“治未病”，即對人類大健康的研究，尤其對于全球性重大傳染性疫病，更是防重于治。歷年來如“治未病”高峰論壇的召開，以及“治未病戰(zhàn)略聯(lián)盟”的創(chuàng)立，中醫(yī)“治未病”以其特有的醫(yī)學防治理念與實踐已被提升到前所未有的高度，通過多次疫病防控實踐，也充分顯示出其思想在疾病防治中的強大生命力和重要指導作用。故不斷繼承、發(fā)掘、完善中醫(yī)預防醫(yī)學理論體系，將“治未病”思想充分運用到疫病防治工作中具有重大的現(xiàn)實意義。