顏芬芬，韓寶江，王道雄

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 器材科，湖北 武漢 430030

引言

2019 年6 月，國務院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務清單，要求取消公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材加成[1]，表明醫(yī)用耗材將由醫(yī)院收入來源轉變?yōu)槌杀?；同? 月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》文件，要求醫(yī)療機構結合單病種管理、臨床路徑管理、績效管理等工作，提高醫(yī)用耗材合理使用水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全[2]。由此可知，在國家不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)療機構加強醫(yī)用耗材成本管控[3-4]，促進醫(yī)用耗材合理化使用[5-6]，成為醫(yī)院管理者必須面對的課題。

止血材料作為一種用于體內(nèi)出血部位、實現(xiàn)快速止血的新型材料，已在各個外科領域得到廣泛應用。與此同時，隨著其品種迅速增加、缺乏科學的使用評價標準，使得醫(yī)院在管理止血材料時面臨較大挑戰(zhàn)[7-8]。疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）作為我國目前醫(yī)保支付方式的重要舉措[9]，其根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度以及費用消耗等因素，將患者分入若干診斷組，相同DRG 組患者往往消耗的醫(yī)用耗材資源相近[10-11]?；诖耍瑸榧訌娔橙揍t(yī)院（以下簡稱H 醫(yī)院）止血材料合理化使用，選取該院2022 年1—10 月的某個DRG 組數(shù)據(jù)進行分析，以保證止血材料使用情況的可比性，通過回顧性分析該DRG 組下不同科室、手術、診療組的止血材料使用情況，為開展該類耗材的管控提供支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取H 醫(yī)院病案數(shù)據(jù)中2022 年1—10 月的1 個DRG 組數(shù)據(jù)，剔除異常數(shù)據(jù)，共計782 例住院患者的治療數(shù)據(jù)，其中包括患者年齡、住院天數(shù)、住院費用、抗菌藥物費用、輸血費用、手術名稱、止血材料費用、開單科室名稱、診療組等信息。

1.2 數(shù)據(jù)處理

在對止血材料費用與患者年齡、住院天數(shù)等指標進行相關性分析時，對選取的DRG 組下所有患者信息進行分析。在進行該DRG 組下的各類手術以及手術對應的科室、診療組止血材料使用情況進行分析時，根據(jù)DRG 組下各類手術對應的患者數(shù)量以及止血材料費用等維度篩選6 種重點手術，所篩選的重點手術患者數(shù)量占該DRG 組患者總數(shù)量的85.68%，止血材料費用占該DRG 組下止血材料費用的84.14%，可反映出該DRG 組下手術、手術對應的科室和診療組止血材料的使用情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。相關性檢驗采用Spearman 方法進行相關性分析。兩樣本間均數(shù)比較時若樣本滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用獨立樣本t檢驗，若不滿足則采用Mann-WhitneyU方法檢驗；三樣本及以上均數(shù)檢驗若樣本滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用方差分析，若不滿足則采用Kruskal-Wallis方法進行檢驗；對于分類變量采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 止血材料費用相關性分析

采用Spearman 方法對該DRG 組下782 例患者的止血材料費用與患者的年齡、住院天數(shù)、住院費用進行相關性分析可知，患者的止血材料費用與患者年齡及住院天數(shù)不相關（P＞0.05），與患者的住院費用呈現(xiàn)正相關性（P＜0.05），相關系數(shù)為0.431，見表1。

表1 止血材料費用與年齡、住院天數(shù)、住院費用相關性分析{M[P25，P75]}

2.2 重點手術、科室、診療組止血材料使用情況分析

2.2.1 重點手術止血材料使用情況分析

為分析該DRG 組下手術類型對患者止血材料費用造成的影響，對6 種手術對應的患者止血材料費用進行分析。由表2 可知，6 種手術對應的患者止血材料費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，手術6 對應的患者止血材料均次費用最高，為2010.22 元/人，與均次費用最低的手術類型相差645.67 元/人。

2.2.2 重點手術科室止血材料使用情況分析

為進一步分析兩個科室不同手術類型下止血材料費用差異，對5 種重點手術下科室的止血材料進行分析（手術6 僅A 科室開展了此項手術，故不做對比分析）。由表3 可知，手術1、手術2、手術3 以及手術4，兩個科室之間的患者止血材料費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術5 兩個科室之間的患者止血材料費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩個科室患者止血材料均次費用差別最大的為手術3，相差1144.48 元/人。

2.2.3 重點手術下各診療組止血材料使用情況分析

選取重點手術對應的診療組中患者例數(shù)≥10 例的數(shù)據(jù)進行分析，包括手術1、手術2、手術3。由表4 可知，手術1、手術2 各診療組對應的患者止血材料費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術3 兩個診療組對應的患者止血材料費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在手術1及手術2 中，診療組5 對應的患者止血材料均次費用均最高。

表4 重點手術下各診療組止血材料費用差異性分析

2.3 止血材料使用類別及使用效果分析

2.3.1 止血材料使用類別分析

本研究對該DRG 組下重點手術對應的止血材料均次費用與各類止血材料使用率相關性進行分析，由表5可知，止血材料均次費用與a 及b 兩種止血材料的使用率呈正相關（P＜0.05），與a 種材料的使用率相關系數(shù)為0.829，與b 種材料的使用率相關系數(shù)為0.943，均呈現(xiàn)極強的相關性，a 為止血材料中單價最低的一種，b為止血材料中單價最高的一種。止血材料均次費用與其余5 種材料的使用率無相關性（P＞0.05）。

2.3.2 止血材料效果分析

由表5 可知，止血材料均次費用與單價最高的b種材料呈極強的相關性，且該材料使用金額占6 種手術所使用止血材料總金額的59.16%，占比較高。為研究使用高價止血材料的合理性，探討使用b 種材料與使用其他止血材料在費用效果以及臨床效果方面的差異（表6～7）。費用效果指標包括住院費用、抗菌藥物費用、輸血費用，臨床效果指標包括住院天數(shù)、抗菌藥物使用比例、輸血比例[12]。

表6 使用不同止血材料費用效果情況{M[P25，P75]，元/人}

表7 使用不同止血材料臨床效果情況{M[P25，P75]}

（1）在費用效果方面，由表6 可知，前5 種手術中使用b 種止血材料組相較于使用其他止血材料組的人均住院費用更高，且在手術1、2、5 中，兩組的患者住院費用有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。該6 種手術患者兩組的抗菌藥物費用及輸血費用均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

（2）在臨床效果方面，由表7 可知，使用b 種止血材料的患者與使用其他止血材料組的患者相比，在住院天數(shù)、是否需要使用抗菌藥物和是否需要輸血方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

本研究首先對患者止血材料費用與該患者的年齡、住院天數(shù)、住院費用進行相關性分析，結果表明患者止血材料費用與其住院費用呈正相關，即止血材料費與患者住院費用變化方向相同，表明醫(yī)院控制該DRG 組下止血材料費用對降低患者的住院費用有一定的積極意義。

其次從臨床使用層面分析，探究重點手術、重點手術下科室和診療組止血材料使用情況。由表2 可知，同一DRG 組不同的手術方式對止血材料費用有影響，該數(shù)據(jù)為耗材管理提供了有力支撐，即在進行病例點評時，應關注醫(yī)生所采用的手術方式，探索選擇合適的手術方式以降低止血材料費用。此外，為強化該類耗材使用源頭管理，本研究分析各重點手術下科室和診療組耗材使用情況，由表3～4 數(shù)據(jù)可知，有4 種手術科室間用耗行為存在差異，2 種手術各診療組間用耗行為存在差異。由于缺少診療路徑規(guī)范，臨床在選擇止血材料時，一般根據(jù)經(jīng)驗視現(xiàn)場出血情況而定，個別醫(yī)生在術中使用止血材料比較隨意，存在臨床應用指征把控不嚴，超適應證使用、濫用等情況[13]，進而導致費用差異。因此本研究對同種手術下不同科室、診療組止血材料費用進行分析，使醫(yī)院耗材管控更具針對性。

最后探究6 種手術使用止血材料的主要種類，以明確耗材品類管控的重點。經(jīng)分析，6 種手術患者止血材料均次費用與單價最低以及最高的兩種止血材料使用率呈現(xiàn)極強的相關性，表明在醫(yī)院醫(yī)用耗材精細化管控的背景下，臨床有逐步傾向使用更便宜的止血材料的趨勢，同時也表明控制單價最高的止血材料用量，對降低止血材料費用有積極意義。為進一步探究使用高價止血材料的合理性，將患者以是否使用了b 種材料進行分組，從費用效果和臨床效果兩個方面進行分析，由表6～7 數(shù)據(jù)可知，使用b 種材料的部分手術人均住院費用更高，且患者住院費用差異有統(tǒng)計學意義；在臨床效果方面，兩組無差異，該研究結果進一步表明加強b 種止血材料合理使用的必要性。目前，在耗材使用后評價方面，醫(yī)院更多從科室、術式、術者等維度進行用量分析（手術量、使用量、使用金額）或使用強度分析（人均使用量、人均費用）。本研究在進行止血材料使用評價時，不僅從上述維度展開分析，還對不同止血材料的費用效果、臨床效果進行分析，為耗材精細化管控提供了更為全面的數(shù)據(jù)支撐。

4 醫(yī)用耗材管理建議

4.1 建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺

為更及時、準確體現(xiàn)臨床用耗情況，醫(yī)療機構應探索建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，以大數(shù)據(jù)平臺為依托，針對重點術式或重點監(jiān)管醫(yī)用耗材，根據(jù)DRG、電子病歷、醫(yī)囑、手術記錄、費用明細等信息進行整合分析，并結合臨床專家意見建立標準化用耗方案。此外，依托平臺建立多維度科室用耗分析模塊、DRG 用耗分析模塊以及醫(yī)用耗材臨床應用評價模塊等，以輔助醫(yī)用耗材使用的高效精準化管理[14]。

4.2 健全醫(yī)用耗材使用管理機制

醫(yī)院應聯(lián)動多部門建立醫(yī)用耗材“事前定標、事中控制、事后分析反饋”的閉環(huán)管理路徑，以實現(xiàn)臨床用耗的精細化管理[15-16]。事前應依據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準建立使用規(guī)范；院內(nèi)多部門協(xié)作，對醫(yī)院現(xiàn)有止血材料基于適應證進行梳理，并根據(jù)科室專業(yè)特點建立止血材料的使用路徑和適應證范圍，形成臨床使用規(guī)范和使用目錄[7]；基于科室歷史用耗情況，建立科室醫(yī)用耗材使用目標值，并納入績效考核，以該方式進行壓力傳導，引導醫(yī)師用耗行為的改變。在醫(yī)用耗材使用過程中，借助大數(shù)據(jù)平臺分析結果，在臨床醫(yī)師下達醫(yī)囑時，向醫(yī)師智能化推薦關鍵醫(yī)用耗材品類及用量，同時針對重點管控醫(yī)用耗材，建立醫(yī)用耗材審批制度，以強化事中管控。建立病例點評制度，組建臨床用耗專業(yè)分析團隊，定期對科室、診療組、醫(yī)師的用耗行為進行分析并反饋，同時結合臨床科室建議不斷優(yōu)化調整用耗管控方案。

4.3 充分利用衛(wèi)生技術評估方法

衛(wèi)生技術評估是對衛(wèi)生技術的特性、作用及影響的系統(tǒng)評估，其目的是為醫(yī)療領域中與技術相關的決策提供信息，促進具有成本效益的新技術的應用[17-18]。醫(yī)療機構嘗試探索利用衛(wèi)生技術評估方法，對新醫(yī)用耗材或重點監(jiān)管的醫(yī)用耗材安全性、有效性、經(jīng)濟性進行評價，安全性評價可以醫(yī)療器械不良事件發(fā)生情況為依據(jù)，有效性評價可以止血效果、手術效率、圍術期預后等為指標，經(jīng)濟性方面可開展治療全過程成本分析，從而鑒別所使用的醫(yī)用耗材是否能更好地解決臨床困難，是否符合適應證等，進而為患者提供更有價值的醫(yī)療服務。

5 總結

本研究基于真實世界數(shù)據(jù)，探討H 醫(yī)院一段時間內(nèi)某一DRG 組下的止血材料使用情況，分析了止血材料費用與患者年齡等指標的相關性；從手術方式、科室、診療組3 個維度分析止血材料費用情況，明確了醫(yī)院應重點關注的對象；分析了重點手術止血材料均次費用與各類止血材料使用率的相關性，從費用效果和臨床效果兩個方面探討了使用高價止血材料的合理性，明確了耗材品類管控的重點。

止血材料管控是一項需要持續(xù)改進的工作，建議醫(yī)療機構可通過建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺、健全醫(yī)用耗材使用管理機制、利用衛(wèi)生技術評估方法等，實現(xiàn)該類材料的合理化使用。本研究也存在一定的不足之處，如對不同的止血材料使用效果進行分析時，僅選擇了住院費用、抗菌藥物費用、輸血費用等指標進行分析，而未考慮患者的術中出血量、止血成功率、二次手術率等指標，若要更為準確體現(xiàn)臨床科室用耗情況，可結合該類指標開展下一步分析。