陳哲然， 辛 磊， 王洛偉

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內科， 上海 200433

2023 年9 月歐洲腫瘤內科學會（ESMO）發(fā)表了有關胰腺癌（PC）臨床評估和管理實踐的指南［1］。該指南由來自歐洲、亞洲和美國多家單位的多學科專家制定，涵蓋了診斷、分期、風險評估、治療、疾病監(jiān)測和隨訪等多個方面。該指南基于現(xiàn)有的研究數(shù)據和專家的集體意見制定，并強調在臨床實踐中所有建議均應與患者進行共同討論并決策；證據水平和推薦等級采用了美國感染病學會-美國公共衛(wèi)生服務分級系統(tǒng)，證據級別由強至弱分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個等級，推薦強度由強至弱分為A、B、C、D、E五個等級。

1 發(fā)病率與流行病學

推薦意見：

（1）強烈建議戒煙、限制酒精攝入量、保持健康體質量，以降低PC的發(fā)病風險（Ⅲ，A）。

（2）有高危家族史的人群應接受遺傳咨詢，并考慮納入篩查范圍（Ⅲ，A）。

（3）建議高危人群從50 歲（或比最年輕的患病親屬發(fā)病年齡早10 歲）后在專業(yè)醫(yī)療中心進行PC 監(jiān)測（Ⅲ，A）。監(jiān)測手段首選每年進行超聲內鏡（EUS）或胰腺MRI檢查（Ⅳ，B）。

2 診斷、病理學與分子生物學（圖1）

2.1 影像學

推薦意見：

（4）懷疑PC 的患者影像學檢查首選多期對比增強胸腹部和盆腔CT（包括動脈晚期和門靜脈期）（Ⅲ，A）。

（5）若因胰頭梗阻出現(xiàn)黃疸，應在膽管引流或支架置入前行影像學檢查（Ⅳ，A）。

（6）應在開始治療前4 周內進行影像學檢查（Ⅲ，A）。

（7）當無法接受CT檢查、CT診斷不明或存在胰腺囊性病變時，可選擇腹部MRI（Ⅳ，A）；胸部CT 是必要的（Ⅲ，A）。

（8）建議采用專用成像方案（Ⅳ，B），影像學檢查的綜合分析應采用標準化報告模板（Ⅳ，A）。

（9）不建議使用PET-CT 診斷PC 原發(fā)腫瘤（Ⅲ，D），但可用于對局部PC 進行分期以及判斷是否存在遠處轉移（影像學可疑或CA 19-9水平升高）（Ⅲ，B）。

（10）建議在手術前進行肝臟MRI，以確認是否存在肝臟小轉移灶（Ⅲ，B）。

（11）應在化療開始之前獲得PC 的細胞學或活檢證據，首選經EUS引導下獲得（Ⅲ，A）。

（12）所有局部PC 患者的影像學檢查都應經過多學科團隊閱片，多學科團隊應包括影像科、外科和腫瘤科專家（Ⅲ，A）。

2.2 分子生物學

推薦意見：

（13）有高危家族史的人群應接受遺傳咨詢（Ⅲ，A）。

（14）通常建議患者進行KRAS 和BRCA 檢測（Ⅳ，B）。

（15）如果二代測序顯示為KRAS 野生型，可進一步對罕見、但對治療有積極意義的基因突變進行測序（Ⅳ，B）。

①對于KRAS野生型轉移性PC患者，應評估微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)、NTRK 融合情況和其他罕見的融合突變（Ⅲ，B）

②若未行多基因測序，可使用標準方法檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定和NTRK融合（Ⅳ，B）。

（16）CA19-9可作為評估疾病負擔、指導治療決策的血清標志物（Ⅲ，B）。

3 分期及危險評估

推薦意見：

（17）應根據國際抗癌聯(lián)盟TNM 第8 版分期系統(tǒng)對腫瘤進行分期（Ⅲ，A）。

（18）腫瘤可切除性的評估可依據NCCN 解剖學標準以及國際胰腺病協(xié)會關于生物學和條件性標準的共識（Ⅲ，B）。

（19）對PC 患者的推薦治療策略需要經過有經驗的多學科團隊討論（Ⅲ，A）。

4 局部和局部區(qū)域PC的治療（圖2）

圖2 局部和局部區(qū)域PC的治療流程Figure 2 Treatment algorithm for local and locoregional PC

4.1 可切除PC

推薦意見：

（20）建議對胰頸和膽總管橫斷切緣進行冰凍切片分析（Ⅳ，B）。

（21）應針對外科醫(yī)生確定的所有切緣定義腫瘤清除（Ⅲ，B）。

（22）對胰體尾腫瘤，建議進行根治性順行性模塊化胰脾切除術聯(lián)合SMA 左半周至腹腔干左側切除（Ⅳ，A）。

（23）應根據國際抗癌聯(lián)盟TNM 第8 版分期系統(tǒng)對腫瘤的播散進行分期（Ⅲ，A）。

（24）建議進行標準淋巴結清掃術，切除的淋巴結數(shù)量應大于或等于16 個，以充分評估淋巴結分期（Ⅳ，A）。

（25）病理分析中應報告檢查的淋巴結總數(shù)和淋巴結比（受累淋巴結數(shù)量占所檢查淋巴結數(shù)量的比例）（Ⅳ，A）。

（26）接受手術的患者應使用普通肝素或低分子肝素進行圍手術期血栓預防，有禁忌證的患者除外（Ⅰ，A）。

（27）若膽紅素水平大于250 μmol/L，且患者合并膽管炎、或計劃接受新輔助治療、或手術時間預計超過2周，建議內鏡下引流（Ⅰ，B）。

（28）由于現(xiàn)有Ⅲ期臨床試驗證據有限，除新入組臨床試驗外，不建議對可切除PC 患者進行新輔助治療（Ⅱ，E）。

（29）胰腺切除術后，強烈建議完成6 個月的輔助化療（Ⅰ，A）。

（30）建議對行PC 切除且ECOG PS 0～1 分的患者進行mFOLFIRINOX輔助治療（Ⅰ，A）。

（31）對于不適合接受mFOLFIRINOX 治療的患者（年齡>75 歲、ECOG PS 2 分或有 mFOLFIRINOX 禁忌證），吉西他濱聯(lián)合卡培他濱可作為替代選擇之一（Ⅰ，A）。

（32）吉西他濱或5-FU-LV 輔助治療僅限于體能狀態(tài)較差的患者（Ⅰ，B）。

（33）除入組臨床試驗外，不建議對患者進行術后輔助放化療（Ⅰ，E）。

4.2 交界可切除PC

推薦意見：

（34）交界可切除PC 直接手術的R1 切除率很高，故應考慮先行全身誘導治療（Ⅲ，A）。

（35）應盡可能將交界可切除PC 患者納入臨床試驗（Ⅲ，A）。

（36）若無法納入臨床試驗，則建議首選誘導治療而非首選手術（Ⅱ，A）。

（37）建議先行誘導化療（FOLFIRINOX 或GN 方案），然后根據具體情況進行CRT，之后行手術（GN 方案用于該適應證尚未獲歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局批準）（Ⅲ，B）。

（38）若FOLFIRINOX 或GN 方案不可行，可考慮使用吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱（Ⅱ，C）。

（39）誘導化療后可考慮行基于卡培他濱的CRT（Ⅲ，C）。

（40）誘導治療后無疾病進展、血清CA19-9 水平下降且狀態(tài)良好的患者，除有禁忌證外，應接受手術探查（Ⅲ，A）。

4.3 局部進展期PC的治療

推薦意見：

（41）所有局部進展期PC患者需每2～3個月由當?shù)氐亩鄬W科團隊進行可切除性評估（Ⅲ，A）。

（42）應盡可能將局部進展期PC 患者納入臨床試驗（Ⅲ，A）。

（43）可選擇化療（FOLFIRINOX 或GN）轉化治療（最多6個月）后行手術治療；GN方案尚未獲歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局批準（Ⅰ，B）。

（44）若CA19-9 水平顯著下降、出現(xiàn)臨床緩解或腫瘤降期，可以討論腫瘤切除的可能性（Ⅳ，B）。

（45）不建議在誘導治療后行動脈切除術，但在經驗豐富的醫(yī)療中心可以根據患者具體情況行動脈切除術（Ⅳ，D）。

5 進展期和轉移性PC的治療（圖3）

圖3 晚期和轉移性PC的系統(tǒng)治療Figure 3 Systemic treatment of advanced and metastatic PC

5.1 一線治療

推薦意見：

（46）轉移性PC的治療取決于體力狀況評分：

①對于ECOG PS 0～1 分且膽紅素水平<1.5 倍正常值上限的患者，應考慮FOLFIRINOX 或GN 方案（Ⅰ，A）；

②對于ECOG PS 2 分、Karnofsky PS（KPS）≥70 且膽紅素水平≤1.5 倍正常值上限的患者，可考慮GN 方案（Ⅱ，B）；

③對于ECOG PS 2分、KPS<70和/或膽紅素水平>1.5 倍正常值上限的患者，應考慮吉西他濱單藥治療（Ⅰ，A）；

④對于ECOG PS 3～4 分的患者，應考慮對癥處理，此時行化療的風險超過獲益（Ⅳ，A）。

（47）通常應每8～12 周，基于臨床狀態(tài)、CA19-9水平和影像學檢查，評估一次治療效果（Ⅲ，A）。

（48）攜帶BRCA 突變的患者應行鉑類為基礎的化療（Ⅲ，A）。

5.2 二線治療

推薦意見：

（49）ECOG PS 0～1 分且體能狀態(tài)良好的患者在行FOLFIRINOX 方案治療后可接受GN 方案（尚未獲歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局批準為二線治療）或吉西他濱單藥化療（Ⅲ，C）。

（50）ECOG PS 0～1 分或已恢復至ECOG PS 0～1分且接受以吉西他濱為基礎的既往治療患者，可以考慮納米脂質體伊立替康與5-FU、LV三藥聯(lián)用（Ⅰ，B）。

（51）基于奧沙利鉑的二線治療仍有爭議，可考慮將其作為ECOG PS 0～2 分患者首次治療的替代方案（Ⅱ，C）。

（52）對于ECOG PS 3～4 分的患者，建議以癥狀為導向進行治療，任何類型的化療風險都可能大于獲益（Ⅳ，A）。

5.3 三線治療

推薦意見：

（53）如果患者營養(yǎng)狀況不佳和/或PS 評分不良，則不適合接受三線治療。在這種情況下，沒有推薦的標準治療方案，最佳支持治療更為適合。

（54）PS 評分良好的患者，如有條件，應首選加入臨床試驗。

5.4 轉移性PC的精準治療（圖4）

圖4 轉移性PC的精準醫(yī)療Figure 4 Precision medicine in metastatic PC

推薦意見：

（55）所有轉移性PC患者都應行BRCA基因檢測，從而確定是否適宜接受鉑類化療，隨后使用奧拉帕利維持治療（Ⅰ，B）。對于攜帶BRCA1/2 胚系突變且疾病穩(wěn)定或對鉑類化療反應較好的患者，可選擇奧拉帕利維持治療（Ⅰ，B）。

（56）對于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定或錯配修復缺陷的PC患者，推薦帕博利珠單抗作為二線及以上治療（Ⅱ，B）。

（57）對于NTRK 基因融合的患者，推薦使用拉羅替尼或恩曲替尼（Ⅲ，A）。

6 隨訪、支持性治療、長期影響與生存

6.1 隨訪

推薦意見：

（58）建議對接受PC 切除術的患者進行定期隨訪，雖然尚無充足的證據表明隨訪對于總生存期有影響（Ⅳ，B）。

6.2 支持性和姑息性治療

推薦意見：

（59）接受化療的晚期PC 患者應考慮行血栓一級預防（Ⅰ，B）。

（60）若患者發(fā)生膽管梗阻，建議內鏡下放置全覆膜金屬支架（Ⅱ，B）。

（61）十二指腸梗阻首選內鏡下放置金屬支架，而非手術（Ⅳ，B）。

（62）強烈建議有效控制患者的疼痛，必要時應請?zhí)弁纯茖＜視\（Ⅲ，A）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：陳哲然負責文章翻譯；辛磊與王洛偉負責文章審校。