基于黃疸濕熱證對舒肝寧注射液的組方解析及其適應(yīng)證探討

何 峰 趙 云 范雅茜 張秫華 趙夢雅 楊翠萍▲

1.貴州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，貴州貴陽 550025；2.貴州瑞和制藥有限公司，貴州貴陽 550002

舒肝寧注射液是由茵陳、梔子、靈芝、板藍根和黃芩，經(jīng)現(xiàn)代提取工藝制備而成的純中藥注射劑。舒肝寧注射液治以清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正、保肝護肝，突出了中醫(yī)辨證論治“扶正祛邪”特色，在清熱利濕、消退黃疸的同時，還能兼顧益氣扶正，真正體現(xiàn)了中藥復(fù)方治療肝病時“寓補肝于清熱中，置護肝于解毒內(nèi)”的治療精髓。

目前，舒肝寧注射液臨床應(yīng)用療效的報道較多，其起效快、療效顯著，具有消退黃疸和降低血清轉(zhuǎn)氨酶[1-2]，抗病毒利膽、抗菌消炎[3-4]，保護肝臟、恢復(fù)肝細胞功能[5-6]，調(diào)節(jié)及增強機體免疫功能[1，7]等功效。但關(guān)于舒肝寧注射液的組方解析及適用范圍的報道較少，這顯然不利于產(chǎn)品的臨床應(yīng)用。因舒肝寧注射液源由茵陳蒿湯加減而來，故本文基于茵陳蒿湯的方證理論淺談中醫(yī)對黃疸濕熱證的認識，解析舒肝寧注射液的組方思路，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃疸病的認識，分析中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)對黃疸認識的相通之處，進而探討舒肝寧注射液的適應(yīng)證。

1 基于茵陳蒿湯方證認識黃疸濕熱證

1.1 溯源

治療濕熱型黃疸經(jīng)方之茵陳蒿湯最早見于《傷寒雜病論》，而“黃疸”病名正式提出首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”[8]。《內(nèi)經(jīng)》還概括了黃疸的病機，奠定了其作為獨立疾病的基礎(chǔ)。《傷寒雜病論》進一步論證了黃疸病，按病因病機進行分類并歸納不同證型黃疸的辨證要點，確立辨證論治原則。

1.2 病因病機

可從外感和內(nèi)傷兩方面探究黃疸濕熱證的病因病機。

1.2.1 外感 ①風(fēng)濕相搏，郁而化熱。《金匱要略》載：“寸口脈浮而緩……脾色必黃，瘀熱以行”[9]。仲景指出黃疸的病因病機為風(fēng)濕侵襲，風(fēng)為濕阻，郁而化熱，熱又為濕困，終發(fā)黃疸。仲景亦言：“若小便自利者，不能發(fā)黃”[10]。風(fēng)濕侵襲是黃疸的重要致病因素，但發(fā)黃的關(guān)鍵辨證在于熱是否有出路，小便自利，熱隨小便出則不發(fā)黃；小便不利，熱郁則發(fā)黃。②濕熱相合。仲景闡明濕熱是黃疸病因之一：“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”，“黃家所得，從濕得之”。濕熱為患，熱因濕而不得發(fā)越，濕因熱結(jié)而不得清輯，濕熱膠結(jié)相蒸而發(fā)黃。葉天士進一步解析了濕熱導(dǎo)致黃疸的病因病機：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄……熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃……黃如橘子色”[11]。濕熱熏蒸肝膽，致膽汁不得外泄，溢于肌膚，發(fā)為陽黃。③疫毒侵襲。疫毒導(dǎo)致黃疸的最早記載見于《素問》，《傷寒緒論》則提出時疫發(fā)黃治用茵陳蒿湯。

1.2.2 內(nèi)傷 ①飲食不節(jié)?！吨T病源候論》 《千金方》等闡述了飲食不節(jié)、飲酒無度等，皆可導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，困阻中焦，脾胃運化不利，蘊而生熱，濕熱互結(jié)，發(fā)為黃疸，屬陽黃。②脾胃虛弱。《金匱要略》黃疸篇指出脾陽被寒邪所傷，脾胃虛弱，運化失司，中焦郁積，濕熱內(nèi)生，脾胃為濕熱所擾，濕熱濁氣下流于膀胱，導(dǎo)致小便不利，濕熱不得外出，郁蒸發(fā)黃。

綜上所述，黃疸濕熱證的致病因素有風(fēng)、濕、熱、疫毒和飲食不節(jié)、內(nèi)傷脾胃，病機主要為感受風(fēng)濕或體內(nèi)有濕，濕性黏滯，阻滯氣機，郁積化熱，濕熱搏結(jié)，熏灼肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬肌膚則發(fā)黃，黃色鮮明；又或中焦因濕熱致氣機不暢，加之濕傷脾，致脾胃虛弱，濕熱更盛，形成濕熱型黃疸。

1.3 黃疸病位

對于黃疸病位，歷代醫(yī)家有持病在“脾胃”和病在“肝膽”兩種觀點。著名現(xiàn)代醫(yī)家郝萬山認為，“脾黃說”是遵循《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》的思想，主張黃疸病位在脾胃，認為脾色外露而致發(fā)黃，如“黃當(dāng)脾”“脾色必黃”“熱蓄于脾胃……故身體面目皆變黃色”等?！澳扅S說”認為膽液入血，泛溢肌膚而發(fā)黃，如“膽黃證”“膽液外溢學(xué)說”等，兩者對臨床都有指導(dǎo)意義。張錫純言：“黃疸之證，中說謂脾受濕熱，西說謂膽汁濫行，究之二說原可溝通也”[12]，亦言仲景治黃疸之方均是膽脾兼顧。故可知黃疸的病位在脾胃肝膽。

1.4 癥狀

濕熱型黃疸標(biāo)志性癥狀為小便不利、身黃如橘。內(nèi)熱熾盛，灼傷津液；濕性黏滯，阻滯氣機，膀胱氣化不利，故見小便短赤不利。濕熱之邪上不得宣，中不得化，下不得泄，熏蒸肝膽，膽汁泛溢肌膚或中焦為濕熱侵擾，運化不利，脾色外顯，終見身黃、目黃如橘子色。

1.5 辨證論治

仲景言：“諸病黃家，但利其小便”，提出治療各種類型的黃疸病，必利小便，使邪有出路。對濕熱黃疸，《傷寒論》和《金匱要略》均載治用茵陳蒿湯，亦強調(diào)小便當(dāng)利。丹溪言：“疸不必分五，皆以濕熱治之”，表明黃疸以濕熱為主，治其以清熱利濕為主，強調(diào)治療黃疸注重解除根本的病因，而不要拘泥于黃疸分類的病名。之后黃疸的濕熱辨證不斷深化，從外濕趨向內(nèi)濕，從單一濕熱趨向辨析濕熱的多少、輕重。至今，治療黃疸根本方法在于祛濕邪和利小便，對于陽黃證屬熱重于濕，治用茵陳蒿湯。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃疸的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為黃疸是指由于血清總膽紅素（total serum bilirubin，TBil）增高沉積于組織中，引起鞏膜、皮膚、黏膜及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象[13]。一般認為當(dāng)TBil>17.1μmol/L時稱有黃疸，但當(dāng)TBil>34.2 μmol/L才有肉眼可見黃染，稱顯性黃疸，而TBil在17.1～34.2 μmol/L時，不表現(xiàn)出黃染，稱隱性黃疸[13]?？傮w而言，黃疸病因是各種因素導(dǎo)致肝臟對血中膽紅素的代謝能力異常引起TBil增高，認為黃疸病位在肝膽。黃疸一般分為：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸。其中肝細胞性黃疸的臨床特征有皮膚和鞏膜呈淺黃至金黃色，TBil升高，以結(jié)合膽紅素升高為主，尿膽紅素陽性、尿膽原常增加，肝功能試驗、轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時間異常等，可伴有肝病本身表現(xiàn)，如發(fā)熱、乏力、納差、肝區(qū)痛等，見急性肝炎、病毒性肝炎等，與中醫(yī)的黃疸濕熱證甚為接近[13]。

3 舒肝寧注射液方解

舒肝寧注射液組方、治則治法秉承仲景的思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃疸的認識及現(xiàn)代患者的特點，并考慮藥物的普適性和安全性，去了苦寒、力峻猛的大黃，增加黃芩、板藍根和靈芝，對黃疸濕熱證治以清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護肝。

《名醫(yī)別錄》載茵陳主治：“通身發(fā)黃，小便不利”[14]。茵陳苦泄下降，功專清利濕熱而退黃疸；加之其行散之性，暢行內(nèi)外，通利水道，逐濕從小便出，濕去則熱無所倚，并隨而去，為治黃疸要藥。

《藥性論》載梔子：“去熱毒風(fēng)，利五淋，主中惡，通小便，解五種黃病”[15]。梔子能泄能燥，可下泄?jié)釟猓餄窭?；又可清熱，暢通三焦，引郁熱自小便而去，濕熱消除，可治全身上下?nèi)外之濕熱。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芩：“主治諸熱，黃疸，腸鄜泄痢，逐水……”[16]。黃芩具有顯著的清熱燥濕、瀉火之效，是治療肝膽濕熱、胃腸濕熱等病的要藥。

《本草便讀》載板藍根：“癖瘟解毒能涼血，逐疫祛邪并殺蟲”[17]?！度杖A子本草》載其：“治天行熱毒”[18]。板藍根長于清熱解毒，最善治時疫邪毒。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載靈芝：“益心氣，補中，增慧智”[16]。靈芝功善滋補強壯，益氣扶正，利尿健胃，亦可保肝護肝[19]。

舒肝寧注射液組方以茵陳為君藥，茵陳功專清肝膽濕熱而退黃疸，又可攜領(lǐng)梔子、黃芩出透肌表，散外顯之黃。梔子善通利三焦而導(dǎo)濕熱下行，與茵陳相伍，令濕熱毒邪由溲而解，故梔子為臣藥。黃芩，清熱燥濕，瀉火解毒，配伍茵陳、梔子以增清肝利膽之效，為臣藥。板藍根，最善治時疫邪毒，可謂專解濕熱黃疸由外感時邪、疫毒而致者，為佐藥。靈芝，滋補強壯，益氣健胃，可解乏力，納差之苦，亦可保肝護肝，靈芝之用，使本方祛邪與扶正并舉，祛邪不傷正，扶正不留邪，為佐藥。諸藥相合，濕熱得除，黃疸漸退，小便通利，胸滿自減，腸胃無傷，邪祛而正盛。

4 舒肝寧注射液適應(yīng)證

4.1 現(xiàn)代中醫(yī)對黃疸與肝炎的認識和論治

目前，茵陳蒿湯臨床應(yīng)用廣泛，以肝膽病證為主，對應(yīng)的西醫(yī)疾病如急性黃疸型肝炎和病毒性肝炎，與濕熱內(nèi)蘊密切相關(guān)。

陳軍[20]認為乙肝病毒實為中醫(yī)的濕熱疫毒，乙肝病毒的復(fù)制程度和濕熱疫毒具有相關(guān)性，清除濕熱疫毒、扶正補虛是最重要的治法之一，也是阻斷傳染的關(guān)鍵所在。李延福[21]發(fā)現(xiàn)濕熱邪氣是導(dǎo)致病毒性肝炎患者TBil和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）明顯升高的重要病因；亦導(dǎo)致病毒性肝炎有顯著的肝細胞膽汁潴留、膽管內(nèi)淤膽及慢性炎性細胞浸潤等病理表現(xiàn)的因素之一。蔣健等[22]研究表明，濕熱型慢性乙型病毒性肝炎患者的TBil、ALT及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)明顯升高。韓康玲[23]研究發(fā)現(xiàn)慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎皆因濕熱留滯所致。

由此可知，濕熱疫毒之邪是導(dǎo)致急、慢性病毒性肝炎重要因素之一，也是引起TBil、ALT等指標(biāo)異常、炎癥和膽汁淤積的重要因素；且肝炎病程長、遷延難愈亦是濕熱留滯所致。

潘澄濂[24]認為傳染性肝炎臨床上有黃疸型和無黃疸型之分，黃疸型傳染性肝炎辨證為濕熱黃疸，屬陽黃，治療常以茵陳、梔子為基本方，治以清熱解毒，利濕退黃。其主張對無黃疸型傳染性肝炎濕熱型，治以清利肝膽濕熱，偏于熱盛者加黃芩、梔子，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病毒”學(xué)說，亦可采用清熱解毒治法。舒肝寧注射液以茵陳、梔子、黃芩為基本方，加解毒之板藍根，清熱解毒、利濕退黃，對傳染性肝炎的論治與潘澄濂的研究高度吻合。

李志華等[25]將病毒性肝炎與《金匱要略》中的五疸相聯(lián)系，認為急性黃疸型肝炎相當(dāng)于酒疸，為陽黃，治以清熱解毒利濕，方用茵陳蒿湯等。將谷疸歸類于急性淤膽型肝炎，臨床上見有急性黃疸型肝炎的表現(xiàn)，TBil和凝血酶原活力增加等，治以清熱利濕、活血化瘀，治用茵陳蒿湯[25]。時玉昌等[26]認為對于病毒性肝炎、中毒性肝炎等疾病引起濕熱型肝細胞性黃疸，用以清利肝膽濕熱法，治以茵陳蒿湯為基本方，效果顯著。周建勇[27]提出病毒性肝炎多屬中醫(yī)的濕熱證型，治以祛濕清熱為主，同時更應(yīng)注重用些理氣、扶正藥，力求治邪而不傷正。

眾多醫(yī)家豐富的臨床經(jīng)驗表明，黃疸型傳染性肝炎、急性黃疸型肝炎、急性淤膽型肝炎、肝細胞性黃疸等辨證多為濕熱黃疸，治應(yīng)以清熱解毒、利濕退黃為主，兼以益氣扶正，以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方加減。舒肝寧注射液的治法理念與之高度吻合，故對于各種類型的黃疸（傳染性肝炎、非傳染性肝炎）或無黃疸型傳染性肝炎、慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎等屬濕熱型者，皆可配以舒肝寧注射液治療。

4.2 舒肝寧注射液的臨床應(yīng)用

對于舒肝寧注射液的適應(yīng)證，臨床應(yīng)用指南和專家共識中也有明確指導(dǎo)?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指南》對膽汁淤滯性肝病和急、慢性病毒性肝炎肝膽濕熱證推薦使用舒肝寧注射液[28-29]?！杜R床路徑釋義·感染性疾病分冊》指出舒肝寧注射液可有效緩解急性黃疸型肝炎患者的癥狀，起到降酶、退黃的作用[30]。《消化系統(tǒng)常見病中醫(yī)診療指南》指出舒肝寧注射液對非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝損傷有確切療效[31]。《舒肝寧注射液治療急性和慢性肝病專家共識》（2020版）指出舒肝寧注射液對于急慢性病毒性肝炎伴有TBil和ALT等肝損傷指標(biāo)升高用治確切；對急性或慢性肝炎（含病毒性肝炎、藥物性肝炎、膽汁淤積性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等）、肝硬化、肝衰竭等均具有不同程度的抗炎、保肝、利膽等功效[32]。

據(jù)臨床報道，舒肝寧注射液在治療急慢性病毒性肝炎，特別是在降低TBil、ALT等肝功能異常方面有明顯效果[1-2]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用舒肝寧注射液治療藥物性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪肝、肝硬化等有很好的療效[33-35]；在治療肝功能衰竭、膽汁淤積性肝病、梗阻性化膿性膽管炎等疾病上[36-37]，能促進肝臟生化指標(biāo)的改善及肝臟炎癥的消退，加快病情恢復(fù)。

5 總結(jié)

舒肝寧注射液功效為清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正、保肝護肝?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茵陳和梔子是退黃要藥，與黃芩疊加表現(xiàn)出明顯的抗炎保肝作用，加入清熱解毒的板藍根，發(fā)揮抗毒和抗炎作用，靈芝則保肝護肝，調(diào)節(jié)機體免疫，故舒肝寧注射液是一種利膽退黃、抗炎保肝、抗纖維化藥物[38-40]。

據(jù)記載的茵陳蒿湯應(yīng)用臨床指征有身黃、目黃、小便黃、腹脹、發(fā)熱等?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用指征仍為目黃、身黃、小便黃，還包括納呆、乏力、脅下脹滿、惡心、口苦等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識的黃疸臨床表現(xiàn)有皮膚、鞏膜黃染，小便黃、尿少，發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，乏力等。綜合古今茵陳蒿湯方證應(yīng)用指征和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)黃疸的臨床表現(xiàn)及舒肝寧注射液說明書、臨床應(yīng)用經(jīng)驗，明確舒肝寧注射液的主治癥狀有目黃、身黃、小便黃，胸脅疼痛、惡心嘔吐、乏力、納差。此外，研究發(fā)現(xiàn)臨床上見TBil升高的隱性黃疸，其辨證多為濕熱證型，故亦符合舒肝寧注射液的功效治療范圍。

舒肝寧注射液以治療中醫(yī)病證的濕熱黃疸和西醫(yī)的急、慢性病毒性肝炎見黃疸者為主，但根據(jù)指南、專家共識及臨床報道，舒肝寧注射液亦可用于非病毒性濕熱型黃疸型肝炎，包括藥物性肝炎、酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積性肝炎（由膽管炎、膽囊炎、膽石癥等引起的）等。肝纖維化、肝硬化等疾病辨證為濕熱證型或兼有濕熱者均可酌情使用?？傊?，在使用舒肝寧注射液治療時，需把握清熱解毒，利濕退黃，益氣扶正，保肝護肝為主要治療原則。