楊 文，陳彥香，劉 苗，顧江河，陳芳莉

（銀川市第一人民醫(yī)院新生兒科，寧夏兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，寧夏醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750001）

新生兒重癥肺炎是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的危重癥，病程長(zhǎng)短不一，且在新生兒期的臨床表現(xiàn)多樣，進(jìn)展迅速，容易合并膿毒癥及感染性休克，感染中毒癥狀重，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為呼吸衰竭及心力衰竭，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣等搶救治療[1]。由于病原菌不明確，增加了治療難度，從影像學(xué)的特征無(wú)法對(duì)病原菌做出準(zhǔn)確的鑒別，罕見(jiàn)病原菌通過(guò)細(xì)菌微生物的培養(yǎng)難以發(fā)現(xiàn)。銀川市第一人民醫(yī)院新生兒科曾收治1 例感染嗜肺軍團(tuán)菌的重癥肺炎患兒，通過(guò)肺泡灌洗液行宏基因組高通量測(cè)序明確病原體，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒，男，17 d，主因“反應(yīng)差、納差14 d，加重伴間斷發(fā)熱、呻吟、呼吸費(fèi)力7 d”于2020 年3月1 日入院。患兒系G2P2，孕38+4周，其母因“妊娠合并糖尿病、高血壓、輕度貧血、胎膜早破”在某婦幼保健院急產(chǎn)娩出，體質(zhì)量3 600 g，羊水清亮，否認(rèn)窒息搶救史，阿普加（Apgar）評(píng)分1～10分，生后混合喂養(yǎng)?；純河谏? d 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)差、納差，30 mL/次，完成差，入院前4 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.2 ℃，予以物理降溫后可降至正常。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）13.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.6%，血紅蛋白（HGB）112 g·L-1，血小板（PLT）45×109/L；C 反應(yīng)蛋白（CRP）206.42 mg·L-1；血小板壓積（PCT）3.94 ng·mL-1；紅細(xì)胞沉降率（ESR）74.475 mm·h-1；血?dú)夥治鍪緋H 值7.35，二氧化碳分壓（PaCO2）36.8 mmHg，血氧分壓（PaO2）61 mmHg，堿剩余（BE）-4.5；胸片示雙肺多發(fā)滲出性改變；予美羅培南聯(lián)合氨芐西林鈉抗感染、吸氧治療4 d；予血漿支持治療；仍反應(yīng)差，有發(fā)熱，體溫36.8～37.6 ℃，三凹征陽(yáng)性，干咳明顯，皮膚青灰，復(fù)查胸片示雙肺多發(fā)滲出性病變；血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.32×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.2%，HGB 97 g·L-1，PLT 160×109/L；CRP 199.25～55.41 mg·L-1；血?dú)夥治鍪緋H 值7.31，PaCO257.30 mmHg，PaO269 mmHg，BE 1.6；給予氣管插管、機(jī)械通氣治療［SIMV 模式，吸入氧濃度（FiO2）55%，氣道峰壓（PIP）17 cm、H2O，呼氣末正壓（PEEP）6 cmH2O，呼吸頻率（RR）40 次/min］，并換用美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，予人免疫球蛋白加強(qiáng)支持治療；外院2 次血培養(yǎng)、2 次痰培養(yǎng)均陰性，新冠病毒咽拭子檢測(cè)陰性；在氣管插管、T 組合通氣下，經(jīng)急診以新生兒重癥肺炎、新生兒敗血癥（晚發(fā)型）、雙足大拇指并趾畸形轉(zhuǎn)入我科。患兒父母從事室內(nèi)裝修工作，平素體檢。

1.2 實(shí)驗(yàn)檢查及轉(zhuǎn)歸

急查血?dú)夥治鍪緋H 值7.31，PaCO247.6 mmHg，PaO248.0 mmHg，BE -2.2，血常規(guī)示W(wǎng)BC 16.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72.0% ，HGB 85 g·L-1，HC 26.0%，PLT 136×109/L，葡萄糖6.49 mmol·L-1，白蛋白22.0 g·L-1，CRP＞90.0 mg·L-1，降鈣素原（PCT）4.85 ng·mL-1，血氨50 mol·L-1。胸部CT示：雙肺多葉段性肺炎。予美羅培南治療3 d，阿奇霉素聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療5 d。多次查痰培養(yǎng)陰性、痰及胃液涂片抗酸染色陰性，2 次血培養(yǎng)陰性。住院6 d 復(fù)查肺部B 超提示雙肺近一半肺葉實(shí)變。肺部CT 提示結(jié)核可能，予經(jīng)驗(yàn)性異煙肼聯(lián)合利福平抗結(jié)核治療。氣管插管下有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣6 d 后拔出氣管插管改為無(wú)創(chuàng)通氣8 d，發(fā)生明顯嘔吐泡沫，上消化道造影未見(jiàn)造影劑入氣管、支氣管等部位。纖維支氣管鏡示：未見(jiàn)明顯瘺口，右上、中葉開(kāi)口處可見(jiàn)大量白色泡沫樣分泌物，少許絮狀物，雙肺各開(kāi)口處通暢，排除食管氣管瘺及氣管軟化。纖支鏡檢查留取深部氣道痰液進(jìn)行病原微生物高通量宏基因檢測(cè)示：嗜肺軍團(tuán)菌，予以阿奇霉素靜滴聯(lián)合口服利福平治療5 d 后序貫環(huán)酯紅霉素口服，并予體位引流、胸部叩擊震動(dòng)等物理治療。出院前復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 8.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比39.6 %，淋巴細(xì)胞百分比48.5 %，HGB 93 g·L-1，PLT 449×109/L。超敏CRP 0.54 mg·L-1。PCT 0.2 ng·mL-1。2 周后復(fù)查胸片提示肺部炎癥明顯吸收好轉(zhuǎn)，住院37 d后康復(fù)出院，出院后繼續(xù)口服利福平、環(huán)酯紅霉素2 周后停藥，定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)無(wú)異常，門(mén)診隨診2.5 年，無(wú)反復(fù)呼吸道感染，活動(dòng)耐受性良好，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相仿。

2 討論

新生兒感染性肺炎是新生兒常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為氣促、呻吟、發(fā)紺、黃疸加重、體溫不穩(wěn)定等，可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過(guò)程中或者出生后，細(xì)菌感染多發(fā)生于出生后3～5 d，可伴有敗血癥[1]，如果不能進(jìn)行有效治療，癥狀將在短時(shí)間內(nèi)惡化，發(fā)展為重癥肺炎，合并呼吸衰竭及心功能不全，是引起新生兒死亡的重要原因。

本病例特殊在于，在外院經(jīng)過(guò)特殊級(jí)抗生素聯(lián)合抗感染治療，效果不明顯，呼吸支持治療逐漸升級(jí)，外院多次痰及血培養(yǎng)均呈陰性，并由于病情加重，轉(zhuǎn)入我院反復(fù)經(jīng)氣管插管深部吸痰行細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，結(jié)果亦呈陰性，考慮由于經(jīng)過(guò)多種高級(jí)別抗菌藥物行1 周多的治療，包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)及糖肽類(lèi)抗生素，體內(nèi)病原菌受到殺菌抑菌藥物的干預(yù)，導(dǎo)致病原菌檢查陽(yáng)性率明顯降低。遂對(duì)痰液進(jìn)行病原微生物高通量宏基因測(cè)序，結(jié)果示嗜肺軍團(tuán)菌感染。經(jīng)過(guò)調(diào)整用藥，換用阿奇霉素聯(lián)合利福平治療[2]，雖然臨床癥狀改善，但肺部影像學(xué)在短時(shí)間內(nèi)（1 周內(nèi)）仍有進(jìn)展，或肺部浸潤(rùn)影幾周甚至幾個(gè)月后才完全吸收，這也是軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)[3]。本病例經(jīng)過(guò)阿奇霉素、紅霉素治療2 周后復(fù)查胸片提示肺部病灶明顯吸收。嗜肺軍團(tuán)菌為需氧、多形、有單一極性鞭毛、不抗酸，無(wú)孢子，無(wú)莢膜，類(lèi)似于桿菌，非自身熒光，氧化酶與過(guò)氧化氫酶測(cè)試陽(yáng)性，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，常具球桿菌特征，屬于軍團(tuán)菌屬[4-5]。此菌在長(zhǎng)期運(yùn)行的空調(diào)環(huán)境中容易滋生，為感染嗜肺軍團(tuán)菌的高危因素[6]。

感染此病菌可造成軍團(tuán)桿菌病，細(xì)菌吸入肺部產(chǎn)生內(nèi)外多種毒素，巨噬細(xì)胞吞噬繁殖，釋放趨化因子破壞白細(xì)胞，進(jìn)入肺泡、肺間質(zhì)或至血循環(huán)等，引起大葉性肺炎、肺膿腫等呼吸系統(tǒng)疾病，重者可累及心血管、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)病變[7]。梁思聰?shù)萚8]制定的軍團(tuán)菌肺炎的診治策略，提出軍團(tuán)菌與其他菌一樣，可以經(jīng)過(guò)呼吸道感染，且其可與其他細(xì)菌在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期共存，可能也是病程長(zhǎng)的原因之一。軍團(tuán)菌屬為細(xì)胞內(nèi)感染，大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素具有穿透性好、吞噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高等優(yōu)點(diǎn)，常見(jiàn)有紅霉素、阿奇霉素，可阻止細(xì)菌蛋白質(zhì)生物合成，但不影響機(jī)體蛋白質(zhì)合成[9]，對(duì)軍團(tuán)菌屬是一種有效抑菌劑，高濃度時(shí)可有殺菌作用。

綜上所述，新生兒重癥肺炎應(yīng)該警惕嗜肺軍團(tuán)菌感染的情況，根據(jù)患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估，常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)難以發(fā)現(xiàn)此病原菌?？焖俨≡瓕W(xué)高通量檢測(cè)，直接測(cè)定病原微生物的核酸序列，即使病原微生物的滴度很低，也能夠檢測(cè)到，能為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，如物種鑒定、分型以及耐藥突變等[10]；對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌肺炎盡早啟動(dòng)有效治療，是成功診治嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的關(guān)鍵[11]。盡早確診后根據(jù)病情給予綜合對(duì)癥治療，及時(shí)應(yīng)用合理抗生素控制炎癥。針對(duì)疑難微生物，以及難以培養(yǎng)甚至無(wú)法分離培養(yǎng)的少見(jiàn)菌屬的鑒定，高通量測(cè)序具有快速、準(zhǔn)確和高分辨率的特點(diǎn)，在病原菌檢測(cè)及分析中發(fā)揮著重要作用。