李宇迪,徐炎,2,李東林,丁櫻,2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)為臨床常見(jiàn)的出血性疾病之一,以皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)為主要表現(xiàn),或伴內(nèi)臟自發(fā)性出血。2～6歲兒童多發(fā)該病[1],約85%的患兒可在6個(gè)月內(nèi)完全緩解[2],但仍有20%～30%的患兒表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)持續(xù)降低伴出血表現(xiàn)[3]。針對(duì)ITP的一、二線治療主要包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板生成素受體激動(dòng)劑等,但長(zhǎng)時(shí)間使用可能伴有各種并發(fā)癥,如骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等[4]。

ITP 屬中醫(yī)“紫癜”“血證”等范疇[5]?，F(xiàn)代大多醫(yī)家認(rèn)為,ITP發(fā)病責(zé)之外感與內(nèi)傷,病機(jī)多為熱、瘀、虛[6-8]。丁櫻教授稟兒科之圣錢(qián)乙“重視顧護(hù)小兒脾胃之先”的學(xué)術(shù)思想,建設(shè)性地提出了“調(diào)中健運(yùn),祛邪安絡(luò)”之法,以治療兒童原發(fā)性ITP。筆者在此將丁老師治療兒童原發(fā)性ITP經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中焦脾胃失和、脈絡(luò)不寧為兒童原發(fā)性ITP病機(jī)關(guān)鍵

中醫(yī)在選方用藥上尤為重視小兒中焦脾胃。錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》中概括小兒特點(diǎn)為“臟腑柔弱”“成而未全,全而未壯”,開(kāi)創(chuàng)了重視顧護(hù)脾胃之先。脾為后天之本,氣血生化之源,血生于脾,若脾失健運(yùn),統(tǒng)攝無(wú)權(quán),血行不偱脈道,輕則外溢機(jī)表發(fā)為紫癜,重則臟腑出血而吐衄便血?；诖?丁櫻教授結(jié)合先賢以及自身數(shù)十年治療ITP經(jīng)驗(yàn),建設(shè)性提出“中焦脾胃失和”為該病病機(jī)之本,“邪毒傷絡(luò)而致絡(luò)脈不寧”則為其標(biāo)。

1.1 “中焦脾胃失和”為兒童原發(fā)性ITP病機(jī)之本血生于脾,藏于肝,源于腎而主在心,血不循經(jīng)外溢責(zé)之心之主宰失明,脾之統(tǒng)攝無(wú)權(quán),肝之貯藏失司。脾失健運(yùn),統(tǒng)血無(wú)力則見(jiàn)出血;肝主藏血主疏泄,與血液的化生及運(yùn)行緊密相關(guān);血之主在心、源于腎,心氣無(wú)力,腎精乏源而精血化生不足,因虛致瘀導(dǎo)致出血。其中,丁櫻教授則著重強(qiáng)調(diào)“脾失健運(yùn)而統(tǒng)血無(wú)權(quán)”在ITP中的重要地位。小兒臟腑嬌嫩,全而未壯,稍感邪發(fā)病則易傷及臟腑元?dú)?而脾胃為后天之本?！端貑?wèn)》亦謂之“治中央,常以四時(shí)長(zhǎng)四臟”,中焦可聯(lián)系其余四臟,乃人身立命之本,氣血精神化生之源,水火交際樞紐,金木升降軸承[9]?！队卓瓢l(fā)揮》言:“脾胃虛弱,萬(wàn)病蜂起?！惫蔍TP病位雖在心、脾、肝、腎,但丁櫻教授仍著重強(qiáng)調(diào)“中焦脾胃失和”在ITP發(fā)病當(dāng)中的重要性,強(qiáng)調(diào)其為ITP發(fā)病根本因素?，F(xiàn)代研究表明,脾臟為ITP發(fā)病的關(guān)鍵器官,因?yàn)樗钦{(diào)理血小板吞噬的主要部位,同時(shí)也是維持免疫穩(wěn)態(tài)、抗血小板抗體產(chǎn)生的部位[10-12]。

1.2 “邪毒傷絡(luò)而致絡(luò)脈不寧”為兒童原發(fā)性ITP病機(jī)之標(biāo)丁櫻教授認(rèn)為,ITP病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí),“中焦脾胃失和”為ITP發(fā)病之本,“邪毒傷絡(luò)而致絡(luò)脈不寧”是本病發(fā)病標(biāo)實(shí)之征象,為導(dǎo)致ITP患兒出血表現(xiàn)的主要因素。根據(jù)不同患兒所處ITP病程以及邪毒種類(lèi)、輕重不同,丁櫻教授將其分為風(fēng)熱、血熱、虛熱、血瘀,均可導(dǎo)致機(jī)體脈絡(luò)不寧而致出血。

小兒為純陽(yáng)之體,有易寒易熱之說(shuō)[13-14],外感風(fēng)熱之邪,易于化火,火熱之邪蘊(yùn)于肌腠之間,與氣血相互搏結(jié),灼傷脈絡(luò),血不循經(jīng),溢于脈外,滲于皮下肌腠,則見(jiàn)皮膚黏膜自發(fā)性出血表現(xiàn),輕則可見(jiàn)散在皮膚瘀點(diǎn);重則表現(xiàn)為大塊瘀斑、齒齦出血等。若風(fēng)熱之邪失治、誤治未解入里,熱毒內(nèi)伏化火,火毒邪熱搏結(jié),灼傷血絡(luò),血熱破血妄行,邪熱搏結(jié)于陽(yáng)明,則損傷胃絡(luò)癥見(jiàn)吐衄;邪熱循胃絡(luò)上沖癥見(jiàn)齒衄、鼻衄;邪熱下迫大腸、膀胱,則見(jiàn)便血、尿血。伏邪稽留于體內(nèi),存為宿根,難以根除,病程日久則耗氣傷陰,脾氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán),肝氣虧損失于疏泄則藏血失職,則發(fā)為鼻衄、齒衄、肌衄等;陰血虧虛,陰虛火旺,虛火灼絡(luò),脈絡(luò)不寧,血溢脈外,表現(xiàn)為出血遷延不愈?；蚓貌”靥?氣血虛損無(wú)力榮絡(luò);因虛致瘀,瘀熱搏結(jié)傷絡(luò),絡(luò)脈受損,血不循經(jīng)外溢而表現(xiàn)為出血傾向。

2 重視調(diào)和中焦脾胃,“調(diào)中健運(yùn)、祛邪安絡(luò)”以標(biāo)本兼治

《溫病條辨》言:“治中焦如衡,非平不安。”其“衡”乃脾升胃降的動(dòng)態(tài)平衡以及供需之間的動(dòng)態(tài)平衡[15]?？刹捎玫闹委煼椒òā昂疅嵬{(diào)”“補(bǔ)瀉兼施”“升降同調(diào)”“燥濕相濟(jì)”,以“平”為期,力求恢復(fù)中焦氣機(jī)升降的平衡。丁櫻教授結(jié)合錢(qián)乙、萬(wàn)全等大家“顧護(hù)脾胃”的學(xué)術(shù)思想,提出對(duì)于兒童原發(fā)性ITP的治療基本原則在于重視調(diào)和中焦脾胃,即以“調(diào)中健運(yùn)”的思想治療本病,同時(shí)強(qiáng)調(diào)“調(diào)中不可忽視祛邪”,兼顧標(biāo)實(shí)之癥,標(biāo)本兼治,以治愈兒童原發(fā)ITP,且減少疾病復(fù)發(fā)。

2.1 “調(diào)中健運(yùn)”以治其本錢(qián)乙《小兒藥證直訣》有“脾主困”之論,黃元御有“一氣周流,土樞四象”理論。丁櫻教授結(jié)合以上理論,認(rèn)為該“困”應(yīng)理解為“脾失運(yùn)化,中焦氣機(jī)樞紐被遏,氣機(jī)流轉(zhuǎn)不暢,困于內(nèi)”。故在ITP患兒調(diào)中治療過(guò)程中,丁櫻教授常言不可妄用補(bǔ)品,而應(yīng)該以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降、恢復(fù)一身之氣流暢為目標(biāo),調(diào)動(dòng)和激發(fā)小兒的 “天然自愈力”和“潛在功能”,幫助小兒構(gòu)建穩(wěn)固后天之本,中焦脾胃得以健運(yùn),故五臟以中土作樞,四象作輪,一身之氣升降有序,無(wú)往不貫,榮周不休,百病不生。故丁櫻教授以調(diào)中健運(yùn)為治療兒童原發(fā)ITP的基本治療原則,一方面,通過(guò)健運(yùn)中焦以激發(fā)脾胃為后天之本、氣血生化之源的功效,激發(fā)其“天然自愈力”以恢復(fù)脾胃氣血生化之功;另一方面,以通過(guò)健運(yùn)中焦以灌四傍,使周身氣機(jī)流暢,伏邪得除,疾病乃愈。

脾為氣血生化之源、氣機(jī)升降之樞紐,中焦脾胃健運(yùn)則五臟六腑、四肢百骸及經(jīng)絡(luò)血脈的氣血通暢,使絡(luò)脈得榮、邪無(wú)所遁,則血絡(luò)自安。常以歸脾湯為基礎(chǔ)方,辨證加減化裁,方中以生黃芪為君,用量宜大,大劑量生黃芪可起益氣生血、固攝氣血的功效,配伍當(dāng)歸,相須合用增強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)血之功;以白術(shù)、茯苓、太子參健運(yùn)脾胃、和中化濕,起調(diào)中健運(yùn)之效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芪、當(dāng)歸相須為用,可調(diào)控小鼠脾臟中T、B淋巴細(xì)胞含量,從而發(fā)揮益氣活血生血之效[16]。而黃芪、白術(shù)合用可進(jìn)一步促進(jìn)小鼠骨髓紅系造血祖細(xì)胞增殖,發(fā)揮造血功能[17]。若患兒苔白厚且舌邊齒痕、大便溏,為濕阻脾運(yùn),加薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸運(yùn)脾化濕;稟賦不足易于反復(fù)外感者,為肺衛(wèi)不固、脾氣失運(yùn),方以玉屏風(fēng)散合方化裁以施治。

2.2 “祛邪安絡(luò)”以治其標(biāo)邪毒稽留機(jī)體,損傷血絡(luò),脈絡(luò)不寧是導(dǎo)致ITP患兒表現(xiàn)鼻衄、齒衄、肌衄等自發(fā)性出血的重要因素。丁櫻教授根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)不同,結(jié)合所處不同時(shí)期的所感邪毒類(lèi)型不盡相同,將其分為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱傷絡(luò)、虛熱傷絡(luò)、瘀血傷絡(luò);在治療上以“祛邪安絡(luò)”為主要大法,治以疏風(fēng)清熱、涼血解毒、滋陰清熱、活血化瘀。

偏于風(fēng)熱者,患兒起病前常有外感病史,皮膚黏膜可出現(xiàn)針尖樣大小瘀點(diǎn),色鮮紅,伴或不伴鼻衄齒衄,且兼發(fā)熱、咳嗽、微寒、脈浮數(shù)等風(fēng)熱表證癥狀。以疏風(fēng)清熱之法治其標(biāo),以自擬疏風(fēng)消紫方加減[18];咽喉腫痛更甚者加牛蒡子、連翹、板藍(lán)根以清熱利咽;出血較重、皮膚黏膜瘀點(diǎn)密集色紅者加紫草、茜草、仙鶴草涼血止血。

偏于血熱者,患兒起病急,皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,甚則相連融合成片,色鮮紅,伴鼻衄、齒衄、肌衄等出血表現(xiàn),且兼見(jiàn)心煩口渴、面紅目赤、大便秘結(jié),脈數(shù)或洪數(shù)等實(shí)熱證表現(xiàn)。以涼血解毒之法治其標(biāo),方以犀角地黃湯加減,煩渴喜冷飲者加石膏、知母清熱瀉火滋陰;大便秘結(jié)不出者加大黃以通腑泄熱;出血較甚伴瘀點(diǎn)大片融合者加紫草、茜草、側(cè)柏炭涼血解毒。

偏于虛熱者,患兒皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑反復(fù),時(shí)發(fā)時(shí)止,色紅,兼見(jiàn)面色顴紅、手足心熱、潮熱盜汗、舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺征象表現(xiàn)。臨床上以此類(lèi)證型患兒較多見(jiàn),丁櫻教授以滋陰清熱之法治其標(biāo),選用自擬方加減化裁,藥以生地黃、玄參、麥冬滋陰清熱,雞血藤、當(dāng)歸、紅花補(bǔ)血活血;虛熱甚者加地骨皮、青蒿、知母;皮膚黏膜出血較甚者加藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、焦梔子。

偏于血瘀者,患兒病程纏綿難愈,皮膚黏膜出血反復(fù),色暗,伴面色晦暗,肌膚甲錯(cuò),舌色紫暗,舌下脈絡(luò)青紫,脈細(xì)澀。以活血化瘀之法治其標(biāo),方以桃紅四物湯加減,氣虛較甚者加黃芪、黨參重以健脾補(bǔ)氣;瘀血較甚者加入雞血藤、丹參、三七、仙鶴草以活血化瘀。丁櫻教授尤擅用首烏藤、雞血藤、忍冬藤等藤類(lèi)藥物[19-21],擇其“取象比類(lèi)”之意。藤類(lèi)藥物可深入臟腑脈絡(luò)直達(dá)病邪所在,以祛除伏邪之宿根。針對(duì)臨床ITP患兒常易反復(fù)等特征,丁櫻教授運(yùn)用藤類(lèi)藥物治療兒童原發(fā)性ITP,可使得伏邪得除、絡(luò)脈既安,以期減少I(mǎi)TP患兒臨床易反復(fù)這一較為難治的問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)

ITP屬“血證”范疇,是常見(jiàn)出血性疾病之一,其主要治療目標(biāo)為提升血小板計(jì)數(shù)、止血及預(yù)防出血[22],對(duì)于有既往出血表現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)更加注重降低出血傾向,預(yù)防出血。丁櫻教授認(rèn)為,該病發(fā)病病機(jī)為“中焦脾胃失和、邪致脈絡(luò)不寧”,故在治療時(shí)從“調(diào)和中焦脾胃”角度出發(fā)論治兒童原發(fā)ITP,結(jié)合小兒臟腑柔弱、脾常不足等生理特點(diǎn),提出“調(diào)中健運(yùn)、祛邪安絡(luò)”治療本病。其中以“調(diào)中健運(yùn)”為其根本大法,再根據(jù)臨證不同表現(xiàn)配以“疏風(fēng)清熱、涼血解毒、滋陰清熱、活血化瘀”之法以祛邪安絡(luò),兼治其標(biāo),標(biāo)本兼治,以期取得更好的臨床療效。