程曉英,梅伶俐,陳朔暉

(1.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心暨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室,浙江 杭州 310052;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 醫(yī)院感染管理部)

短腸綜合征患兒(short bowel syndrome,SBS)系指由于小腸大部分切除、曠置或先天性短腸等,導(dǎo)致小腸吸收能力受限,無法滿足患兒正常生長發(fā)育的需求,需要腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持42 d以上者[1]。腸切除術(shù)后早期,殘余腸道為了代償腸黏膜大面積缺失,而出現(xiàn)自發(fā)性結(jié)構(gòu)和功能改變,以提高其對能量、水分和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力,此過程即腸道適應(yīng)(intestinal adaptation)。SBS的發(fā)病率為每年3～5/10萬,是腸功能衰竭最主要的原因,也是新生兒死亡的一個重要病因[2]。隨著PN支持技術(shù)的不斷進步,SBS患兒的存活率從21世紀初的70%上升到最近報告中的94%～97%[3], 但長期的PN支持會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。SBS患兒能否存活的關(guān)鍵在于剩余腸管的腸道適應(yīng)能力,PN持續(xù)時間是SBS患兒生存質(zhì)量和總體預(yù)后的重要預(yù)測因素[4]。因此,對SBS患兒而言如何盡快擺脫對PN的依賴、促進腸道適應(yīng)具有非常重要的臨床意義。本文就SBS患兒術(shù)后促進腸道適應(yīng)的定義、影響因素及管理策略等進行綜述,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 腸道適應(yīng)的定義

腸道適應(yīng)是廣泛小腸切除術(shù)后機體自發(fā)產(chǎn)生的代償現(xiàn)象,通過增加腸道吸收面積和吸收功能以滿足機體代謝和生長的需要[5]。SBS 患兒減少甚至擺脫對PN 的依賴是腸道適應(yīng)的間接標志,臨床上可用PN輸注頻次、成分和量的變化間接評估腸道適應(yīng)情況[6]。腸道代償、適應(yīng)過程可以持續(xù)整個兒童時期,最明顯的進展是在術(shù)后24個月內(nèi)[7]。結(jié)構(gòu)上的改變主要表現(xiàn)在腸道直徑和腸細胞數(shù)量的增加,以及腸道絨毛高度和隱窩深度的增加;功能上則表現(xiàn)為腸蠕動延緩,使吸收時間增加。

2 促進腸道適應(yīng)的影響因素

2.1 殘余小腸長度 有文獻[8]報道,先天性短腸是由于位于11號染色體上的基因異常表達,可通過對患兒及家族的基因檢測進行早期識別。殘余小腸長度始終是促進腸道適應(yīng)的最重要的預(yù)測因素之一,多項研究[9-10]表明,殘余小腸長度和腸外營養(yǎng)治療時間呈負相關(guān)。2012年北美兒科腸衰竭聯(lián)盟對272名兒童進行回顧性研究,多因素分析顯示殘余小腸長度>40 cm是實現(xiàn)腸道適應(yīng)的積極預(yù)測因子[11]。Belza等[12]的研究結(jié)果顯示,手術(shù)后6個月時小腸殘余率>50%、回盲瓣完整和腸內(nèi)耐受>50%與實現(xiàn)腸道適應(yīng)呈正相關(guān)。

2.2 手術(shù)部位 兒科SBS按剩余小腸解剖結(jié)構(gòu)分型可分為3型:Ⅰ型為小腸造口型,難以擺脫對腸外營養(yǎng)的依賴;Ⅱ型為小腸結(jié)腸吻合型(無回盲瓣),主要表現(xiàn)為漸進的營養(yǎng)不良;Ⅲ型為小腸小腸吻合型(保留回盲瓣),通常預(yù)后較好,待剩余腸道充分適應(yīng)后,大多不需要長期依賴PN。SBS患兒是否保留完整的回盲瓣和結(jié)腸,對能否最終實現(xiàn)腸道適應(yīng)影響很大?；啬c末端與盲腸交界處的回盲括約肌可防止回腸內(nèi)容物過快、過早地進入結(jié)腸,促進小腸內(nèi)容物充分消化和吸收。結(jié)腸在水和電解質(zhì)的吸收以及短鏈和中鏈脂肪酸的吸收中起著重要作用。留有回盲瓣、結(jié)腸的SBS患兒,即使殘余小腸長度較短,代償時間往往較短,并很少需要水和電解質(zhì)的補充[13]。一項對78例需要長期PN的SBS兒童的研究[9]顯示,切除50%的結(jié)腸和重建腸道連續(xù)性是實現(xiàn)腸道自主的積極預(yù)測因素。Infantino等[14]證實,剩余小腸長度<20 cm的SBS兒童中,結(jié)腸完整且連續(xù)的兒童更有可能盡早擺脫PN。

2.3 相關(guān)的并發(fā)癥 兒科SBS常見的病因包括新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolities,NEC)、腸旋轉(zhuǎn)不良引起的腸扭轉(zhuǎn),還有多發(fā)性腸閉鎖,腹裂、炎癥性腸病、外傷等。新生兒NEC在早產(chǎn)兒和低出生體重兒中的發(fā)病率和死亡率均高,NEC導(dǎo)致的腸功能衰竭常需要較長時間的PN支持,PN相關(guān)性的并發(fā)癥發(fā)生率較高,如腹瀉、膽汁淤積、代謝性骨病以及腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病等,這些并發(fā)癥可能會阻礙適應(yīng)過程、延長PN持續(xù)時間、嚴重影響了腸道康復(fù)。而低齡、低體重的重癥患兒機體免疫力低下,更容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染(central line-associated blood stream infections,CLABSIs)等并發(fā)癥[15],導(dǎo)致PN的比例和治療時間相應(yīng)增加,腸道適應(yīng)恢復(fù)也較差[7]。SBS患兒由于小腸大部分切除后腸蠕動減慢,易出現(xiàn)腸粘連、腸狹窄等腸道異常,營養(yǎng)不良或疾病相關(guān)的免疫缺陷出現(xiàn)腸道內(nèi)細菌過度生長[16],再加上腸內(nèi)容物瘀滯,當(dāng)存在腸道感染的情況下食物與腸黏膜即使充分接觸也不能很好地吸收,嚴重影響殘余腸道的代償。

2.4 腸管內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)刺激 腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)對腸上皮細胞、營養(yǎng)激素的產(chǎn)生具有刺激作用。哪種營養(yǎng)要素對促進腸道適應(yīng)最有效目前尚無定論,明確的是營養(yǎng)成分越復(fù)雜的營養(yǎng)素如全蛋白質(zhì)對腸道適應(yīng)的促進作用越顯著[6]。腸道適應(yīng)的關(guān)鍵是挑戰(zhàn)殘余腸管消化和吸收功能[17],在復(fù)雜化的營養(yǎng)素需求和個體化的胃腸道耐受性之間努力達成平衡。谷氨酰胺與生長激素聯(lián)合使用時可降低SBS術(shù)后對PN的依賴。膳食纖維可改善EN的耐受性,具有抗腹瀉作用。另外如表皮生長因子、胰高血糖素樣肽-2、長鏈多不飽和脂肪酸,可能具有促進腸道適應(yīng)的作用[18],在嬰幼兒中應(yīng)用還有待進一步研究。

3 短腸綜合征患兒術(shù)后促進腸適應(yīng)的管理策略

3.1 腸道康復(fù)多學(xué)科聯(lián)合診療(multi-disciplinary treatment,MDT)團隊建設(shè) SBS患兒的腸道康復(fù)過程較為復(fù)雜,倡導(dǎo)由兒外科、兒內(nèi)科、護理、營養(yǎng)與藥物、康復(fù)與心理等MDT完成。多學(xué)科MDT腸道康復(fù)計劃的引入作為一種干預(yù)措施在國外已經(jīng)得到了廣泛支持,可有效降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,并改善SBS患兒的預(yù)后[19], 目前在全球范圍已有20多個專業(yè)MDT團隊提供服務(wù)[20]。一個完整的腸道康復(fù)MDT團隊由新生兒科、兒外科、消化內(nèi)科、臨床營養(yǎng)科、放射影像科、康復(fù)科、內(nèi)分泌科等醫(yī)師、護理專家、藥師、技師、醫(yī)務(wù)社工等組成。護理人員在整個腸道康復(fù)MDT團隊中主要是負責(zé)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估,為制訂營養(yǎng)支持方案提供依據(jù),提供合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持護理,包括患兒營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測和評估、營養(yǎng)支持的各類管道護理、患兒及家屬的健康教育和心理護理、并發(fā)癥的預(yù)防及出院后隨訪,預(yù)防PN相關(guān)的并發(fā)癥,以改善臨床結(jié)局。通過各種護理措施實現(xiàn)治療和護理的連續(xù)性,避免營養(yǎng)中斷,縮短PN持續(xù)時間,促進腸道適應(yīng)。國內(nèi)實行腸道康復(fù) MDT模式的高級別醫(yī)療中心還較少,主要的制約因素有兩方面,一是復(fù)雜的營養(yǎng)支持及高水平的外科手術(shù)平臺支撐不足,二是腸衰竭的PN治療未入慢性病的醫(yī)保報銷目錄[20]。

3.2 營養(yǎng)狀況的評估和監(jiān)測 護士在患兒入院24 h內(nèi)及每周對患兒進行一次營養(yǎng)風(fēng)險篩查,采用營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具(screening tool for risk of nutritionin growth kids,STRONG kids)或兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP),這兩種工具具有較好的重復(fù)性,適合住院患者的重復(fù)篩查;依據(jù)動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果,結(jié)合膳食評估和營養(yǎng)狀況評估結(jié)果,臨床營養(yǎng)科醫(yī)生制定個性化營養(yǎng)支持方案[21]。建立定期營養(yǎng)評估程序,可運用腹部超聲檢查和內(nèi)鏡檢查了解殘余腸道生理和功能變化,在疾病進程中嚴密監(jiān)測生化指標,使用營養(yǎng)評估工具、Fenton生長曲線、嬰幼兒發(fā)育量表等工具對患兒進行動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.3 盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng) 在腸切除術(shù)后不存在禁忌證情況下,應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN),對于促進SBS患兒恢復(fù)腸道自主性、縮短PN持續(xù)時間、減少PN的并發(fā)癥和降低PN的費用等方面都具有十分重要的作用[6]。

3.3.1 喂養(yǎng)速度和方式 推薦微量喂養(yǎng),喂養(yǎng)量為 12～25 ml/kg·d-1,持續(xù)5～10 d,采用經(jīng)鼻胃管管飼、持續(xù)喂養(yǎng)的方式,并以1 ml/h·d-1的速度增加,以減少滲透性腹瀉。持續(xù)喂養(yǎng)的EN熱卡達到50%所需能量的情況下,若胃腸道耐受可考慮過渡至間歇喂養(yǎng),包括盡早開始少量經(jīng)口喂養(yǎng)或給予非營養(yǎng)性吸吮。完全經(jīng)鼻管飼超3個月時考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺空腸置管。

3.3.2 選擇喂養(yǎng)成分 新生兒首選母乳喂養(yǎng),當(dāng)母乳不可用或母乳不耐受時,選擇深度水解蛋白的配方奶[22],耐受后逐漸增加非水解配方奶粉,以促進更好的腸道適應(yīng)。牛奶蛋白過敏的患兒使用氨基酸配方奶粉,不建議SBS患兒采用無乳糖飲食。在4～6月齡時引入固體食物以刺激口腔運動活動,避免厭食行為發(fā)生[18]。增加特定營養(yǎng)要素進食量可能有益于腸道適應(yīng),如高蛋白飲食,早產(chǎn)兒配方奶中添加可溶性的脂類補充劑等,在結(jié)腸存在的情況下建議補充膳食纖維或短鏈脂肪酸等,治療過程中應(yīng)注意糞便或造口排出量[6]。推薦使用口服甲硝唑、益生菌或運用甲硝唑灌腸以調(diào)節(jié)腸道菌群。

3.3.3 避免營養(yǎng)中斷 喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒內(nèi)環(huán)境變化、腸道功能代償與吸收情況。還需觀察有無胃潴留、嘔吐、腹脹、腸型等,每天監(jiān)測體重、記錄大便性狀、量及次數(shù)等,及時識別喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受、液體限制、各種檢查及床旁操作等是腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的重要原因,為預(yù)防營養(yǎng)中斷,護士需按照標準EN流程嚴格執(zhí)行,加強培訓(xùn)減少人員差異性,減少干擾因素,提高營養(yǎng)達標率[23]。

3.4 腸外營養(yǎng)及其并發(fā)癥的預(yù)防 SBS患兒一方面因殘存的功能性腸管不能維持其營養(yǎng)需要,易導(dǎo)致水和電解質(zhì)代謝紊亂以及各種營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,很多患兒需要終身依賴腸外營養(yǎng)[24];另一方面無法擺脫PN也是患兒的主要死亡原因。PN相關(guān)的并發(fā)癥重點是防治,如優(yōu)化腸外營養(yǎng)液的組成部分是預(yù)防PN相關(guān)性肝病的重要措施。PN的配方可根據(jù)患兒生長發(fā)育水平、血糖值、殘余腸道功能、有無微量元素缺乏進行個性化配置。營養(yǎng)不良和肝功能損害患兒,可合并使用中長鏈脂肪乳和ω3魚油脂肪乳。回腸末端切除的患兒,補充維生素B12和脂溶性維生素[22]。全靜脈營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺,在代償期短時間內(nèi)可促進腸道吸收葡萄糖和鈉,防止腸黏膜萎縮。[13]。每2周監(jiān)測血生化肝腎功能、電解質(zhì)、微量元素等,營養(yǎng)指標監(jiān)測包括體重、頭圍、身長等,繪制生長曲線,按比例增長為目標,在沒有適當(dāng)線性增長的情況下避免體重過度增加。觀察患兒有無鋅缺乏表現(xiàn),如傷口皮膚愈合受損、腔口及肢端的紅斑水皰性皮疹、毛發(fā)脫落等,及時識別PN相關(guān)的并發(fā)癥并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。患兒月齡增長,白天活動度增加,可以選擇夜間輸注PN。隨著中心靜脈置管時間延長,CLABSIs的發(fā)生率也隨之提高。建議靜脈治療?？谱o士使用外科無菌不接觸技術(shù)建立安全的中心靜脈輸液通路,并按照臨床實踐循證指南,將最佳證據(jù)應(yīng)用于全程的輸液通路管理尤為重要[25]。推行集束化護理,開展質(zhì)量改進項目,優(yōu)化各項護理措施,預(yù)防并降低CLABSIs發(fā)生率。輸液工具優(yōu)先選擇隧道式單腔、小管徑的經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter,PICC);穿刺部位應(yīng)盡量避免股靜脈;嚴格遵守標準無菌不接觸技術(shù)沖封導(dǎo)管及更換輸液器具;推薦用氯己定作為皮膚消毒劑,如一項多中心前瞻性研究[26]發(fā)現(xiàn),護理人員在置管時規(guī)范操作流程、用氯己定作為皮膚消毒劑可有效降低CLABSIs的發(fā)生率,并實現(xiàn)腸道適應(yīng)。出現(xiàn)感染性癥狀時根據(jù)患兒血培養(yǎng)結(jié)果和疾病嚴重程度選擇抗生素,使用抗生素溶液封管直到血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰,3 d正規(guī)抗感染治療無效后才考慮拔管。

3.5 腸液回輸 是通過回輸近端腸液至遠端腸管,模擬完整的新生兒消化道,促進腸道適應(yīng)性改變,促進膽汁肝腸循環(huán),減少長期PN帶來的感染、膽汁淤積等相關(guān)風(fēng)險。護士每2～3 h從近端造瘺口收集腸液濾除固體物,使用輸血器按照5 ml/min速度,維持37～38℃緩慢注入遠端腸管,嚴密觀察患兒有無出現(xiàn)腹瀉、腹脹及腹痛等腸液回輸并發(fā)癥。手術(shù)時盡量保留回盲瓣和結(jié)腸,雙腔造瘺時要求手術(shù)醫(yī)生注意近端和遠端造口位置盡量相對,并留有一定的距離,方便術(shù)后造口護理及腸液回輸[27]。

3.6 構(gòu)建以家庭為中心的協(xié)同護理模式 對于無法脫離PN的患兒,首選家庭腸外營養(yǎng)(home parenteral nutrition,HPN),可以生活在熟悉的家庭環(huán)境中進行長期治療,但是針對患兒及其家庭需要個體化制定的HPN方案國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實施困難。如褚怡青等[28]的報道顯示,對10例HPN患兒進行隨訪,結(jié)果顯示患兒存在較多營養(yǎng)供給不足及營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,建議營養(yǎng)支持團隊指導(dǎo)更科學(xué)的營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)管理。護理人員應(yīng)在患兒出院前做好照護者出院準備度的評估、家庭EN的指導(dǎo),指導(dǎo)患兒家屬掌握營養(yǎng)制劑的配制方法、注意事項、輸注方法、輸注速度和濃度的控制、加溫方法等。有研究[29]結(jié)果顯示,SBS患兒照護者長期承擔(dān)多重壓力,社會生態(tài)系統(tǒng)支持不足,建議開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”,構(gòu)建以家庭為中心的協(xié)同護理模式,提倡共享決策理念,推廣跨專科健康教育模式,以各種信息平臺為媒介,豐富健康教育內(nèi)容和形式,住院過程中貫穿全流程的健康教育,護理過程中給予家庭成員足夠的關(guān)懷與支持,多方面提升照護者的支持水平。

4 小結(jié)

SBS患兒術(shù)后恢復(fù)腸道適應(yīng)的影響因素主要集中在殘余腸管長度、有無保留回盲瓣、相關(guān)的并發(fā)癥、腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)刺激等方面,各影響因素并非相互獨立,而是緊密聯(lián)系的整體,其中可能存在因果關(guān)系、共生關(guān)系等?；純褐g也存在個體化差異,手術(shù)方式和手術(shù)時機的選擇對SBS患兒的殘余腸道功能、臨床結(jié)局也十分重要,促進腸道適應(yīng)也是腸康復(fù)治療的關(guān)鍵所在。未來可運用上述管理策略指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員構(gòu)建和實施腸道康復(fù)計劃,以改善SBS患兒的預(yù)后和結(jié)局。